壶腹周围癌可切除性术前评估与手术方法的改进
作者：尚俊清 陆保成 张仁希 蒋谦
单位：(210009南京，江苏省肿瘤防治研究所/江苏省肿瘤医院普外科)
关键词：壶腹周围癌；胰头癌；胰十二指肠切除术；可切除性；切除率
江苏医药000708 【摘要】 目的 探讨胰十二指肠切除术术前可切除性的评估和手术方法的改进对切除率、并发症发生率、手术死亡率和生存率的影响。方法 阐述壶腹周围癌CT的鉴别诊断与术前手术可切除性的评估的方法，以及对壶腹周围癌，尤其是胰头癌行胰十二指肠切除术的手术方法的改进。结果 138例壶腹周围癌中，行胰十二指肠切除术98例，切除率71%，并发症发生率16.7%，手术死亡率6.5%。其中胰头癌112例，行胰十二指肠切除术72例，切除率64%；胰头癌术后1、3、5年生存率分别为70%、25%和12%。结论 术前准确评估手术可切除性，不断改进手术方法，有利于壶腹周围癌，尤其是胰头癌的切除率和生存率的提高，并可使并发症发生率和手术的死亡率降低。
, 百拇医药
The preoperative evaluation of resectability and the improvement of surgical techniques of pancreaticodudenectomy for periampullary carcinoma
SHANG Junqing，LU Baocheng，ZHANG Renxi，et al
Department of General Surgery，Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing 210009，China
【Abstract】 Objective To discuss the preoperative prediction of resectability and the improvement of surgical techniques of pancreaticodudenectomy for periampullary carcinoma and their effects on the resection rate，operative morbidity，operative mortality and survival rate.Methods The differential diagnosis and the method of preoperative evaluation of resectability by computed tomography，and the improvement of surgical techniques of pancreaticodudenectomy for periampullary carcinoma，especially carcinoma of the head of the pancreas were explicated.Results Of 138 cases of periampullary carcinoma，pancreaticodudenectomy was performed in 98 cases.The resection rate was 70%，operative morbidity was 16.7% and operative mortality was 6.5%.Of the 112 cases of carcinoma of the pancreatic head，pancreaticodudenectomy was conducted in 72 cases.The resection rate was 64% and the postoperative 1-，3-，5-year survival rate for carcinoma of the pancreatic head were 70%，25%，and 12% respectively.Conclusions Accurate preoperative prediction of resectability and continuous improvement of surgical techniques are of great importance in improving the resection rate and survival rate，and in reducing the operative morbidity and mortality of periampullary carcinoma，especially carcinoma of the head of the pancreas.
, 百拇医药
【Key words】 Periampullary carcinoma Carcinoma of the head of the pancreas Pancreaticodudenectomy Resectability Resection rate
术前准确评估壶腹周围癌，尤其是胰头癌的手术可切除性和改进手术方法可以提高手术的切除率，减少术后并发症的发生率和有利于术后生存率的提高。
资料与方法
一、一般资料
自1981年1月至1999年4月我院共收治阻塞性黄疸或胰头占位148例。非手术治疗10例，手术探查138例。住院治疗的148例中，男99例，女49例。年龄组与发病情况：20～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁、>70岁病例数分别为2、7、29、62、33、15例，发病的高峰为50～59岁年龄组。
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二、治疗方法
1.壶腹周围癌CT的鉴别诊断与术前手术可切除性的评估 除胰腺钩状突的肿瘤外，壶腹周围癌在CT上的共同表现是阻塞性黄疸的特征：肝内胆管扩张，胆囊增大和胆总管增粗，有时可表现为胰管扩张。胰头癌的特征除上述的共同特点外，还可以表现为胰头增大，胰腺头、体、尾部的比例关系失调，胰头处有低密度的占位，局限性胰腺包膜及胰周脂肪消失。胆总管下端癌除所述的共同特征外，主要表现为胰头无占位性病变，胰头不增大，而胆总管下端逐渐变细，直至消失。壶腹癌则表现为胰头不增大，无胰头占位性病变，胆总管扩张后突然消失，在十二指肠肠腔内充满对比的造影剂时，可见到十二指肠乳头部有不规则的充盈缺损。在CT的各个断面上，如果胰头肿块远离肠系膜上静脉和动脉，则可以切除；如果胰头肿块包绕肠系膜上静脉和动脉，则不能切除(除行血管移植术外)；如果胰头占位性病变侵犯或紧靠肠系膜上静脉和动脉，则可以争取切除。
2.胰十二指肠切除术手术方法的改进 ①根据CT，如果能够切除或可争取切除者，术前术中未发现远处转移，首先将胃体切断，以便胰头、体部完全暴露。②沿肝总动脉分离，直达到肝固有动脉和胰十二指肠上动脉的分叉处，分离肝固有动脉上下的淋巴结，将胰十二指肠上动脉缝扎，目的是控制阻断胰头部的大部分血供。③偏肠系膜上静脉左侧切断胰腺颈部，在直视下分离肠系膜上静脉和胰头部钩状突组织，以避免盲目分离所引起的大出血。④术者左手始终控制胰头及肠系膜上静脉和动脉，一旦有出血可迅速处理。⑤在胰空肠端端吻合处，在主胰管内置一根15 cm长的塑料管，7 cm在胰体内，8 cm在肠腔内，并使之超过胆肠吻合口。⑥在胆肠端侧吻合口处，在胆总管内置一T管引流，一端在胆总管内，另一端在空肠肠腔内。这样胆汁直接从T管引流至体外，以防止胆瘘的发生；同时术后可以区别是胰肠吻合口或胆肠吻合口出血，还是胃肠吻合口或肠肠吻合口出血，以便作出相应的处理。⑦术毕，在胰肠吻合口及胆肠吻合口前后各置一腹腔引流管，既可引流又可观察吻合口的情况。
, 百拇医药
结 果
一、治疗情况和切除率 手术探查138例，其中行胰十二指肠切除术98例，切除率71%(98/138)，作内引流29例，病理活检或胰十二肠上动脉置管化疗11例。其中胰头癌112例，行胰十二指肠切除术72例，切除率64%(72/112)。
二、术后病理、并发症、手术死亡率和生存率 138例手术病例中，胰头癌112例，壶腹癌21例，胆总管下端癌5例。术后1～4周内迟发性消化道出血10例，胰瘘2例，胆瘘2例，急性肾衰2例，肺炎合并心衰1例；急性心衰、急性肺水肿、窒息、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病低血糖昏迷及局部积液各1例。并发症发生率16.7%(23/138)。术后1个月内死亡9例，手术死亡率6.5%。分别为消化道出血3例；急性肾衰、心衰各2例；胰瘘、窒息各1例。对胰头癌手术切除后随访，1、3、5年的生存率分别为70%，25%，12%。
讨 论
, 百拇医药
壶腹周围癌中胰头癌占大多数。胰头癌早期发现困难，病情发展迅速，患者年龄偏大，手术难度高。胰头癌的手术切除率一般只有16%～30%，胰头癌不能切除的原因主要是无法预见肝脏或后腹膜转移和肿瘤侵犯肠系膜血管[1]。因此，术前根据CT等影像学的方法正确评估胰头癌行胰十二指肠切除术的可切除性，有助于手术切除率的提高，从而避免对大多数由于远处转移或局部浸润播散而无法切除的患者进行不必要的手术探查，因为由这样的手术探查所引起的手术死亡率可高达33%[2]。如应用CT、血管造影和腹腔镜准确地评估术前的可切除性，则胰头癌的切除率可以大大地提高[3]。同样，术前可切除性的正确评估，也有利于壶腹周围癌行胰十二指肠切除术的切除率的提高[4]。CT是目前应用较为广泛的影像学诊断方法，掌握壶腹周围癌，尤其是胰头癌的影像学特征，作出术前可切除性的准确估计，是较为实用可行的方法。
术前可切除性的准确评估，可提高手术的切除率，有效地避免了手术探查的盲目性和由此导致的切缘阳性。切缘阴性的患者的生存率较切缘阳性的患者要高[5]，而切缘阳性的生存率与那些不能切除而进行放化疗的患者的生存率相差无几[6]。因此，术前正确评估胰十二指肠切除术的可切除性有利于术后生存率的提高。术前评估不能切除的，且存在黄疸的壶腹周围癌的患者，可直接作内窥镜下置管引流术，以免除患者的手术痛苦。
, 百拇医药
胰十二指肠切除术，其手术难度大，手术死亡率和并发症发生率高，近年来由于围手术期治疗和护理的改善，各种手术技术和方法的改进，情况已经有了较大的改善[2]。本文提出的手术方法的改进，是在多年实践的基础上，不断总结摸索出来的。通过术前CT、B超等影像学的诊断，对胰十二指肠切除术术前进行可切除性的准确评估，以及手术方法的不断改进，如主胰管内留置细塑料管，并使之超越胆肠吻合口；胆总管内置T管引流等，不仅减少了胰瘘的发生，也防止了胆瘘的出现。作者将胰头癌的手术切除率从1995年的44.9%提高到目前的64%，并发症的发生率和手术死亡率分别从28%和9%下降到16.7%和6.5%[7]。术中出血量明显减少，一般在200～400 ml，手术时间明显缩短，约3小时左右。我们体会术前准确作出可切除性的评估和不断改进手术技术与方法，对于提高壶腹周围癌，尤其是胰头癌行胰十二指肠切除术的切除率和术后生存率有着重要的意义。
参考文献
, 百拇医药 1，Fuhrman GM，Charnsangavej C，Abbruzzese JL，et al.Thin-section contrast-enhanced computed tomography accurately predicts the resectability of malignant pancreatic neoplasms.Am J Surg，1994，167：104-113.
2，McGrath PC，Sloan DA，Kenady DE.Surgical management of pancreatic carcinoma.Semin Oncol，1996，23：200-212.
3，Foo ML，Gunderson LL，Nagorney DM，et al.Pancreatectomy and postoperative chemoradiotherapy：Mayo Clinic experience.Cancer Bull，1994，46：511-517.
, 百拇医药
4，Sorensen MB，Lundemose JB，Rokkjaer M，et al.Whipple’s operation for carcinoma of the pancreatic head and the ampullary region：short-and long-term results.Scand J Gastroenterol 1998；33：759-764.
5，Rooij PD，Rogatko A，Brennan MF.Evaluation of palliative surgical procedures in unresectable pancreatic cancer.Br J Surg，1991，78：1053-1058.
6，Willet CG，Lewandrowski K，Warshaw AL，et al.Resection margins in carcinoma of the head of the pancreas：implication for radiation therapy.Ann Surg，1993，217：144-148.
7，陆保成，张仁希，俞乔.壶腹周围癌行胰十二指肠加区域淋巴结整块切除术的改进.中国肿瘤临床，1995，22：52.
(收稿：2000-01-07 修回：2000-03-20), 百拇医药
单位：(210009南京，江苏省肿瘤防治研究所/江苏省肿瘤医院普外科)
关键词：壶腹周围癌；胰头癌；胰十二指肠切除术；可切除性；切除率
江苏医药000708 【摘要】 目的 探讨胰十二指肠切除术术前可切除性的评估和手术方法的改进对切除率、并发症发生率、手术死亡率和生存率的影响。方法 阐述壶腹周围癌CT的鉴别诊断与术前手术可切除性的评估的方法，以及对壶腹周围癌，尤其是胰头癌行胰十二指肠切除术的手术方法的改进。结果 138例壶腹周围癌中，行胰十二指肠切除术98例，切除率71%，并发症发生率16.7%，手术死亡率6.5%。其中胰头癌112例，行胰十二指肠切除术72例，切除率64%；胰头癌术后1、3、5年生存率分别为70%、25%和12%。结论 术前准确评估手术可切除性，不断改进手术方法，有利于壶腹周围癌，尤其是胰头癌的切除率和生存率的提高，并可使并发症发生率和手术的死亡率降低。
, 百拇医药
The preoperative evaluation of resectability and the improvement of surgical techniques of pancreaticodudenectomy for periampullary carcinoma
SHANG Junqing，LU Baocheng，ZHANG Renxi，et al
Department of General Surgery，Jiangsu Cancer Hospital，Nanjing 210009，China
【Abstract】 Objective To discuss the preoperative prediction of resectability and the improvement of surgical techniques of pancreaticodudenectomy for periampullary carcinoma and their effects on the resection rate，operative morbidity，operative mortality and survival rate.Methods The differential diagnosis and the method of preoperative evaluation of resectability by computed tomography，and the improvement of surgical techniques of pancreaticodudenectomy for periampullary carcinoma，especially carcinoma of the head of the pancreas were explicated.Results Of 138 cases of periampullary carcinoma，pancreaticodudenectomy was performed in 98 cases.The resection rate was 70%，operative morbidity was 16.7% and operative mortality was 6.5%.Of the 112 cases of carcinoma of the pancreatic head，pancreaticodudenectomy was conducted in 72 cases.The resection rate was 64% and the postoperative 1-，3-，5-year survival rate for carcinoma of the pancreatic head were 70%，25%，and 12% respectively.Conclusions Accurate preoperative prediction of resectability and continuous improvement of surgical techniques are of great importance in improving the resection rate and survival rate，and in reducing the operative morbidity and mortality of periampullary carcinoma，especially carcinoma of the head of the pancreas.
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【Key words】 Periampullary carcinoma Carcinoma of the head of the pancreas Pancreaticodudenectomy Resectability Resection rate
术前准确评估壶腹周围癌，尤其是胰头癌的手术可切除性和改进手术方法可以提高手术的切除率，减少术后并发症的发生率和有利于术后生存率的提高。
资料与方法
一、一般资料
自1981年1月至1999年4月我院共收治阻塞性黄疸或胰头占位148例。非手术治疗10例，手术探查138例。住院治疗的148例中，男99例，女49例。年龄组与发病情况：20～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁、>70岁病例数分别为2、7、29、62、33、15例，发病的高峰为50～59岁年龄组。
, http://www.100md.com
二、治疗方法
1.壶腹周围癌CT的鉴别诊断与术前手术可切除性的评估 除胰腺钩状突的肿瘤外，壶腹周围癌在CT上的共同表现是阻塞性黄疸的特征：肝内胆管扩张，胆囊增大和胆总管增粗，有时可表现为胰管扩张。胰头癌的特征除上述的共同特点外，还可以表现为胰头增大，胰腺头、体、尾部的比例关系失调，胰头处有低密度的占位，局限性胰腺包膜及胰周脂肪消失。胆总管下端癌除所述的共同特征外，主要表现为胰头无占位性病变，胰头不增大，而胆总管下端逐渐变细，直至消失。壶腹癌则表现为胰头不增大，无胰头占位性病变，胆总管扩张后突然消失，在十二指肠肠腔内充满对比的造影剂时，可见到十二指肠乳头部有不规则的充盈缺损。在CT的各个断面上，如果胰头肿块远离肠系膜上静脉和动脉，则可以切除；如果胰头肿块包绕肠系膜上静脉和动脉，则不能切除(除行血管移植术外)；如果胰头占位性病变侵犯或紧靠肠系膜上静脉和动脉，则可以争取切除。
2.胰十二指肠切除术手术方法的改进 ①根据CT，如果能够切除或可争取切除者，术前术中未发现远处转移，首先将胃体切断，以便胰头、体部完全暴露。②沿肝总动脉分离，直达到肝固有动脉和胰十二指肠上动脉的分叉处，分离肝固有动脉上下的淋巴结，将胰十二指肠上动脉缝扎，目的是控制阻断胰头部的大部分血供。③偏肠系膜上静脉左侧切断胰腺颈部，在直视下分离肠系膜上静脉和胰头部钩状突组织，以避免盲目分离所引起的大出血。④术者左手始终控制胰头及肠系膜上静脉和动脉，一旦有出血可迅速处理。⑤在胰空肠端端吻合处，在主胰管内置一根15 cm长的塑料管，7 cm在胰体内，8 cm在肠腔内，并使之超过胆肠吻合口。⑥在胆肠端侧吻合口处，在胆总管内置一T管引流，一端在胆总管内，另一端在空肠肠腔内。这样胆汁直接从T管引流至体外，以防止胆瘘的发生；同时术后可以区别是胰肠吻合口或胆肠吻合口出血，还是胃肠吻合口或肠肠吻合口出血，以便作出相应的处理。⑦术毕，在胰肠吻合口及胆肠吻合口前后各置一腹腔引流管，既可引流又可观察吻合口的情况。
, 百拇医药
结 果
一、治疗情况和切除率 手术探查138例，其中行胰十二指肠切除术98例，切除率71%(98/138)，作内引流29例，病理活检或胰十二肠上动脉置管化疗11例。其中胰头癌112例，行胰十二指肠切除术72例，切除率64%(72/112)。
二、术后病理、并发症、手术死亡率和生存率 138例手术病例中，胰头癌112例，壶腹癌21例，胆总管下端癌5例。术后1～4周内迟发性消化道出血10例，胰瘘2例，胆瘘2例，急性肾衰2例，肺炎合并心衰1例；急性心衰、急性肺水肿、窒息、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病低血糖昏迷及局部积液各1例。并发症发生率16.7%(23/138)。术后1个月内死亡9例，手术死亡率6.5%。分别为消化道出血3例；急性肾衰、心衰各2例；胰瘘、窒息各1例。对胰头癌手术切除后随访，1、3、5年的生存率分别为70%，25%，12%。
讨 论
, 百拇医药
壶腹周围癌中胰头癌占大多数。胰头癌早期发现困难，病情发展迅速，患者年龄偏大，手术难度高。胰头癌的手术切除率一般只有16%～30%，胰头癌不能切除的原因主要是无法预见肝脏或后腹膜转移和肿瘤侵犯肠系膜血管[1]。因此，术前根据CT等影像学的方法正确评估胰头癌行胰十二指肠切除术的可切除性，有助于手术切除率的提高，从而避免对大多数由于远处转移或局部浸润播散而无法切除的患者进行不必要的手术探查，因为由这样的手术探查所引起的手术死亡率可高达33%[2]。如应用CT、血管造影和腹腔镜准确地评估术前的可切除性，则胰头癌的切除率可以大大地提高[3]。同样，术前可切除性的正确评估，也有利于壶腹周围癌行胰十二指肠切除术的切除率的提高[4]。CT是目前应用较为广泛的影像学诊断方法，掌握壶腹周围癌，尤其是胰头癌的影像学特征，作出术前可切除性的准确估计，是较为实用可行的方法。
术前可切除性的准确评估，可提高手术的切除率，有效地避免了手术探查的盲目性和由此导致的切缘阳性。切缘阴性的患者的生存率较切缘阳性的患者要高[5]，而切缘阳性的生存率与那些不能切除而进行放化疗的患者的生存率相差无几[6]。因此，术前正确评估胰十二指肠切除术的可切除性有利于术后生存率的提高。术前评估不能切除的，且存在黄疸的壶腹周围癌的患者，可直接作内窥镜下置管引流术，以免除患者的手术痛苦。
, 百拇医药
胰十二指肠切除术，其手术难度大，手术死亡率和并发症发生率高，近年来由于围手术期治疗和护理的改善，各种手术技术和方法的改进，情况已经有了较大的改善[2]。本文提出的手术方法的改进，是在多年实践的基础上，不断总结摸索出来的。通过术前CT、B超等影像学的诊断，对胰十二指肠切除术术前进行可切除性的准确评估，以及手术方法的不断改进，如主胰管内留置细塑料管，并使之超越胆肠吻合口；胆总管内置T管引流等，不仅减少了胰瘘的发生，也防止了胆瘘的出现。作者将胰头癌的手术切除率从1995年的44.9%提高到目前的64%，并发症的发生率和手术死亡率分别从28%和9%下降到16.7%和6.5%[7]。术中出血量明显减少，一般在200～400 ml，手术时间明显缩短，约3小时左右。我们体会术前准确作出可切除性的评估和不断改进手术技术与方法，对于提高壶腹周围癌，尤其是胰头癌行胰十二指肠切除术的切除率和术后生存率有着重要的意义。
参考文献
, 百拇医药 1，Fuhrman GM，Charnsangavej C，Abbruzzese JL，et al.Thin-section contrast-enhanced computed tomography accurately predicts the resectability of malignant pancreatic neoplasms.Am J Surg，1994，167：104-113.
2，McGrath PC，Sloan DA，Kenady DE.Surgical management of pancreatic carcinoma.Semin Oncol，1996，23：200-212.
3，Foo ML，Gunderson LL，Nagorney DM，et al.Pancreatectomy and postoperative chemoradiotherapy：Mayo Clinic experience.Cancer Bull，1994，46：511-517.
, 百拇医药
4，Sorensen MB，Lundemose JB，Rokkjaer M，et al.Whipple’s operation for carcinoma of the pancreatic head and the ampullary region：short-and long-term results.Scand J Gastroenterol 1998；33：759-764.
5，Rooij PD，Rogatko A，Brennan MF.Evaluation of palliative surgical procedures in unresectable pancreatic cancer.Br J Surg，1991，78：1053-1058.
6，Willet CG，Lewandrowski K，Warshaw AL，et al.Resection margins in carcinoma of the head of the pancreas：implication for radiation therapy.Ann Surg，1993，217：144-148.
7，陆保成，张仁希，俞乔.壶腹周围癌行胰十二指肠加区域淋巴结整块切除术的改进.中国肿瘤临床，1995，22：52.
(收稿：2000-01-07 修回：2000-03-20), 百拇医药