髋臼缺损时全髋置换非骨水泥髋臼的重建
作者：李晓华 周维江 吴海山
单位：李晓华(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；周维江(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；吴海山(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：髋臼缺损；全髋关节置换；非骨水泥髋臼
第二军医大学学报000727 [摘要] 目的：研究髋臼缺损时全髋置换术髋臼重建的手术方法。方法：因先天性髋关节发育不良、全髋关节置换术失败等原因导致髋臼缺损的118例(125个髋)行全髋置换术或翻修术，应用非骨水泥髋臼，并采用加深髋臼、上移髋臼、大型髋臼填充或结构植骨等方法。118例中的102例(男37例、女65例)得到随访12个月至10年，平均62个月，另16例失随访。结果：根据Merle D′ Aubigne 评分方法，优22例，良48例，中31例，差1例。结论：各种髋臼骨缺损应根据X线片及CT加以明确，观察其运动中心、上移程度，结果对髋臼重建方法的选择特别有意义。非骨水泥髋臼重建成功与否有赖于假体稳定，并尽量与宿主骨接触，避免或减少结构性植骨。
, 百拇医药
[中图分类号] R 681.6 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0686-03
Treatment of deficient acetabulum in total hip arthroplasty by a cementless acetabular component
LI Xiao-Hua ZHOU Wei-Jiang WU Hai-Shan
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Shanghai 200003, China)
[ABSTRACT] Objective: To study the surgical technique of reconstructure acetabulum for deficient acetabulum in total hip arthroplasty(THA). Methods: One hundred and twenty-five hips of 118 patients with insufficient bone stock of acetabulum,such as CDH, failure of THA, underwent primary THA or revision. Variable technique reconstruction of the acetabulum by cementless acetabular component including deepening the medial wall of acetabulum,using a small cup or jumbo cup filling the expanded acetabulum, placing the component high position and structural bone graft were used. One hundred and two of 118 cases were reviewed. The mean follow-up period was 62 months (12 months to 10 years). Results: Based on Merle D′ Aubigne evaluation method, all but one patients showed marked impovement.Conclusion: It is important for reconstruction of acetabular deffects to determine the extent of acetabular deficiencies by radiographic approch and CT. Measuring the hip center migration can help to determine the appropriate reconstruction method for each type of defect. However, good results with cementless acetabular component depend on the intial component stability, great contact with host bone and avoiding or decreasing structure bone graft.
, 百拇医药
[KEY WORDS] deficient acetabulum; total hip arthroplasty; cementless acetabulum
无论是初次全髋关节置换(THA)或翻修术时经常会碰到髋臼有骨缺损，它可能是先天性畸形、外伤性骨折、后天感染损伤及医源性造成的。髋臼骨缺损处理不当常导致髋臼假体机械松动而失败。据文献报道，若应用骨水泥及超高分子聚乙烯假体髋臼，其界面机械失败率高达17%～60% 。而通过随访可以发现，应用非骨水泥微孔假体髋臼重建的方法所取得的结果令人比较满意[1] 。我们在THA手术中采用后者方法，且酌情采用髋关节运动中心适当上移、加深髋臼、配以小型假体髋臼、大型假体髋臼及不同植骨措施，平均随访5年以上者共102例，仅1例失败。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1989年6月至1999年6月共118例(125个髋)THA或翻修术中髋臼骨缺损行非骨水泥假体髋臼重建。其中102例得到随访，女65例(72髋)，男37例，男16例失随访。平均年龄50岁(22～79岁)。继发于先天性髋关节发育不全的骨性关节炎55例(62髋)、陈旧性感染3例、扁平髋畸形22例、髋臼骨折3例、原关节成形因假体松动需翻修的35例。125个髋之非骨水泥假体髋臼由钛金属背壳和超高分子聚乙稀组成，前者背面钛丝、珠粒或羟基磷灰石涂层。用1～3枚钛金属松质骨螺钉固定，其外径40～60 mm不等。凡应用直径40～44 mm者内衬之内径为22 mm，以保证足够厚度超高分子聚乙稀材料，其余为28 mm或32 mm。
, 百拇医药
1.2 方法 (1)每一患者摄一标准骨盆正位片，必要时加摄斜位，以便观察髋臼前后柱情况。严重髋臼畸形者应CT扫描，甚至三维重建，进一步评价骨缺损。阅片时特别注意泪滴、髋臼下缘、髂坐线(Kohler线)、运用中心的变化[2，3] 。然后应用术前模板技术，找到正常运动中心应在部位并估计新髋臼覆盖的程度，确定重建的方法。髋臼骨缺损常分为3种情况，或称3度：Ⅰ度，通过各种方法使假体髋臼与宿主骨完全接触，无须植骨。这常需将原髋臼加深；应用小型髋臼假体，以加大对宿主骨的依附面；将髋关节运动中心上移，以充分利用较厚部位的髂骨或增生的骨赘。但上移不应超过2 cm，以免过多增加髋关节受力而造成假体松动。Ⅱ度，假体髋臼与宿主骨虽不能完全接触，但已获得稳定，尚需填充植骨。Ⅲ度，假体髋臼与宿主骨接触不仅不能完全接触，而且不稳定，需大块植骨以稳定假体。125个髋中，Ⅰ度45个髋(40例)，Ⅱ度28个髋(28例)，Ⅲ 度52个髋(50例)。 (2)采用髋关节后外侧入路，26个髋截断大粗隆以便显露。60岁以下患者，常采用非骨水泥假体柄，60岁或以上者用骨水泥假体柄，以第二代骨水泥技术居多。金属背壳的安装，应用压配原理。填充植骨来自异体干燥骨，大块结构性植骨块，以自体股骨头最佳(多用在初次THA)或经处理的异体股骨头(多用于THA翻修术)。植骨块用螺丝钉固定，术后处理同常规THA，大块植骨病例，下地延迟到3周后，完全负重在术后3个月以后。
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2 结 果
118例中102例(109髋)获得随访，即定期拍片门诊检查或电话书信反馈信息。其余16例失随访或资料不完整，其中3例无关死亡。102例得到随访12个月至10年，平均随访62个月，根据Merle D′ Aubigne评分标准[3] ，3项相加17～18分为优(22例)；13～16分为良(48例)；9～12分为中(31例)；8分以下为差(1例)。X线片注意假体位置变化，如果它与泪滴和髂坐线之间进行性位移，属假体髋臼松动。将髋臼分为 Ⅰ～Ⅲ区(图1)，金属背壳与骨界面2/3出现X线透亮区，且宽度超过2 mm，说明髋臼松动。此外，注意金属壳的微孔珠粒是否断裂，固定的螺丝钉有否位移，其周围出现X线透光带或断裂。这些阳性征象也是髋臼假体与宿主骨之间愈合情况和愈合时间的影像学特征。另外，有否出现骨块移位、骨折、吸收溶解等也是诊断指标。
, 百拇医药 图 1 髋臼分区
Fig 1 Division of acetabulum
本组评分差1例,为高位先天性髋关节发育不全性骨关节炎，植骨块不稳定，髋臼进行性移位，3个月后重新脱位。一般髋臼与骨界面早期可出现间隙，随着时间的延长，逐渐消失，即骨长入。
3 讨 论
髋臼骨缺损分类方法很多，其中以AAOS方法[4] 应用较广，它将骨缺损分为两大类：洞状缺损和节段缺损，可是又将骨盆不连续和髋关节融合也包括在其中。这种分类方法给骨缺损以精确的命名，但它与髋臼的重建方法和新髋臼的稳定性并没有直接的关联，这是一种缺陷。作者更接受髋臼X线分类方法，观察泪滴、髋臼下缘、髂坐线和髋关节运动中心。特别是运动中心上移的程度，若小于或等于2 cm，假体与宿主骨的接触可达60%以上，缺损处以碎骨填充植骨处理；而运动中心上移2 cm以上，假体与宿主骨接触明显减少，常常要作结构性大块植骨，才能使假体髋臼获得稳定。
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本组应用非骨水泥髋臼假体成功是因地制宜地采用加深髋臼技术，配以小型髋臼或上移运动中心，以加大与宿主骨的接触，得以稳定者，应用大型髋臼假体填充缺陷，虽然髋臼后上方仍有缺损，但能压配得很紧，并且将上移的运动中心下移，缺损处碎骨填充即可(图2)。本组患者应用非骨水泥假体是由于：(1) CDH造成骨关节炎，这部分患者比较年轻；(2) 髋关节假体失败后翻修术，而它的病理特点是髋臼松动后导致它周围球形骨硬化，缺乏正常松质骨组织。骨水泥只能起到填充剂嵌合作用，它不是粘合剂。当缺乏健康松质骨时也就失去了翻修THA中，对运动中心上移在2 cm左右骨水泥嵌合交锁作用，所以有不少报道应用骨水泥固定髋臼假体失败率高。
图 2 大型髋臼假体填充缺损
Fig 2 Filling of expanded deficient acetabulum
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Filling deficient site with broken bones
上述这些方法既避免了手术中结构性植骨，又能维持假体髋臼的稳定。对于结构性植骨我们则强调植骨块牢固内固定，植骨床贴合和丰富血循环，与假体接触面控制在40%以下，否则植骨块容易吸收。
作者简介：李晓华(1959-)，男(汉族)，硕士，主治医师。
[参 考 文 献]
[1] Padgett DE, Kull L, Rosenberg A, et al. Revision of the acetabular component without cement after total hiparthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 1993, 75A(5)：663-673.
, http://www.100md.com
[2] Bradford MS, Paprosky WG. Acetabular defect classification: a detailed rediographic approach[J]. Semi Arthropla, 1995,6(1)：76-85.
[3] 周维江，李晓华，吴海山.全髋关节置换治疗髋关节发育不全[J].中华骨科杂志,1998,18(6):352-355.
[4] D′Antonin JA, Capello WM, Borden LS. Classification and management of acetabular abnormalities in total hip arthoplasty[J]. Clin Orthop, 1989,(243)：126-137.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-06-18, 百拇医药
单位：李晓华(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；周维江(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；吴海山(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：髋臼缺损；全髋关节置换；非骨水泥髋臼
第二军医大学学报000727 [摘要] 目的：研究髋臼缺损时全髋置换术髋臼重建的手术方法。方法：因先天性髋关节发育不良、全髋关节置换术失败等原因导致髋臼缺损的118例(125个髋)行全髋置换术或翻修术，应用非骨水泥髋臼，并采用加深髋臼、上移髋臼、大型髋臼填充或结构植骨等方法。118例中的102例(男37例、女65例)得到随访12个月至10年，平均62个月，另16例失随访。结果：根据Merle D′ Aubigne 评分方法，优22例，良48例，中31例，差1例。结论：各种髋臼骨缺损应根据X线片及CT加以明确，观察其运动中心、上移程度，结果对髋臼重建方法的选择特别有意义。非骨水泥髋臼重建成功与否有赖于假体稳定，并尽量与宿主骨接触，避免或减少结构性植骨。
, 百拇医药
[中图分类号] R 681.6 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0686-03
Treatment of deficient acetabulum in total hip arthroplasty by a cementless acetabular component
LI Xiao-Hua ZHOU Wei-Jiang WU Hai-Shan
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Shanghai 200003, China)
[ABSTRACT] Objective: To study the surgical technique of reconstructure acetabulum for deficient acetabulum in total hip arthroplasty(THA). Methods: One hundred and twenty-five hips of 118 patients with insufficient bone stock of acetabulum,such as CDH, failure of THA, underwent primary THA or revision. Variable technique reconstruction of the acetabulum by cementless acetabular component including deepening the medial wall of acetabulum,using a small cup or jumbo cup filling the expanded acetabulum, placing the component high position and structural bone graft were used. One hundred and two of 118 cases were reviewed. The mean follow-up period was 62 months (12 months to 10 years). Results: Based on Merle D′ Aubigne evaluation method, all but one patients showed marked impovement.Conclusion: It is important for reconstruction of acetabular deffects to determine the extent of acetabular deficiencies by radiographic approch and CT. Measuring the hip center migration can help to determine the appropriate reconstruction method for each type of defect. However, good results with cementless acetabular component depend on the intial component stability, great contact with host bone and avoiding or decreasing structure bone graft.
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[KEY WORDS] deficient acetabulum; total hip arthroplasty; cementless acetabulum
无论是初次全髋关节置换(THA)或翻修术时经常会碰到髋臼有骨缺损，它可能是先天性畸形、外伤性骨折、后天感染损伤及医源性造成的。髋臼骨缺损处理不当常导致髋臼假体机械松动而失败。据文献报道，若应用骨水泥及超高分子聚乙烯假体髋臼，其界面机械失败率高达17%～60% 。而通过随访可以发现，应用非骨水泥微孔假体髋臼重建的方法所取得的结果令人比较满意[1] 。我们在THA手术中采用后者方法，且酌情采用髋关节运动中心适当上移、加深髋臼、配以小型假体髋臼、大型假体髋臼及不同植骨措施，平均随访5年以上者共102例，仅1例失败。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1989年6月至1999年6月共118例(125个髋)THA或翻修术中髋臼骨缺损行非骨水泥假体髋臼重建。其中102例得到随访，女65例(72髋)，男37例，男16例失随访。平均年龄50岁(22～79岁)。继发于先天性髋关节发育不全的骨性关节炎55例(62髋)、陈旧性感染3例、扁平髋畸形22例、髋臼骨折3例、原关节成形因假体松动需翻修的35例。125个髋之非骨水泥假体髋臼由钛金属背壳和超高分子聚乙稀组成，前者背面钛丝、珠粒或羟基磷灰石涂层。用1～3枚钛金属松质骨螺钉固定，其外径40～60 mm不等。凡应用直径40～44 mm者内衬之内径为22 mm，以保证足够厚度超高分子聚乙稀材料，其余为28 mm或32 mm。
, 百拇医药
1.2 方法 (1)每一患者摄一标准骨盆正位片，必要时加摄斜位，以便观察髋臼前后柱情况。严重髋臼畸形者应CT扫描，甚至三维重建，进一步评价骨缺损。阅片时特别注意泪滴、髋臼下缘、髂坐线(Kohler线)、运用中心的变化[2，3] 。然后应用术前模板技术，找到正常运动中心应在部位并估计新髋臼覆盖的程度，确定重建的方法。髋臼骨缺损常分为3种情况，或称3度：Ⅰ度，通过各种方法使假体髋臼与宿主骨完全接触，无须植骨。这常需将原髋臼加深；应用小型髋臼假体，以加大对宿主骨的依附面；将髋关节运动中心上移，以充分利用较厚部位的髂骨或增生的骨赘。但上移不应超过2 cm，以免过多增加髋关节受力而造成假体松动。Ⅱ度，假体髋臼与宿主骨虽不能完全接触，但已获得稳定，尚需填充植骨。Ⅲ度，假体髋臼与宿主骨接触不仅不能完全接触，而且不稳定，需大块植骨以稳定假体。125个髋中，Ⅰ度45个髋(40例)，Ⅱ度28个髋(28例)，Ⅲ 度52个髋(50例)。 (2)采用髋关节后外侧入路，26个髋截断大粗隆以便显露。60岁以下患者，常采用非骨水泥假体柄，60岁或以上者用骨水泥假体柄，以第二代骨水泥技术居多。金属背壳的安装，应用压配原理。填充植骨来自异体干燥骨，大块结构性植骨块，以自体股骨头最佳(多用在初次THA)或经处理的异体股骨头(多用于THA翻修术)。植骨块用螺丝钉固定，术后处理同常规THA，大块植骨病例，下地延迟到3周后，完全负重在术后3个月以后。
, http://www.100md.com
2 结 果
118例中102例(109髋)获得随访，即定期拍片门诊检查或电话书信反馈信息。其余16例失随访或资料不完整，其中3例无关死亡。102例得到随访12个月至10年，平均随访62个月，根据Merle D′ Aubigne评分标准[3] ，3项相加17～18分为优(22例)；13～16分为良(48例)；9～12分为中(31例)；8分以下为差(1例)。X线片注意假体位置变化，如果它与泪滴和髂坐线之间进行性位移，属假体髋臼松动。将髋臼分为 Ⅰ～Ⅲ区(图1)，金属背壳与骨界面2/3出现X线透亮区，且宽度超过2 mm，说明髋臼松动。此外，注意金属壳的微孔珠粒是否断裂，固定的螺丝钉有否位移，其周围出现X线透光带或断裂。这些阳性征象也是髋臼假体与宿主骨之间愈合情况和愈合时间的影像学特征。另外，有否出现骨块移位、骨折、吸收溶解等也是诊断指标。
, 百拇医药 图 1 髋臼分区
Fig 1 Division of acetabulum
本组评分差1例,为高位先天性髋关节发育不全性骨关节炎，植骨块不稳定，髋臼进行性移位，3个月后重新脱位。一般髋臼与骨界面早期可出现间隙，随着时间的延长，逐渐消失，即骨长入。
3 讨 论
髋臼骨缺损分类方法很多，其中以AAOS方法[4] 应用较广，它将骨缺损分为两大类：洞状缺损和节段缺损，可是又将骨盆不连续和髋关节融合也包括在其中。这种分类方法给骨缺损以精确的命名，但它与髋臼的重建方法和新髋臼的稳定性并没有直接的关联，这是一种缺陷。作者更接受髋臼X线分类方法，观察泪滴、髋臼下缘、髂坐线和髋关节运动中心。特别是运动中心上移的程度，若小于或等于2 cm，假体与宿主骨的接触可达60%以上，缺损处以碎骨填充植骨处理；而运动中心上移2 cm以上，假体与宿主骨接触明显减少，常常要作结构性大块植骨，才能使假体髋臼获得稳定。
, http://www.100md.com
本组应用非骨水泥髋臼假体成功是因地制宜地采用加深髋臼技术，配以小型髋臼或上移运动中心，以加大与宿主骨的接触，得以稳定者，应用大型髋臼假体填充缺陷，虽然髋臼后上方仍有缺损，但能压配得很紧，并且将上移的运动中心下移，缺损处碎骨填充即可(图2)。本组患者应用非骨水泥假体是由于：(1) CDH造成骨关节炎，这部分患者比较年轻；(2) 髋关节假体失败后翻修术，而它的病理特点是髋臼松动后导致它周围球形骨硬化，缺乏正常松质骨组织。骨水泥只能起到填充剂嵌合作用，它不是粘合剂。当缺乏健康松质骨时也就失去了翻修THA中，对运动中心上移在2 cm左右骨水泥嵌合交锁作用，所以有不少报道应用骨水泥固定髋臼假体失败率高。
图 2 大型髋臼假体填充缺损
Fig 2 Filling of expanded deficient acetabulum
, http://www.100md.com
Filling deficient site with broken bones
上述这些方法既避免了手术中结构性植骨，又能维持假体髋臼的稳定。对于结构性植骨我们则强调植骨块牢固内固定，植骨床贴合和丰富血循环，与假体接触面控制在40%以下，否则植骨块容易吸收。
作者简介：李晓华(1959-)，男(汉族)，硕士，主治医师。
[参 考 文 献]
[1] Padgett DE, Kull L, Rosenberg A, et al. Revision of the acetabular component without cement after total hiparthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am, 1993, 75A(5)：663-673.
, http://www.100md.com
[2] Bradford MS, Paprosky WG. Acetabular defect classification: a detailed rediographic approach[J]. Semi Arthropla, 1995,6(1)：76-85.
[3] 周维江，李晓华，吴海山.全髋关节置换治疗髋关节发育不全[J].中华骨科杂志,1998,18(6):352-355.
[4] D′Antonin JA, Capello WM, Borden LS. Classification and management of acetabular abnormalities in total hip arthoplasty[J]. Clin Orthop, 1989,(243)：126-137.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-06-18, 百拇医药