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编号:10207152
Dieulafoy病7例临床分析
http://www.100md.com 《江苏医药》 2000年第7期
     作者:陈卫东 石欣 嵇振岭 高乃荣 许曼华 陈怀仁

    单位:(南京铁道医学院附属医院普外科 210009)

    关键词:

    江苏医药000725 Dieulafoy病是上消化道大出血的罕见病因之一,出血部位隐匿,出血量大且反复发作,极易发生误诊、漏诊。近年来我院收治7例,均经内镜和手术治疗,痊愈出院,现报告如下。

    一、临床资料

    1.一般资料

    1990年1月~1999年1月,收治Dieulafoy病7例,男6例,女1例,年龄42~76岁,平均年龄58.8岁。因突然大量呕血就诊4例,上腹隐痛伴大量黑便2例,间歇性黑便伴贫血入院1例。3例入院前有饮酒史。其中6例入院时伴有明显出血性休克表现,血红蛋白42~60g/L。
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    2.诊断方法

    3例入院后急诊胃镜检查发现在贲门下5 cm、6 cm及胃底处有直径0.4 cm~0.7 cm、红色肉芽样组织隆起,其中2例见肉芽样组织中央有血管喷射性出血,1例取活检时出现喷射性出血。3例经输血输液治疗后行胃镜检查,其中1例在胃底发现病灶,2例未发现病灶。另1例行选择性腹腔动脉造影检查,示十二指肠降部活动性出血。

    3.方法及结果

    1例经胃镜在出血点周围4点注射无水酒精而止血。3例经胃镜止血无效后急诊剖腹探查。2例以上消化道大出血原因待查,急诊剖腹探查。十二指肠降部出血者经选择性插管注入立止血后出血有所缓解,但不能彻底止血而行剖腹探查术。

    术中所见:胃十二指肠壁柔软,未扪及溃疡、包块,肝、脾、胆道系统未见异常,遂切开胃前壁,见胃腔内积血300~400 ml及少量凝血块,清除后,探查胃窦、十二指肠球部,扩大胃切口,向胃近端探查,在贲门下、胃底等处发现喷射性出血,2例行局部缝合结扎止血,2例行楔形切除,1例位于胃小弯者行Billroth Ⅰ式胃大部切除术。1例术前明确十二指肠降部出血者,则在十二指肠降部切开,发现乳头下方粘膜充血,有一小动脉喷射性出血,予缝扎止血,并做十二指肠造瘘术。经上述治疗,术后均未再出血,痊愈出院。3例行切除术者病理报告:胃粘膜下血管畸形(恒径动脉破裂出血)。
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    4.随访

    术后随访5例,随访时间1~6年,至今未再出血。

    二、讨论

    1.发病机理

    本病约占0.2%~9.4%,本组约占同期因上消化道出血而行内镜检查的2.0%(7/351)。本病常发于中老年,以40~60岁多见,男性居多。正常消化道壁动脉随分支逐渐变细,最后形成毛细血管网,小动脉穿透肌层后管径不减或增粗称为Dieulafoy病。其病灶由先天性发育异常的粘膜下恒径动脉和局部浅表性粘膜糜烂/溃疡构成。病变主要位于胃左动脉供血区,动脉入胃点附近最常见,85%位于贲门下6.0 cm范围内[1]。本组病例中,多数病变位于贲门下6.0 cm内,与之基本相符。一旦粘膜下恒径动脉损伤、破裂,由于血管管径粗、压力大,出血量大而迅猛。

    2.临床表现
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    本病发病前常无消化道症状,常因突发致命性消化道大出血就诊。就诊时出现出血性休克54%,呕血占74%[2]。由于机体对出血的一系列反应,病程中可出现暂时止血,此时经胃管可抽不到血,甚至连胃镜也难以发现出血灶。输血输液后血压上升,或出血处受激惹可再次出血。本组3例患者病程中就出现反复数次出血,多者失血量达1500~3500 ml。

    3.诊断

    诊断主要依靠纤维内镜、血管造影和手术。纤维内镜是确诊本病的首选方法。镜下所见:病变部位粘膜高低不平或呈红色肉芽组织样隆起,中央凹陷,且伴粘膜糜烂或坏死。中央有小动脉裸露,呈搏动性出血或被覆血痂,有时可为白色血痂。如果纤维内镜检查结果不满意,可采用选择性腹腔动脉造影,本组1例应用选择性腹腔动脉造影,使术前得以确诊。放射性核素显像(如99mTc-红细胞显像)对急性活动性消化道出血具有较高的特异性,可检测出0.05~0.10 ml/min的出血[3],故可用于本病的诊断。
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    由于Dieulafoy病的病灶小,位置较特殊,纤维内镜有时难以发现病灶。我们的体会是:(1)出血后尽快急诊胃镜检查可提高诊断率;(2)胃镜检查时应仔细全面,除了贲门下6 cm范围内易发部位外,也有发生于胃窦、十二指肠、空肠等处的,本组1例发生十二指肠降部;(3)如果仍不能明确诊断,应不失时机地进行剖腹探查术,必要时术中内镜检查。

    4.治疗

    内镜下止血业已成为本病重要治疗手段,其方法有药物喷洒、微波和局部注射、高频电凝等。本组有1例经上述方法成功止血。在内镜治疗无效情况下,应果断急诊剖腹探查,既能明确诊断,又能给予有效而彻底的治疗。本组6例病人经手术而愈。术中须仔细探查,排除消化性溃疡、肝及胆道系统疾病引起的出血后,则应考虑为胃粘膜病变所致的出血。手术包括缝扎术、胃局部或楔形切除术、胃大部切除术等。本组经随诊,以上术式只要应用得当,都能取得较满意的止血效果。

    参考文献

    1,吴俊伟,陈维荣,吴祝东.Dieulafoy病.中国实用外科杂志,1996,16:366-367.

    2,杨希山,周殿元.Dieulafoy溃疡的诊断及治疗.中华外科杂志,1992,30:567-569.

    3,Jaspersen D,Gaster CB,Koerner T.Doppler controlled injectrion treatment of Dieulafoy′s disease.J Gastroenterol Hepatol,1993,83:267-269., http://www.100md.com