原发性感染性心内膜炎的外科治疗
作者：杨军民 王明荣 曾会昌
单位：杨军民(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆 400038)；王明荣(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆 400038)；曾会昌(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆 400038)
关键词：心内膜炎；治疗；瓣膜置换术
第三军医大学学报000740 中图法分类号： R542.42 文献标识码： B
文章编号：1000-5404(2000)07-0708-01
Surgical treatment of primary infective endocarditis
我科自1995年3月至1997年3月，为10例原发性感染性心内膜炎患者成功地进行了外科手术治疗，现将其治疗经过介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
10例患者中男性6例，女性4例，年龄24～55岁，病程1.5～6月。病程中有不同程度发热史9例，无发热史1例。术前有脑栓塞史2例，合并风湿性心脏病4例，室间隔缺损2例，风湿性心脏病合并动脉导管未闭1例。术前彩超示主动脉瓣赘生物7例，二尖瓣赘生物2例，肺动脉瓣赘生物1例，左室舒张末直径55～68 mm。术前心功能Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。术前血培养阳性3例，血培养阴性、术中切除赘生物培养阳性1例。术前有不同程度贫血8例，肝功能损害3例，脾肿大1例，均无皮肤出血点。术前均经抗生素治疗及强心、利尿、扩血管治疗，体温均正常，心功能好转或稳定者6例，心衰加重者4例。
2 手术经过
所有患者均在全麻、低温体外循环、中度血液稀释下进行。术中采用持续氧合冷血经冠状静脉窦逆灌或经主动脉根部顺灌。行主动脉瓣、二尖瓣置换术5例，主动脉瓣、二尖瓣置换、肺动脉瓣赘生物清除及心包片修补成形、动脉导管结扎术1例，单纯主动脉瓣置换术2例，主动脉瓣置换及室缺修补术1例，室缺修补及右室流出道疏通术1例。瓣膜置换术均采用间断水平褥式缝合。体外循环时间87～198 min，主动脉阻断时间54～138 min。
, 百拇医药
3 结果
本组无早期及晚期死亡。早期并发症4例，其中低心输出量综合征2例，因心脏压塞行2次开胸止血1例，二重感染1例。无远期并发症。随访3～27个月，心功能恢复至Ⅰ级7例，Ⅱ级3例。
4 讨论
感染性心内膜炎的特征性损害是瓣叶发生炎性浸润、赘生物形成、瓣叶破坏、穿孔，严重者引起瓣周脓肿，腱索断裂，造成瓣膜关闭不全。左侧心瓣膜的发生率高于右侧，发生于主动脉瓣者最多。单纯内科药物治疗死亡率高达50%～100%，而及时外科手术治疗能显著提高疗效[1]。
4.1 手术时机的选择
所有病人术前均应进行正规抗生素治疗。手术时机选择的主要依据应为患者心功能状态的变化。早期经内科药物治疗，虽然部分病人可控制感染，但引起的瓣膜损害和血流动力学障碍有可能不断加重[2]。如经抗感染、强心利尿、扩血管治疗，体温下降，心功能改善，可行择期手术。如治疗期间心功能进行性衰退，则应及时施行手术治疗，以免丧失手术治疗机会。
, 百拇医药
脑栓塞后的病人，痊愈过程可分为水肿期、吸收期及疤痕期，为避免体外循环后脑损害加重，一般需治疗6～8周以上。本组2例经抗感染、强心利尿、扩血管等治疗，心功能稳定，分别在栓塞后第7、8周手术，术后恢复良好，无脑损害加重的表现。
4.2 手术要点
手术原则是修复或重建瓣膜功能，彻底清除心脏感染病灶。主动脉瓣心内膜炎均需行换瓣手术。应采用带垫片间断褥式缝合，防止瓣环撕裂。如有瓣周脓肿，清除脓肿后，彻底冲洗，并以碘伏液擦涂，以达灭菌目的。二尖瓣心内膜炎，如瓣叶柔软，瓣下结构正常，清除赘生物后遗留的瓣叶缺损，可用自体心包片修补。如瓣叶破坏较重，修复困难，则行二尖瓣置换术。采用瓣膜置换者，如左室明显扩大，后瓣叶无腱索挛缩、缩短，瓣膜增厚不明显，应保留后瓣，以利左心功能的恢复。文献[3]报道保留后瓣的患者术后心内膜炎的复发率并不增高。瓣膜切除后，应反复冲洗心腔，以防赘生物及细菌栓子脱落后引起感染复发和栓塞。右心瓣膜因承受的压力较低，因此，三尖瓣和肺动脉瓣的损害多可通过成形修补[4]。术中同期矫正合并的心内畸形。
, 百拇医药
4.3 其他治疗措施
术前可少量输新鲜全血、白蛋白等纠正贫血及低蛋白血症。对细菌培养阳性者，术后继续使用敏感抗生素。对培养阴性的患者，术后应用大剂量的广谱抗生素。术后抗生素的应用应持续4～6周，2周内连续3次血培养阴性方可停药。同时可应用抗真菌药物防止二重感染。手术后早期应使用多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等药物强心，应用硝普钠扩血管。应用上述药物效果不佳的低心输出量综合征的患者，加用米力农治疗往往可取得较好的效果。
作者简介：杨军民(1965-)，男，湖南省邵阳市人，博士，副主任医师，副教授，主要从事瓣膜性心脏病、冠心病的外科治疗方面的研究，发表论文12篇。电话：(023)65323991
参考文献：
[1] 汪曾炜，刘维永，张宝仁 主编.手术学全集.心血管外科卷[M].北京：人民卫生出版社，1995.598-608.
, 百拇医药
[2] 张宝仁，郝家骅，朱家麟，等.原发性感染性心内膜炎的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13(4)：201-203.
[3] Lee E M, Shapiro L M, Wells F C. Conservation operation for infective endocarditis of the mitral valve[J]. Ann Thorac Surg,1998,65(4):1 087-1 091.
[4] Yee E S, Ullyot D J. Reparative approach for right-sided endocarditis. Operative consideration and results of valvuloplasty[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1988,96(2)：133-136.
收稿日期：1999-04-15；修回日期：1999-12-23, 百拇医药
单位：杨军民(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆 400038)；王明荣(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆 400038)；曾会昌(第三军医大学附属西南医院胸心外科，重庆 400038)
关键词：心内膜炎；治疗；瓣膜置换术
第三军医大学学报000740 中图法分类号： R542.42 文献标识码： B
文章编号：1000-5404(2000)07-0708-01
Surgical treatment of primary infective endocarditis
我科自1995年3月至1997年3月，为10例原发性感染性心内膜炎患者成功地进行了外科手术治疗，现将其治疗经过介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
10例患者中男性6例，女性4例，年龄24～55岁，病程1.5～6月。病程中有不同程度发热史9例，无发热史1例。术前有脑栓塞史2例，合并风湿性心脏病4例，室间隔缺损2例，风湿性心脏病合并动脉导管未闭1例。术前彩超示主动脉瓣赘生物7例，二尖瓣赘生物2例，肺动脉瓣赘生物1例，左室舒张末直径55～68 mm。术前心功能Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。术前血培养阳性3例，血培养阴性、术中切除赘生物培养阳性1例。术前有不同程度贫血8例，肝功能损害3例，脾肿大1例，均无皮肤出血点。术前均经抗生素治疗及强心、利尿、扩血管治疗，体温均正常，心功能好转或稳定者6例，心衰加重者4例。
2 手术经过
所有患者均在全麻、低温体外循环、中度血液稀释下进行。术中采用持续氧合冷血经冠状静脉窦逆灌或经主动脉根部顺灌。行主动脉瓣、二尖瓣置换术5例，主动脉瓣、二尖瓣置换、肺动脉瓣赘生物清除及心包片修补成形、动脉导管结扎术1例，单纯主动脉瓣置换术2例，主动脉瓣置换及室缺修补术1例，室缺修补及右室流出道疏通术1例。瓣膜置换术均采用间断水平褥式缝合。体外循环时间87～198 min，主动脉阻断时间54～138 min。
, 百拇医药
3 结果
本组无早期及晚期死亡。早期并发症4例，其中低心输出量综合征2例，因心脏压塞行2次开胸止血1例，二重感染1例。无远期并发症。随访3～27个月，心功能恢复至Ⅰ级7例，Ⅱ级3例。
4 讨论
感染性心内膜炎的特征性损害是瓣叶发生炎性浸润、赘生物形成、瓣叶破坏、穿孔，严重者引起瓣周脓肿，腱索断裂，造成瓣膜关闭不全。左侧心瓣膜的发生率高于右侧，发生于主动脉瓣者最多。单纯内科药物治疗死亡率高达50%～100%，而及时外科手术治疗能显著提高疗效[1]。
4.1 手术时机的选择
所有病人术前均应进行正规抗生素治疗。手术时机选择的主要依据应为患者心功能状态的变化。早期经内科药物治疗，虽然部分病人可控制感染，但引起的瓣膜损害和血流动力学障碍有可能不断加重[2]。如经抗感染、强心利尿、扩血管治疗，体温下降，心功能改善，可行择期手术。如治疗期间心功能进行性衰退，则应及时施行手术治疗，以免丧失手术治疗机会。
, 百拇医药
脑栓塞后的病人，痊愈过程可分为水肿期、吸收期及疤痕期，为避免体外循环后脑损害加重，一般需治疗6～8周以上。本组2例经抗感染、强心利尿、扩血管等治疗，心功能稳定，分别在栓塞后第7、8周手术，术后恢复良好，无脑损害加重的表现。
4.2 手术要点
手术原则是修复或重建瓣膜功能，彻底清除心脏感染病灶。主动脉瓣心内膜炎均需行换瓣手术。应采用带垫片间断褥式缝合，防止瓣环撕裂。如有瓣周脓肿，清除脓肿后，彻底冲洗，并以碘伏液擦涂，以达灭菌目的。二尖瓣心内膜炎，如瓣叶柔软，瓣下结构正常，清除赘生物后遗留的瓣叶缺损，可用自体心包片修补。如瓣叶破坏较重，修复困难，则行二尖瓣置换术。采用瓣膜置换者，如左室明显扩大，后瓣叶无腱索挛缩、缩短，瓣膜增厚不明显，应保留后瓣，以利左心功能的恢复。文献[3]报道保留后瓣的患者术后心内膜炎的复发率并不增高。瓣膜切除后，应反复冲洗心腔，以防赘生物及细菌栓子脱落后引起感染复发和栓塞。右心瓣膜因承受的压力较低，因此，三尖瓣和肺动脉瓣的损害多可通过成形修补[4]。术中同期矫正合并的心内畸形。
, 百拇医药
4.3 其他治疗措施
术前可少量输新鲜全血、白蛋白等纠正贫血及低蛋白血症。对细菌培养阳性者，术后继续使用敏感抗生素。对培养阴性的患者，术后应用大剂量的广谱抗生素。术后抗生素的应用应持续4～6周，2周内连续3次血培养阴性方可停药。同时可应用抗真菌药物防止二重感染。手术后早期应使用多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等药物强心，应用硝普钠扩血管。应用上述药物效果不佳的低心输出量综合征的患者，加用米力农治疗往往可取得较好的效果。
作者简介：杨军民(1965-)，男，湖南省邵阳市人，博士，副主任医师，副教授，主要从事瓣膜性心脏病、冠心病的外科治疗方面的研究，发表论文12篇。电话：(023)65323991
参考文献：
[1] 汪曾炜，刘维永，张宝仁 主编.手术学全集.心血管外科卷[M].北京：人民卫生出版社，1995.598-608.
, 百拇医药
[2] 张宝仁，郝家骅，朱家麟，等.原发性感染性心内膜炎的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13(4)：201-203.
[3] Lee E M, Shapiro L M, Wells F C. Conservation operation for infective endocarditis of the mitral valve[J]. Ann Thorac Surg,1998,65(4):1 087-1 091.
[4] Yee E S, Ullyot D J. Reparative approach for right-sided endocarditis. Operative consideration and results of valvuloplasty[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1988,96(2)：133-136.
收稿日期：1999-04-15；修回日期：1999-12-23, 百拇医药