颈椎前路减压颈椎椎体间融合器椎体间融合术
作者：陈德玉 贾连顺 倪斌 吴德升 肖建如 沈强 戴力扬 宋滇文
单位：陈德玉(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)；倪斌(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)；吴德升(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)；肖建如(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)
关键词：颈椎椎体间融合器；椎间体融合术
第二军医大学学报000705 [摘要] 目的：观察颈椎椎体间融合器(BAK)用于颈椎前路减压后椎体间固定和融合效果。方法：采用BAK行颈椎病及颈椎间盘突出症前路减压术后椎体间融合术64例。术后颈椎X线片及CT检查，观察手术椎节的稳定性和融合情况。结果：随访6～28个月。术后次日即下床活动，手术节段稳定，术后3～6个月融合。结论：BAK颈椎椎体间固定融合技术使施术椎节立即稳定，手术安全简便，并且避免了自体植骨引起的多种并发症，可作为替代传统植骨融合术的一种方法。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 681.550.5 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0615-03
Anterior decompression and fusion with BAK in cervical spine
CHEN De-Yu JIA Lian-Shun NI Bin WU De-Sheng XIAO Jian-Ru SHEN Qiang DAI Li-Yang SONG Dian-Wen
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003， China)
, 百拇医药 [ABSTRACT] Objective: To observe the effect of BAKs for the cervical interbody fusion after anterior decompression. Methods: Sixty-four patients with cervical spondylosis and disc herniation were stabilized using BAK technique after anterior decompression. X-ray films and CT were taken after operation to observe the stability and fusion of the segments. Results: The patients were mobilized the next day after operation. The patients were followed up for 6 months to 28 months. The operated segments were stable and solid fusion was observed 3-6 months after operation. Conclusion: The immediate stability of the operated segments can be obtained by BAK technique. The BAK technique is safe and simple and has no complications of autograft. It may be an alternative for the traditional fusion with bone graft.
, 百拇医药
[KEY WORDS] cervical vertebra; cervical interbody fusion
传统颈椎前路减压术后需切取自体髂骨植骨，使施术椎节融合。切取自体骨除给患者增加痛苦外，常遗留不同程度的供骨区之并发症。为此，我院自1997年采用颈椎椎体间融合器(BAK，由Bagby and Kuslich共同设计，属于CAGE的一种)椎体间融合技术行颈椎前路减压椎体间融合，治疗颈椎病和颈椎间盘突出症，并获得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组64例，男性45例，女性19例，年龄37～76岁，平均年龄54.9岁，以中老年患者为多。其中颈椎病41例(64%)，以脊髓型及久治不愈的根型为主，JOA(日本骨科学会)评分5～11分， 平均8.2分。颈椎间盘突出症23例(36%) ，均有脊髓损害表现，其中9例伴有根性痛。64例中共有76个椎节施术，其中单椎节者52例，双椎节12例。其椎节分布为：C2～3 1例次； C3～4 13例次； C4～5 25例次； C5～6 31例次； C6～7 6例次。
, 百拇医药
1.2 BAK的特点 由对CT，MRI检查无影响、无磁性的医用钛金属制成。呈中空圆柱形，周边为螺纹状，螺纹之间多孔。直径12 mm(含螺纹高度之直径为14 mm)，长度为12 mm。其原理是置入后在早期通过嵌入椎体之螺纹的抗剪力效应和上下拱石状的抗旋转作用，使施术椎节获得立即稳定，而后期则由于中空内腔填充之碎骨粒，通过螺纹间孔隙内外沟通而逐渐获得骨性融合[1]。
1.3 手术方法和步骤 (1)麻醉、体位及显露同常规颈椎前路手术。(2)于椎间隙中部将前纵韧带横行切开，将钻芯扁平状定位板与椎间隙呈平行状插至深部，再将12 mm环锯套至锯芯外向深部钻入。如钻芯随环锯转动，则表明其已钻穿椎体后缘。将环锯连同钻芯一并取出，钻取之骨柱留作植骨。用弧形刮匙对椎体后缘作扩大性减压，必要时结合使用超薄型枪状咬骨钳去除椎体后缘的骨性及增生肥厚之纤维性致压物，使受压脊髓和神经根充分减压。(3)用丝锥对环形骨孔进行攻丝，其深度控制在距后纵韧带2～3 mm。(4)将BAK固定在抓持器上，用钻取之骨柱切剪成碎骨(泥)充填其中空的内腔后压紧，并使内腔之骨质挤入壁孔内而呈溢出状，然后将BAK旋入椎间隙。其深度是将BAK埋入前纵韧带下1～2 mm。(5)依序缝合切开的诸层，置皮片引流24 h。
, 百拇医药
1.4 观察与随访 (1) 对颈椎病和颈椎间盘突出症合并脊髓受压患者，根据JOA对脊髓型颈椎病的评分方法进行评分，并计算其恢复率。(2) 分别于术后1周内、术后3，6个月及1年定期拍摄X线颈椎正位、屈伸侧位片，观察BAK的稳定性和融合情况，并测量相邻上位椎体前上角与下位椎体前下角距离作为前高度，相邻上位椎体后上角与下位椎体后下角间距离作为后高度，对比术前和术后椎间隙高度及颈椎生理曲度变化。
2 结 果
2.1 临床疗效 术后次日患者即可戴上颈围下床活动，5 d拆线出院。随访6～18个月，平均10.5个月。术后JOA评分12～17分， 平均15.2分。恢复率为35%～100%。除了脊髓受损症状明显者外，大多在手术3～4周后重返工作岗位，包括从事较轻的工作。颈椎间盘突出症者均恢复原工作。
2.2 椎节稳定性和融合情况 术后定期X线正位和屈伸侧位拍片，显示BAK位置稳定，无移位及滑出现象，无接触面骨质萎缩或硬化现象(图1)。CT扫描复查(6例)，于5～6个月时发现BAK有愈合征，表现为骨组织嵌入螺纹内或通过壁孔(图2)。
, 百拇医药
图 1 术后6个月颈椎屈伸动态X线侧位片
Fig 1 X-ray of cervical spine in flexion
and extension 6 months after operation
图 2 术后6个月颈椎CT扫描
Fig 2 CT scan 6 months after postoperation
2.3 椎间隙高度变化 术后椎间隙高度变化见图3。BAK置入后椎间隙高度略有增加，手术后随着时间的延长，椎间隙高度有下降趋势，术后3个月椎间隙高度接近术前水平，而6个月时椎间隙高度较术前有所减低，平均下降0.5 mm。6个月以后椎间高度无明显变化。
, 百拇医药
图 3 BAK融合术后不同时间颈椎椎间隙前后高度变化
Fig 3 Changes of anterior and posterior disc height
in different time after interbody fusion with BAK
◇: Posterior disc height； ◆: Anterior disc height
3 讨 论
3.1 BAK的适应证 此种技术主要适用于颈椎前路减压并需椎体间融合的病例，包括：(1)脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病需前路减压者，以单节段为佳，多节段者应考虑椎体高度及环锯钻孔位置，以避免相邻之BAK距离太近。(2)颈椎间盘突出症需前路减压者，植入BAK后康复快，可早日重返工作岗位。(3)陈旧性颈椎损伤伴有脊髓受压症状者需要前路减压者可酌情选用，而颈椎急性损伤为该手术的禁忌证。
, 百拇医药
3.2 BAK技术的主要优点 此技术优于传统的取髂骨植骨融合术，其主要优点在于：(1)BAK融合技术避免了取髂骨植骨的并发症，这些并发症包括供骨区疼痛、麻木、骨折和感染等[2]。(2)简化了传统的颈椎前路减压植骨融合手术并缩短了手术时间；因无切取髂骨之痛苦，术后次日即可下床活动，患者康复快。(3)BAK为空心、柱状、螺纹和多孔形态，其螺纹设计加上其椎间隙撑开作用，恢复和提高了退变纤维环的张力，进而使施术椎节获得即刻稳定。BAK壁上多孔有利于周围椎体骨质长入与腔内充填骨质相连以达到后期骨性融合，其融合率高于传统的取髂骨植骨的椎体间融合术，而无植骨块塌陷之虑[3,4]。(4)钛金属是当前与人体相容性最佳的金属植入材料，且无磁性，因此对目前广泛应用的MRI检查无明显影响，方便手术后随访观察。
3.3 BAK技术的局限性 采用BAK技术行颈椎前路减压时所用环锯直径为12 mm，钻孔较小，显露有限，致使减压不易彻底而影响手术效果，尤其是对初术者。而脊髓型颈椎病的手术效果主要取决于对颈髓的减压，真正促使神经功能改善的主要条件仍以切骨减压为主。因此，彻底减压应视为取得疗效的基本前提。尽管此项技术可使椎节固定及一定的撑开作用，从本组手术患者术后随访结果看，椎间隙高度恢复有限，而且术后有一定的丢失。虽然BAK为钛合金并具足够强度，但其上下骨质可发生部分吸收，使术后椎间隙高度随时间延长而减小。
, http://www.100md.com
3.4 BAK技术的注意事项 环锯减压时，钻芯必须置于椎间隙当中，使切除上下椎体之终板对称，不但有利于减压，而且可防止BAK沉入椎体松质骨中。由于椎节周壁构成植入物压应力的主要支撑面，因此在对椎节底部致压物刮除时，应注意不可在提升刮匙时将周壁骨质一并切除，否则易引起植入物的松动。通常BAK可埋入前纵韧带下1～2 mm，但不可植入过深，以免伤及脊髓。
3.5 BAK植入物后的骨性融合问题 BAK设计为中空、周壁多孔状结构，其中空的内腔可充满骨粒，使BAK内腔的植骨通过壁孔与其周围骨质相融合。动物实验表明，其骨性愈合的速度比一般单纯植骨为快[5]。目前临床上尚无有效方法证明BAK内植骨的成活，只能依靠间接征象进行推断。本组通过定期X线平片及部分患者CT扫描复查观察融合情况，即X线平片显示BAK无位移，其接触面骨质无萎缩或硬化现象，CT扫描见骨组织嵌入螺纹内或通过壁孔为临床融合，需时3～6个月。由于本组随访时间有限，其更远期的稳定和融合效果还有待进一步观察。
, 百拇医药
基金项目：上海市医学领先专业重点学科基金资助项目(1995-Ⅳ-008,1998-Ⅳ-008).
作者简介：陈德玉(1957-)，男(汉族)，博士，副教授，硕士生导师。
作者单位：沈强(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)
戴力扬(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)
宋滇文(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] Kuslich SD, Ahern JW, Dowdle JA. The BAK method of interbody fusion: two years follow-up[A]. San Francisco: AAOS 64th Annual Meeting, 1997. 237.
, 百拇医药
[2] 赵定麟，陈德玉，赵 杰，等. 颈椎空心螺纹内固定器(CHTF)的研制与临床应用[J]. 中华骨科杂志，1998，18(8)：451-453.
[3] Ray CD. Threaded titanium cages for lumbar interbody fusions[J]. Spine, 1997, 22(3):667-680.
[4] Vamvanij V, Fredrickson BE, Standinck ME, et al. The surgical treatment of internal disc disruption: an outcome study of four fusion techniques[A]. San Francisco: AAOS 64th Annual Meeting, 1997. 236.
[5] Grobler LJ. Comparing anterior lumbar interbody stabilization with the BAK vertebral stabilizer system and allograft: an experimental comparative investigation in the chagma baboon[A]. San Diego: NASS 8th Annual Meeting ,1993. 53.
[收稿日期] 2000-03-21
[修回日期] 2000-06-05, http://www.100md.com
单位：陈德玉(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)；倪斌(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)；吴德升(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)；肖建如(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)
关键词：颈椎椎体间融合器；椎间体融合术
第二军医大学学报000705 [摘要] 目的：观察颈椎椎体间融合器(BAK)用于颈椎前路减压后椎体间固定和融合效果。方法：采用BAK行颈椎病及颈椎间盘突出症前路减压术后椎体间融合术64例。术后颈椎X线片及CT检查，观察手术椎节的稳定性和融合情况。结果：随访6～28个月。术后次日即下床活动，手术节段稳定，术后3～6个月融合。结论：BAK颈椎椎体间固定融合技术使施术椎节立即稳定，手术安全简便，并且避免了自体植骨引起的多种并发症，可作为替代传统植骨融合术的一种方法。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 681.550.5 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0615-03
Anterior decompression and fusion with BAK in cervical spine
CHEN De-Yu JIA Lian-Shun NI Bin WU De-Sheng XIAO Jian-Ru SHEN Qiang DAI Li-Yang SONG Dian-Wen
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003， China)
, 百拇医药 [ABSTRACT] Objective: To observe the effect of BAKs for the cervical interbody fusion after anterior decompression. Methods: Sixty-four patients with cervical spondylosis and disc herniation were stabilized using BAK technique after anterior decompression. X-ray films and CT were taken after operation to observe the stability and fusion of the segments. Results: The patients were mobilized the next day after operation. The patients were followed up for 6 months to 28 months. The operated segments were stable and solid fusion was observed 3-6 months after operation. Conclusion: The immediate stability of the operated segments can be obtained by BAK technique. The BAK technique is safe and simple and has no complications of autograft. It may be an alternative for the traditional fusion with bone graft.
, 百拇医药
[KEY WORDS] cervical vertebra; cervical interbody fusion
传统颈椎前路减压术后需切取自体髂骨植骨，使施术椎节融合。切取自体骨除给患者增加痛苦外，常遗留不同程度的供骨区之并发症。为此，我院自1997年采用颈椎椎体间融合器(BAK，由Bagby and Kuslich共同设计，属于CAGE的一种)椎体间融合技术行颈椎前路减压椎体间融合，治疗颈椎病和颈椎间盘突出症，并获得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组64例，男性45例，女性19例，年龄37～76岁，平均年龄54.9岁，以中老年患者为多。其中颈椎病41例(64%)，以脊髓型及久治不愈的根型为主，JOA(日本骨科学会)评分5～11分， 平均8.2分。颈椎间盘突出症23例(36%) ，均有脊髓损害表现，其中9例伴有根性痛。64例中共有76个椎节施术，其中单椎节者52例，双椎节12例。其椎节分布为：C2～3 1例次； C3～4 13例次； C4～5 25例次； C5～6 31例次； C6～7 6例次。
, 百拇医药
1.2 BAK的特点 由对CT，MRI检查无影响、无磁性的医用钛金属制成。呈中空圆柱形，周边为螺纹状，螺纹之间多孔。直径12 mm(含螺纹高度之直径为14 mm)，长度为12 mm。其原理是置入后在早期通过嵌入椎体之螺纹的抗剪力效应和上下拱石状的抗旋转作用，使施术椎节获得立即稳定，而后期则由于中空内腔填充之碎骨粒，通过螺纹间孔隙内外沟通而逐渐获得骨性融合[1]。
1.3 手术方法和步骤 (1)麻醉、体位及显露同常规颈椎前路手术。(2)于椎间隙中部将前纵韧带横行切开，将钻芯扁平状定位板与椎间隙呈平行状插至深部，再将12 mm环锯套至锯芯外向深部钻入。如钻芯随环锯转动，则表明其已钻穿椎体后缘。将环锯连同钻芯一并取出，钻取之骨柱留作植骨。用弧形刮匙对椎体后缘作扩大性减压，必要时结合使用超薄型枪状咬骨钳去除椎体后缘的骨性及增生肥厚之纤维性致压物，使受压脊髓和神经根充分减压。(3)用丝锥对环形骨孔进行攻丝，其深度控制在距后纵韧带2～3 mm。(4)将BAK固定在抓持器上，用钻取之骨柱切剪成碎骨(泥)充填其中空的内腔后压紧，并使内腔之骨质挤入壁孔内而呈溢出状，然后将BAK旋入椎间隙。其深度是将BAK埋入前纵韧带下1～2 mm。(5)依序缝合切开的诸层，置皮片引流24 h。
, 百拇医药
1.4 观察与随访 (1) 对颈椎病和颈椎间盘突出症合并脊髓受压患者，根据JOA对脊髓型颈椎病的评分方法进行评分，并计算其恢复率。(2) 分别于术后1周内、术后3，6个月及1年定期拍摄X线颈椎正位、屈伸侧位片，观察BAK的稳定性和融合情况，并测量相邻上位椎体前上角与下位椎体前下角距离作为前高度，相邻上位椎体后上角与下位椎体后下角间距离作为后高度，对比术前和术后椎间隙高度及颈椎生理曲度变化。
2 结 果
2.1 临床疗效 术后次日患者即可戴上颈围下床活动，5 d拆线出院。随访6～18个月，平均10.5个月。术后JOA评分12～17分， 平均15.2分。恢复率为35%～100%。除了脊髓受损症状明显者外，大多在手术3～4周后重返工作岗位，包括从事较轻的工作。颈椎间盘突出症者均恢复原工作。
2.2 椎节稳定性和融合情况 术后定期X线正位和屈伸侧位拍片，显示BAK位置稳定，无移位及滑出现象，无接触面骨质萎缩或硬化现象(图1)。CT扫描复查(6例)，于5～6个月时发现BAK有愈合征，表现为骨组织嵌入螺纹内或通过壁孔(图2)。
, 百拇医药
图 1 术后6个月颈椎屈伸动态X线侧位片
Fig 1 X-ray of cervical spine in flexion
and extension 6 months after operation
图 2 术后6个月颈椎CT扫描
Fig 2 CT scan 6 months after postoperation
2.3 椎间隙高度变化 术后椎间隙高度变化见图3。BAK置入后椎间隙高度略有增加，手术后随着时间的延长，椎间隙高度有下降趋势，术后3个月椎间隙高度接近术前水平，而6个月时椎间隙高度较术前有所减低，平均下降0.5 mm。6个月以后椎间高度无明显变化。
, 百拇医药
图 3 BAK融合术后不同时间颈椎椎间隙前后高度变化
Fig 3 Changes of anterior and posterior disc height
in different time after interbody fusion with BAK
◇: Posterior disc height； ◆: Anterior disc height
3 讨 论
3.1 BAK的适应证 此种技术主要适用于颈椎前路减压并需椎体间融合的病例，包括：(1)脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病需前路减压者，以单节段为佳，多节段者应考虑椎体高度及环锯钻孔位置，以避免相邻之BAK距离太近。(2)颈椎间盘突出症需前路减压者，植入BAK后康复快，可早日重返工作岗位。(3)陈旧性颈椎损伤伴有脊髓受压症状者需要前路减压者可酌情选用，而颈椎急性损伤为该手术的禁忌证。
, 百拇医药
3.2 BAK技术的主要优点 此技术优于传统的取髂骨植骨融合术，其主要优点在于：(1)BAK融合技术避免了取髂骨植骨的并发症，这些并发症包括供骨区疼痛、麻木、骨折和感染等[2]。(2)简化了传统的颈椎前路减压植骨融合手术并缩短了手术时间；因无切取髂骨之痛苦，术后次日即可下床活动，患者康复快。(3)BAK为空心、柱状、螺纹和多孔形态，其螺纹设计加上其椎间隙撑开作用，恢复和提高了退变纤维环的张力，进而使施术椎节获得即刻稳定。BAK壁上多孔有利于周围椎体骨质长入与腔内充填骨质相连以达到后期骨性融合，其融合率高于传统的取髂骨植骨的椎体间融合术，而无植骨块塌陷之虑[3,4]。(4)钛金属是当前与人体相容性最佳的金属植入材料，且无磁性，因此对目前广泛应用的MRI检查无明显影响，方便手术后随访观察。
3.3 BAK技术的局限性 采用BAK技术行颈椎前路减压时所用环锯直径为12 mm，钻孔较小，显露有限，致使减压不易彻底而影响手术效果，尤其是对初术者。而脊髓型颈椎病的手术效果主要取决于对颈髓的减压，真正促使神经功能改善的主要条件仍以切骨减压为主。因此，彻底减压应视为取得疗效的基本前提。尽管此项技术可使椎节固定及一定的撑开作用，从本组手术患者术后随访结果看，椎间隙高度恢复有限，而且术后有一定的丢失。虽然BAK为钛合金并具足够强度，但其上下骨质可发生部分吸收，使术后椎间隙高度随时间延长而减小。
, http://www.100md.com
3.4 BAK技术的注意事项 环锯减压时，钻芯必须置于椎间隙当中，使切除上下椎体之终板对称，不但有利于减压，而且可防止BAK沉入椎体松质骨中。由于椎节周壁构成植入物压应力的主要支撑面，因此在对椎节底部致压物刮除时，应注意不可在提升刮匙时将周壁骨质一并切除，否则易引起植入物的松动。通常BAK可埋入前纵韧带下1～2 mm，但不可植入过深，以免伤及脊髓。
3.5 BAK植入物后的骨性融合问题 BAK设计为中空、周壁多孔状结构，其中空的内腔可充满骨粒，使BAK内腔的植骨通过壁孔与其周围骨质相融合。动物实验表明，其骨性愈合的速度比一般单纯植骨为快[5]。目前临床上尚无有效方法证明BAK内植骨的成活，只能依靠间接征象进行推断。本组通过定期X线平片及部分患者CT扫描复查观察融合情况，即X线平片显示BAK无位移，其接触面骨质无萎缩或硬化现象，CT扫描见骨组织嵌入螺纹内或通过壁孔为临床融合，需时3～6个月。由于本组随访时间有限，其更远期的稳定和融合效果还有待进一步观察。
, 百拇医药
基金项目：上海市医学领先专业重点学科基金资助项目(1995-Ⅳ-008,1998-Ⅳ-008).
作者简介：陈德玉(1957-)，男(汉族)，博士，副教授，硕士生导师。
作者单位：沈强(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)
戴力扬(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)
宋滇文(第二军医大学长征医科骨科，上海200003)
[参 考 文 献]
[1] Kuslich SD, Ahern JW, Dowdle JA. The BAK method of interbody fusion: two years follow-up[A]. San Francisco: AAOS 64th Annual Meeting, 1997. 237.
, 百拇医药
[2] 赵定麟，陈德玉，赵 杰，等. 颈椎空心螺纹内固定器(CHTF)的研制与临床应用[J]. 中华骨科杂志，1998，18(8)：451-453.
[3] Ray CD. Threaded titanium cages for lumbar interbody fusions[J]. Spine, 1997, 22(3):667-680.
[4] Vamvanij V, Fredrickson BE, Standinck ME, et al. The surgical treatment of internal disc disruption: an outcome study of four fusion techniques[A]. San Francisco: AAOS 64th Annual Meeting, 1997. 236.
[5] Grobler LJ. Comparing anterior lumbar interbody stabilization with the BAK vertebral stabilizer system and allograft: an experimental comparative investigation in the chagma baboon[A]. San Diego: NASS 8th Annual Meeting ,1993. 53.
[收稿日期] 2000-03-21
[修回日期] 2000-06-05, http://www.100md.com