老年人窦房结内游走心律的诊断探讨
作者：王昊 陈德才 蔡毓英 张小慧
单位：王昊 陈德才(210029南京医科大学第一附属医院老年医学科)；蔡毓英 张小慧(南京医科大学生理教研室)
关键词：窦房结内游走心律；窦房结功能；心电图；超微心电图；老年人
江苏医药000716 【摘要】 目的 了解心电图诊断老年人窦房结内游走心律的可靠性及对窦房结功能判断的影响。方法 运用超微心电图(SMECG)检测52例心电图诊断为窦房结内游走心律的老年人，并在其监测下进行阿托品试验。结果 仅19例SMECG诊断为窦房结内游走心律，余为窦房结与心房间游走心律22例，心房内游走心律11例。阿托品试验阳性率分别为21.1%、63.6%和100%。结论 心电图诊断老年人窦房结内游走心律并不十分可靠，并对窦房结功能的评价造成影响，因此建议根据SMECG上P前波的有无判断心律。
本文运用超微心电图(SMECG，原名为体表窦房结电图)对心电图诊断老年人窦房结内游走心律(简称窦内游走)的可靠性进行了评价，并结合阿托品试验就其与窦房结功能的关系做了初步观察，现报告如下。
, 百拇医药
一、临床资料
1.病例选择
52例，男34例，女18例。年龄60～78岁。心电图诊断为窦内游走且与呼吸无关。其中冠心病43例，发作性胸闷原因不明8例，晕厥1例。排除电解质紊乱、药物影响及内分泌疾病影响。
2.方法
静卧15分钟以上。同步记录SMECG及心电图的Ⅱ、aVR导联以确定心律性质。在SMECG监测下，以分法注射进行阿托品试验[1]。
诊断标准：(1)心电图：同一导联P波形态有改变，但仍为PⅡ直立、PaVR倒置，P-R间期≥0.12秒诊断为窦内游走。(2)SMECG：A-V间期≥0.12秒，A波前均有P前波且A波形态有改变者为窦内游走；A波前均无P前波且A波形态有改变者为房内游走心律(简称房内游走)；部分A波前有P前波，部分A波前无P前波且A波形态有改变者为窦房结与心房间游走心律(简称窦房游走)。(3)静注阿托品1～2 mg，如窦性心律，最高心率≥90次/分，为阿托品试验阴性，诊断为窦房结功能正常；如出现异位自主心律或用量达2 mg最高心率未达90次/分或原有的传导阻滞仍存在则为阳性，诊断为窦房结功能减退。
, 百拇医药
统计学处理 均数以平均数±标准差表示，以t检验或χ2检验进行显著性比较。
二、结果
心电图均诊断为窦内游走，心率53～71次/分，平均59.7±4.4次/分，根据心率分为两组：心率<60次/分者27例为Ⅰ组；余25例心率≥60次/分者为Ⅱ组，两组心率有显著差异(t＝11.980，P<0.001)。SMECG检测结果与ECG相同19例，符合率36.5%；另38例SMECG则诊断为窦房游走(见附图)25例，占42.3%；房内游走11例，占21.2%，Ⅰ、Ⅱ组间心律分布无显著差异(χ2＝2.808，P>0.1)，详见表1。阿托品试验阳性29例，阳性率为55.8%，具体为窦内游走4例，窦房游走14例，房内游走11例，阳性率分别为21.1%、63.6%、100%，详见表2。
表1 SMECG检测的心律结果
, http://www.100md.com
例数
心率
(次/分)
Ⅰ组
Ⅱ组
例数
心率
(次/分)
例数
心率
(次/分)
窦内游走
19
, 百拇医药
59.7±4.3
7
54.7±1.4
12
62.7±1.9
窦房游走
22
58.8±4.1
13
56.2±1.5
9
63.0±2.7
房内游走
, 百拇医药
11
60.0±5.5
7
56.4±1.7
4
65.0±4.7
合计
52
59.4±4.4
27
55.8±1.6
25
63.3±2.7
, http://www.100md.com
Ⅰ、Ⅱ组内各心律组间心率无显著差异，t检验，P>0.05。表2 心律性质与阿托品试验结果的关系
阳性
阳性率
Ⅰ组
Ⅱ组
阳性
阳性率
阳性
阳性率
窦内游走
4
21.1%
, http://www.100md.com
3
42.9%
1
8.3%
窦房游走
14
63.6%
10
76.9%
4
44.4%
房内游走
11
, http://www.100md.com
100%
7
100%
4
100%
合计
29
55.8%
20
74.1%
9
36.0%
Ⅰ、Ⅱ组内各心律组间阳性率有显著差异(χ2检验，P<0.05)，各心律组内Ⅰ、Ⅱ组间阳性率无显著差异(χ2检验，P>0.05)
, http://www.100md.com
第3心动周期箭头所指为A波前的P前波，代表窦房结电位，此为窦性搏动；余A波前均无P前波，为房性搏动，SMECG诊断为窦房游走。同步记录的心电图Ⅱ及aVR导联显示为窦内游走。
三、讨论
目前已有学者对心电图诊断窦性心律的可靠性提出了质疑[2]。源于右心房上部的房性搏动所形成的向量环在心电图导联轴上的投影与窦性搏动相近，仍符合窦性心律的心电图诊断标准，故心电图可能将部分窦房游走或房内游走误诊为窦内游走。所以心电图诊断窦内游走并不十分可靠。本文观察52例有器质性心脏病或有症状的老年人中误诊率达63.5%，Ⅰ组高于Ⅱ组，但无显著差异，这可能与例数较少有关。SMECG的P前波代表窦房结电位[3]，根据P前波的有无，可直接判断是否为窦性搏动，因此其对心律判断的准确性高于心电图。
窦房结功能低下或迷走张力不稳定时，窦房结起搏不稳定。当其不能及时起搏，失去了对心房起搏点的抑制和抢先占领即出现房性逸搏，或心率偏慢时的减压反射不能使窦性频率及时增快而出现稍快的房性搏动，从而形成窦房游走或房性心律，当心房内有两个以上起搏点时，则形成房内游走。本资料提示在有器质性心脏病或有症状的老年人中窦房游走多与窦房结功能减退有关，阿托品试验阳性率为63.6%。心率偏慢时阳性率也有所增加，Ⅰ、Ⅱ组阳性率分别为76.9%与44.4%，但无统计学意义，可能与病例数较少有关。而房内游走则均为窦房结功能减退的表现，阿托品试验阳性率达100%。窦内游走者阿托品试验阳性率明显低于同组的窦房游走及房内游走者，特别是心率≥60次/分时。
, 百拇医药
可见，对心律判断的准确与否，影响到对其窦房结功能的评价。而心电图对窦性心律的诊断并不十分准确，因此建议根据SMECG上P前波的有无判断心律。对于有器质性心脏病或有症状的老年人如心率低于60次/分或SMECG为窦房游走均应进一步检查以排除窦房结病变。频率低于70次/分的房内游走是否均与窦房结功能减退有关，因例数较少，有待进一步观察。
参考文献
1，蔡毓英，王昊，陈德才.降低阿托品试验假阴性率的方法探讨.南京医科大学学报，1999，19：69.
2，张丰富，段宝祥.右心房上部心律的确诊.心电学杂志，1997，16：216.
3，马根山，黄元铸，马文珠，等.体表窦房结电图的再论证.南京医学院学报，1992，12：145.
(收稿：1999-06-02 修回：1999-10-15), 百拇医药
单位：王昊 陈德才(210029南京医科大学第一附属医院老年医学科)；蔡毓英 张小慧(南京医科大学生理教研室)
关键词：窦房结内游走心律；窦房结功能；心电图；超微心电图；老年人
江苏医药000716 【摘要】 目的 了解心电图诊断老年人窦房结内游走心律的可靠性及对窦房结功能判断的影响。方法 运用超微心电图(SMECG)检测52例心电图诊断为窦房结内游走心律的老年人，并在其监测下进行阿托品试验。结果 仅19例SMECG诊断为窦房结内游走心律，余为窦房结与心房间游走心律22例，心房内游走心律11例。阿托品试验阳性率分别为21.1%、63.6%和100%。结论 心电图诊断老年人窦房结内游走心律并不十分可靠，并对窦房结功能的评价造成影响，因此建议根据SMECG上P前波的有无判断心律。
本文运用超微心电图(SMECG，原名为体表窦房结电图)对心电图诊断老年人窦房结内游走心律(简称窦内游走)的可靠性进行了评价，并结合阿托品试验就其与窦房结功能的关系做了初步观察，现报告如下。
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一、临床资料
1.病例选择
52例，男34例，女18例。年龄60～78岁。心电图诊断为窦内游走且与呼吸无关。其中冠心病43例，发作性胸闷原因不明8例，晕厥1例。排除电解质紊乱、药物影响及内分泌疾病影响。
2.方法
静卧15分钟以上。同步记录SMECG及心电图的Ⅱ、aVR导联以确定心律性质。在SMECG监测下，以分法注射进行阿托品试验[1]。
诊断标准：(1)心电图：同一导联P波形态有改变，但仍为PⅡ直立、PaVR倒置，P-R间期≥0.12秒诊断为窦内游走。(2)SMECG：A-V间期≥0.12秒，A波前均有P前波且A波形态有改变者为窦内游走；A波前均无P前波且A波形态有改变者为房内游走心律(简称房内游走)；部分A波前有P前波，部分A波前无P前波且A波形态有改变者为窦房结与心房间游走心律(简称窦房游走)。(3)静注阿托品1～2 mg，如窦性心律，最高心率≥90次/分，为阿托品试验阴性，诊断为窦房结功能正常；如出现异位自主心律或用量达2 mg最高心率未达90次/分或原有的传导阻滞仍存在则为阳性，诊断为窦房结功能减退。
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统计学处理 均数以平均数±标准差表示，以t检验或χ2检验进行显著性比较。
二、结果
心电图均诊断为窦内游走，心率53～71次/分，平均59.7±4.4次/分，根据心率分为两组：心率<60次/分者27例为Ⅰ组；余25例心率≥60次/分者为Ⅱ组，两组心率有显著差异(t＝11.980，P<0.001)。SMECG检测结果与ECG相同19例，符合率36.5%；另38例SMECG则诊断为窦房游走(见附图)25例，占42.3%；房内游走11例，占21.2%，Ⅰ、Ⅱ组间心律分布无显著差异(χ2＝2.808，P>0.1)，详见表1。阿托品试验阳性29例，阳性率为55.8%，具体为窦内游走4例，窦房游走14例，房内游走11例，阳性率分别为21.1%、63.6%、100%，详见表2。
表1 SMECG检测的心律结果
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例数
心率
(次/分)
Ⅰ组
Ⅱ组
例数
心率
(次/分)
例数
心率
(次/分)
窦内游走
19
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59.7±4.3
7
54.7±1.4
12
62.7±1.9
窦房游走
22
58.8±4.1
13
56.2±1.5
9
63.0±2.7
房内游走
, 百拇医药
11
60.0±5.5
7
56.4±1.7
4
65.0±4.7
合计
52
59.4±4.4
27
55.8±1.6
25
63.3±2.7
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Ⅰ、Ⅱ组内各心律组间心率无显著差异，t检验，P>0.05。表2 心律性质与阿托品试验结果的关系
阳性
阳性率
Ⅰ组
Ⅱ组
阳性
阳性率
阳性
阳性率
窦内游走
4
21.1%
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3
42.9%
1
8.3%
窦房游走
14
63.6%
10
76.9%
4
44.4%
房内游走
11
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100%
7
100%
4
100%
合计
29
55.8%
20
74.1%
9
36.0%
Ⅰ、Ⅱ组内各心律组间阳性率有显著差异(χ2检验，P<0.05)，各心律组内Ⅰ、Ⅱ组间阳性率无显著差异(χ2检验，P>0.05)
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第3心动周期箭头所指为A波前的P前波，代表窦房结电位，此为窦性搏动；余A波前均无P前波，为房性搏动，SMECG诊断为窦房游走。同步记录的心电图Ⅱ及aVR导联显示为窦内游走。
三、讨论
目前已有学者对心电图诊断窦性心律的可靠性提出了质疑[2]。源于右心房上部的房性搏动所形成的向量环在心电图导联轴上的投影与窦性搏动相近，仍符合窦性心律的心电图诊断标准，故心电图可能将部分窦房游走或房内游走误诊为窦内游走。所以心电图诊断窦内游走并不十分可靠。本文观察52例有器质性心脏病或有症状的老年人中误诊率达63.5%，Ⅰ组高于Ⅱ组，但无显著差异，这可能与例数较少有关。SMECG的P前波代表窦房结电位[3]，根据P前波的有无，可直接判断是否为窦性搏动，因此其对心律判断的准确性高于心电图。
窦房结功能低下或迷走张力不稳定时，窦房结起搏不稳定。当其不能及时起搏，失去了对心房起搏点的抑制和抢先占领即出现房性逸搏，或心率偏慢时的减压反射不能使窦性频率及时增快而出现稍快的房性搏动，从而形成窦房游走或房性心律，当心房内有两个以上起搏点时，则形成房内游走。本资料提示在有器质性心脏病或有症状的老年人中窦房游走多与窦房结功能减退有关，阿托品试验阳性率为63.6%。心率偏慢时阳性率也有所增加，Ⅰ、Ⅱ组阳性率分别为76.9%与44.4%，但无统计学意义，可能与病例数较少有关。而房内游走则均为窦房结功能减退的表现，阿托品试验阳性率达100%。窦内游走者阿托品试验阳性率明显低于同组的窦房游走及房内游走者，特别是心率≥60次/分时。
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可见，对心律判断的准确与否，影响到对其窦房结功能的评价。而心电图对窦性心律的诊断并不十分准确，因此建议根据SMECG上P前波的有无判断心律。对于有器质性心脏病或有症状的老年人如心率低于60次/分或SMECG为窦房游走均应进一步检查以排除窦房结病变。频率低于70次/分的房内游走是否均与窦房结功能减退有关，因例数较少，有待进一步观察。
参考文献
1，蔡毓英，王昊，陈德才.降低阿托品试验假阴性率的方法探讨.南京医科大学学报，1999，19：69.
2，张丰富，段宝祥.右心房上部心律的确诊.心电学杂志，1997，16：216.
3，马根山，黄元铸，马文珠，等.体表窦房结电图的再论证.南京医学院学报，1992，12：145.
(收稿：1999-06-02 修回：1999-10-15), 百拇医药