米力农联合多巴胺用于重症心内直视术停机过程
作者：张晓庆 杭燕南 孙大金
单位：张晓庆(现在上海铁道大学附属甘泉医院麻醉科，200065)；杭燕南 孙大金(上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科)
关键词：心肌顿抑；体外循环；强心药；米力农；多巴胺
临床麻醉学杂志000702
摘要 目的：观察米力农联合多巴胺对重症瓣膜置换术后脱离体外循环(CPB)过程全身血流动力学及氧供需平衡影响，以评价联合用药对这类病人的治疗效果。方法：重症瓣膜置换手术病人20例，随机分成两组，于心脏复跳、建立稳定的自主心律后，分别应用小剂量(A组)或较大剂量(B组)米力农联合多巴胺，停机过程经人工心肺机输血、补液维持PADP相对稳定。结果：A、B两组停机后，CI分别较基础值增加50%和80%。B组用药后SVRI的下降幅度明显超过A组，同时MAP显著降低，多数病人因MAP<8kPa需单次静注去氧肾上腺素治疗。HR变化均不明显，PVRI、MPAP及PAWP虽显著降低，但两组间差异无显著性。停机后两组病人DO2I显著增加，VO2I无明显变化，而VO2/DO2显著降低。结论：米力农与多巴胺联合应用可明显改善重症心脏手术后心肌收缩功能，提高氧的利用率而对全身氧耗无明显影响。但考虑到对MAP的影响，在脱离CPB过程，应用小剂量更安全。
, 百拇医药
Milrinone Combined with Dopamine for Weaning from Cardiopulmonary Bypass in Severe Cardiac Surgical Patients
Zhang Xiaoqing，Hang Yannan，Sun Dajin
(Department of Anesthesiology，Ganquan Hospital，Shanghai Railway University，Shanghai 200065)
Abstract Objective：To examine the effects of combination of milrinone and dopamine on systemic hemodynamics and oxygen balance and evaluate its effectiveness during weaning from CPB in severe cardiac surgical patients.Methods：20 patients scheduled for valve replacement were randomly divided to two groups.After aortic cross-clamp was removed and adequate cardiac rhythm established，on the basis of dopamine (5μg.kg-1.min-1)infusion，either a low dose of milrinone (group A) or a compared high dose of milrinone (group B)was administered.Patients were transfused from the CPB reservoir to maintain pulmonary artery end-diastolic pressure relatively stable during weaning.Results：Patients receiving high-dose milrinone had a greater increase of 80% in cardiac index (CI) at 30min after weaning versus 50% in the low dose milrinone group.Group B had a larger decrease in SVRI and MAP than group A after weaning and the majority of patients in group B required intravenous phenylephrine because of MAP lowere than 9kPa.There were no significant changes in HR compared to the baseline between two groups.MPAP，PAWP and PVRI all decreased significantly，but there were no differences between two groups.In all patients， DO2I increased markedly but VO2I was unchanged，VO2I/DO2I ratio decreased significantly after weaning.Conclusion：Combination of milrinone and dopamine can improve hemodynamics and myocardial contractile function after weaning from CPB in severe cardiac surgical patients without greatly affecting systemic oxygen consumption.As the effect on MAP is concemed，using low dose of milrinone may be safer during weaning.
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Key words Myocardial stunning Cardiopulmonary bypass Cardiotonic agents Milrinone Dopamine
本研究于重症瓣膜置换术脱离体外循环(CPB)过程中，应用两种不同剂量米力农联合多巴胺5μg.kg-1.min-1，观察比较各自对血流动力学和氧供需平衡的影响，以评价两种联合用药方式对这类病人的治疗效果。
资料与方法
一般资料 选择心功能Ⅲ～Ⅳ级瓣膜置换术病人20例，于心脏复跳、建立稳定的自主心律或起搏心律后，CPB停止前，按所用米力农剂量不同随机分为A、B两组，每组10例。A组为小剂量组，经人工心肺机注入米力农负荷量25μg/kg，5分钟后经静脉输注0.375μg.kg-1.min-1；B组为大剂量组，经人工心肺机注入米力农负荷量50μg/kg,5分钟后经静脉输注0.5μg.kg-1.min-1。所有病人均同时静脉输注多巴胺5μg.kg-1.min-1。
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麻醉方法 术前苯巴比妥钠0.1g、哌替啶1mg/kg、东莨菪碱0.3mg肌肉注射。病人入室后即吸氧，静注咪唑安定 1～2mg镇静，麻醉诱导用药为安定、依托咪酯、芬太尼和维库溴铵，气管插管后接麻醉机纯氧通气，调整通气量维持PETCO24～4.6kPa。术中间断追加芬太尼和维库溴铵维持麻醉，必要时吸入0.5%～1%异氟醚。停机过程经人工心肺机输血、补液维持肺动脉舒张压相对稳定2kPa左右，如MAP<8kPa，即单次静注去氧肾上腺素50～100μg。
监测指标 术中行ECG、SpO2连续监测，局麻下行右桡动脉穿刺置管接换能器直接测定SBP、DBP和MAP；右颈内静脉穿刺置入7.5F的CCO/S
O2肺动脉导管(Baxter，Model 744H)至肺动脉适当位置，接HP多功能监测仪测定右房压(RAP)、肺动脉平均压(MPAP)及肺动脉楔压(PAWP)，同时接连续心排血量监测仪(Baxter，CCO/SO2)连续测定并计算心指数(CI)、每搏指数(SVI)、外周血管阻力指数(SVRI)、肺血管阻力指数(PVRI)、混合静脉血氧饱和度(SO2)、氧供指数(DO2I)、氧耗指数(VO2I)等指标。
, 百拇医药
统计分析 所有数据均以均值±标准差(±s)或图表表示，组内比较以配对t检验，组间比较以单因素方差分析(ANOVA)，P<0.05即认为有显著性差异。
结果
病人年龄、性别、体重、身高、术前心功能分级等一般资料两组间无明显差异；两组病人实施手术、CPB时间、主动脉阻断时间和心停搏时间、转流中和停机2小时期间病人尿量也无明显差异。B组病人在用药后观察过程中，因MAP<8kPa而使用去氧肾上腺素的次数和用量均明显超过A组。两组病人均顺利脱离CPB，停机后无1例病人应用扩血管药，均未并发低心排综合征，也无1例死亡。
血流动力学变化 麻醉后除PVRI明显降低外，其他血流动力学指标均无显著变化，两组间也无明显差异。与麻醉前基础值比较，停机后CI明显升高，但升高幅度B组明显超过A组；停机后A组MAP下降不明显，而B组显著下降(P<0.01)；停机后MPAP和PAWP变化与MAP相似；而HR变化均不显著。停机后SVRI显著降低，且降低幅度B组明显大于A组；停机后PVRI也显著降低，但组间无差异。主要血流动力学变化见表1。
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表1
主要血流动力学变化(
±s)
CI
(L.min-1.m-2)
MAP
(kPa)
MPAP
(kPa)
PAWP
(kPa)
HR
, 百拇医药
(bpm)
SVRI
(kPa.s-1.m-2.L-1)
PVRI
(kPa.s-1.m-2.L-1)
基础
A组
2.10±0.26
11.8±1.4
4.95±1.86
, 百拇医药
3.50±1.19
91±14
329±65
43.1±16.3
B组
2.18±0.19
11.9±1.1
5.03±1.17
3.80±1.02
84±15
307±54
41.7±11.6
, 百拇医药
停机5min
A组
2.93±0.67*
11.6±1.3
3.86±1.68
2.97±1.84
108±11
225±67*
17.0±7.5**
B组
3.28±0.58**
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8.7±0.6** ＃ ＃
2.72±0.74**
1.88±0.52**
104±21
145±38** ＃
15.0±6.5**
停机15min
A组
3.15±0.60**
10.5±1.7
, http://www.100md.com
3.45±1.75
2.55±1.28
108±15
181±24**
16.2±9.1**
B组
3.98±0.45** ＃ ＃
8.6±0.9** ＃
2.65±0.74**
1.86±0.48**
, 百拇医药
100±18
110±22** ＃ ＃
11.5±4.6**
停机30min
A组
3.15±0.38**
10.7±1.2
3.63±1.43
2.77±1.29
104±11
181±29**
, 百拇医药
13.4±6.4**
B组
4.08±0.43** ＃ ＃
9.6±1.1** ＃
2.68±0.63**
1.83±0.45**
95±13
127±21** ＃ ＃
11.3±5.2**
停机1h
, 百拇医药
A组
3.02±0.42**
10.5±0.9
3.57±1.22
2.70±1.18
100±8
186±26**
15.8±4.8*
B组
4.08±0.38** ＃ ＃
9.4±0.4** ＃
, 百拇医药
2.77±0.64**
1.87±0.57**
101±13
92±11** ＃ ＃
11.5±3.5**
停机2h
A组
2.97±0.42**
10.8±1.3
3.62±0.96
2.83±0.86
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102±10
189±36**
16.0±5.4**
B组
3.77±0.19** ＃
10.1±0.6*
2.73±0.64**
1.87±0.56**
96±10
146±15** ＃
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12.7±2.8**
组内与基础值比，*P<0.05 **P<0.01 组间比较，＃P<0.05 ＃ ＃P<0.01
SO2与氧供需平衡变化 与基础值相比，SO2于麻醉后明显升高，切胸骨时回至基础水平，B组从转流前至停机2小时均明显升高，A组变化与B组基本一致，但于停机后1小时开始又接近基础水平；DO2I从麻醉后至转流前无明显变化，但停机后明显升高；VO2I在整个研究观察期间变化均不显著，VO2/DO2从麻醉后至切胸骨变化不明显，从转流前开始至停机2小时均显著降低，但两组间差异无显著性。观察期间SO2与全身氧供需平衡变化见表2。 表2 SO2与全身氧供需平衡变化(±s)
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SO2
(%)
DO2I
(ml.min-1.m-2)
VO2I
(ml.min-1.m-2)
VO2/DO2
(%)
, 百拇医药
基础
A组
67.5±3.6
395±52
127±38
31.9±4.7
B组
65.3±6.3
396±41
133±42
33.1±8.3
停机5min
, http://www.100md.com A组
77.0±6.5*
517±110*
125±34
23.2±6.7*
B组
79.6±8.4*
593±106**
106±49
18.5±9.5*
停机15min
, 百拇医药
A组
75.8±7.2*
634±70**
131±19
21.6±3.2**
B组
79.5±7.2*
733±110**
140±43
19.4±6.9*
停机30min
, http://www.100md.com
A组
75.3±6.8*
637±79**
134±19
20.3±3.2**
B组
78.3±9.0*
757±122**
165±72
21.9±9.2*
停机1h
, 百拇医药
A组
72.5±5.5
606±106**
159±17
20.2±3.0**
B组
78.8±5.9**
733±84**
142±29
23.4±5.2*
停机2h
, 百拇医药
A组
72.3±5.3
605±68**
158±18
24.0±2.8**
B组
79.0±5.0**
738±88** ＃
145±40
19.7±5.3**
组内基础值比，*P<0.05 **P<0.01 组间比较，＃P<0.05
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讨论
停CPB过程变化特点与联合用药目的
重症瓣膜病人，一般术前均伴有慢性充血性心力衰竭，血浆儿茶酚胺水平增高，致使SVR升高；另一方面，由于肺动脉瘀血，致PVR升高。研究表明，重症瓣膜置换病人CPB后存在明显的病理性氧供依赖，但有明显的个体差异，我们既往研究显示存在氧供依赖的病例约为50%[1]。文献证明，对于重症心脏手术来说，恰当的麻醉方法、完善的术中心肌保护措施以及熟练的手术操作技术固然重要，但对于病人停机过程选用恰当的正性肌力药物同样是治疗成功的关键之一[2～5]。本研究所选病人均为风湿性联合瓣膜病，虽经充分术前准备，但麻醉前所有病人平均CI仍在2.1L.min-1.m-2左右，其中40%的病人CI低于2.0L.min-1.m-2，而SVRI和PVRI却分别高达300kPa.s-1.m-2.L-1和40kPa.s-1.m-2.L-1以上，表明术前心功能严重受损，心脏储备能力极差。我们既往15例重症双瓣置换术研究资料表明，于停CPB过程采用多巴胺和硝普钠连续输注，停机后早期心功能明显好转，CI增加40%，SVRI和PVRI分别降低37%和41%，但由于再灌注损伤和病人本身存在心功能不全等，CI逐渐下降，其中2例并发低心排综合征，1例死亡[6]。表明对这类病人，单用多巴胺效果不能令人完全满意。虽然迄今尚无资料表明米力农对再灌注损伤有防治作用，但研究表明米力农可通过增加氧输送，降低氧耗，提高心肌氧的利用率等，从而减轻心肌再灌注损害，增强心功能。但米力农扩血管作用强，用药后常致MAP剧降。因此本研究采用联合用药，目的在于：(1)两类药物作用机制不同，联合应用可发挥协同作用，使疗效增加；(2)对存在β受体下调的慢性心衰病人，联合用药可促进β受体反应性的恢复；(3)减少单独用药时各药剂量、耐药性和不良反应[1，7]。
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正性肌力药物联合应用的疗效分析
心内直视手术过程中，多数病人在脱离CPB时或CPB后需要正性肌力药物支持[1]。多巴胺常作为CPB后心功能抑制的基础治疗药物，但对慢性心力衰竭存在β受体下调时，疗效往往不佳，单独用药还会增加MVO2。
本研究于病人心脏复跳后，在静注多巴胺5μg.kg-1.min-1的同时，分别应用小剂量或较大剂量米力农。停机后30分钟，CI分别较基础值增加50%和80%，DO2I分别增加61%和91%，而VO2/DO2分别下降36%和34%。所有病人均成功撤机，停机至停机后2小时，各血流动力学指标均保持平稳，两组中无1例病人并发低心排综合征。表明心脏术后停机过程中米力农联合多巴胺可增强心功能、增加氧供，提高氧的利用率，而不增加额外氧耗，这对心功能储备极差的重症瓣膜置换病人来说，无疑是非常有利的[5，8]。
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本研究B组用药后SVRI下降幅度明显超过A组，同时MAP显著降低，多数病人因MAP<8kPa需单次静注去氧肾上腺素；两组用药后HR变化不明显，PVRI、MPAP及PAWP虽显著降低，但两组间差异无显著性。由此我们认为，在脱离CPB过程中，米力农应用剂量不必太大，因为：(1)虽然米力农在一定剂量范围内，其对CO、CI的增加呈剂量依赖性，但由于其同时扩张体、肺血管，随着剂量增加，MAP将明显下降；(2)并非所有病人都需使CI增加幅度超过50%，相反，米力农剂量过大，使MAP显著下降，反而增加术中处理困难，对病人不利[9，10]。当然，由于病人病情、心功能状况等差异，病人对米力农的反应也有差别，我们并不强调临床应用时应固定某一剂量不变，而是认为应从小剂量开始，米力农负荷量超过50μg/kg似无必要。
参考文献
1，詹仁智，孙大金，杭燕南，等.重症心脏瓣膜置换术患者围术期氧耗和氧供关系.中华麻醉学杂志，1995，15：196-198.
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2，Hardy JF，Searle N，Roy M，et al.Amrinone，in combination with norepinephrine，is an effective first-line drug for difficult separation from cardiopulmonary bypass.Can J Anaesth，1993，40：495-501.
3，Smith CE，Botero CA，Podufal E，et al.Blinded，randomized，placebo-controlled study of epinephrine versus norepinephrine during separation from cardiopulmonary bypass.Am J Anesth，1997，14：75-83.
4，Jenkins IR，Dolman J，O’Conner JP，et al.Amrinone versus dobutamine in cardiac surgical patients with severe pulmonary hypertension after cardiopulmonary bypass：a prospective，randomized double-blinded trial.Anaesthesia and Intensive Care，1997，25：245-249.
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5，Kikura M，Levy JH，Michelsen LG，et al.?The effect of milinone on hemodynamics and left ventricular function after emergence from cardiopulmonary bypass.Anesth Analg，1997，85：16-22.
6，高玉英，杭燕南，皋源，等.连续温度稀释法用于心脏双瓣置换病人围术期循环功能和氧供需平衡监测.麻醉与重症监测治疗，1997，3：212-216.
7，Royster RL，Butterworth JF，Prialipp RC，et al.Combined inotropic effects of amrinone and epinephrine after cardiopulmonary bypass in humans.Anesth Analg，1993，77：662-672.
, 百拇医药
8，Schad H，Heimisch W，Eising GP，et al.Effect of milinone and atrial pacing on stunned myocardium.Eur J Cardiothorac Surg，1997，11：1125-1132.
9，Butterworth JF，Hines RL，Royster RL，et al.A pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of milrinone in adults undergoing cardiac surgery.Anesth Analg，1995，81：783.
10，De hert SG，Moens MM，Jorens PG，et al.Comparison of tow loading doses of milrinone for weaning from cardialpulmonary bypass.J Cardiothorac Vasc Anesth，1995，9：264.
收稿：1999-12-05 修回：2000-03-07, 百拇医药
单位：张晓庆(现在上海铁道大学附属甘泉医院麻醉科，200065)；杭燕南 孙大金(上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科)
关键词：心肌顿抑；体外循环；强心药；米力农；多巴胺
临床麻醉学杂志000702
摘要 目的：观察米力农联合多巴胺对重症瓣膜置换术后脱离体外循环(CPB)过程全身血流动力学及氧供需平衡影响，以评价联合用药对这类病人的治疗效果。方法：重症瓣膜置换手术病人20例，随机分成两组，于心脏复跳、建立稳定的自主心律后，分别应用小剂量(A组)或较大剂量(B组)米力农联合多巴胺，停机过程经人工心肺机输血、补液维持PADP相对稳定。结果：A、B两组停机后，CI分别较基础值增加50%和80%。B组用药后SVRI的下降幅度明显超过A组，同时MAP显著降低，多数病人因MAP<8kPa需单次静注去氧肾上腺素治疗。HR变化均不明显，PVRI、MPAP及PAWP虽显著降低，但两组间差异无显著性。停机后两组病人DO2I显著增加，VO2I无明显变化，而VO2/DO2显著降低。结论：米力农与多巴胺联合应用可明显改善重症心脏手术后心肌收缩功能，提高氧的利用率而对全身氧耗无明显影响。但考虑到对MAP的影响，在脱离CPB过程，应用小剂量更安全。
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Milrinone Combined with Dopamine for Weaning from Cardiopulmonary Bypass in Severe Cardiac Surgical Patients
Zhang Xiaoqing，Hang Yannan，Sun Dajin
(Department of Anesthesiology，Ganquan Hospital，Shanghai Railway University，Shanghai 200065)
Abstract Objective：To examine the effects of combination of milrinone and dopamine on systemic hemodynamics and oxygen balance and evaluate its effectiveness during weaning from CPB in severe cardiac surgical patients.Methods：20 patients scheduled for valve replacement were randomly divided to two groups.After aortic cross-clamp was removed and adequate cardiac rhythm established，on the basis of dopamine (5μg.kg-1.min-1)infusion，either a low dose of milrinone (group A) or a compared high dose of milrinone (group B)was administered.Patients were transfused from the CPB reservoir to maintain pulmonary artery end-diastolic pressure relatively stable during weaning.Results：Patients receiving high-dose milrinone had a greater increase of 80% in cardiac index (CI) at 30min after weaning versus 50% in the low dose milrinone group.Group B had a larger decrease in SVRI and MAP than group A after weaning and the majority of patients in group B required intravenous phenylephrine because of MAP lowere than 9kPa.There were no significant changes in HR compared to the baseline between two groups.MPAP，PAWP and PVRI all decreased significantly，but there were no differences between two groups.In all patients， DO2I increased markedly but VO2I was unchanged，VO2I/DO2I ratio decreased significantly after weaning.Conclusion：Combination of milrinone and dopamine can improve hemodynamics and myocardial contractile function after weaning from CPB in severe cardiac surgical patients without greatly affecting systemic oxygen consumption.As the effect on MAP is concemed，using low dose of milrinone may be safer during weaning.
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Key words Myocardial stunning Cardiopulmonary bypass Cardiotonic agents Milrinone Dopamine
本研究于重症瓣膜置换术脱离体外循环(CPB)过程中，应用两种不同剂量米力农联合多巴胺5μg.kg-1.min-1，观察比较各自对血流动力学和氧供需平衡的影响，以评价两种联合用药方式对这类病人的治疗效果。
资料与方法
一般资料 选择心功能Ⅲ～Ⅳ级瓣膜置换术病人20例，于心脏复跳、建立稳定的自主心律或起搏心律后，CPB停止前，按所用米力农剂量不同随机分为A、B两组，每组10例。A组为小剂量组，经人工心肺机注入米力农负荷量25μg/kg，5分钟后经静脉输注0.375μg.kg-1.min-1；B组为大剂量组，经人工心肺机注入米力农负荷量50μg/kg,5分钟后经静脉输注0.5μg.kg-1.min-1。所有病人均同时静脉输注多巴胺5μg.kg-1.min-1。
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麻醉方法 术前苯巴比妥钠0.1g、哌替啶1mg/kg、东莨菪碱0.3mg肌肉注射。病人入室后即吸氧，静注咪唑安定 1～2mg镇静，麻醉诱导用药为安定、依托咪酯、芬太尼和维库溴铵，气管插管后接麻醉机纯氧通气，调整通气量维持PETCO24～4.6kPa。术中间断追加芬太尼和维库溴铵维持麻醉，必要时吸入0.5%～1%异氟醚。停机过程经人工心肺机输血、补液维持肺动脉舒张压相对稳定2kPa左右，如MAP<8kPa，即单次静注去氧肾上腺素50～100μg。
监测指标 术中行ECG、SpO2连续监测，局麻下行右桡动脉穿刺置管接换能器直接测定SBP、DBP和MAP；右颈内静脉穿刺置入7.5F的CCO/S
O2肺动脉导管(Baxter，Model 744H)至肺动脉适当位置，接HP多功能监测仪测定右房压(RAP)、肺动脉平均压(MPAP)及肺动脉楔压(PAWP)，同时接连续心排血量监测仪(Baxter，CCO/SO2)连续测定并计算心指数(CI)、每搏指数(SVI)、外周血管阻力指数(SVRI)、肺血管阻力指数(PVRI)、混合静脉血氧饱和度(SO2)、氧供指数(DO2I)、氧耗指数(VO2I)等指标。, 百拇医药
统计分析 所有数据均以均值±标准差(
±s)或图表表示，组内比较以配对t检验，组间比较以单因素方差分析(ANOVA)，P<0.05即认为有显著性差异。结果
病人年龄、性别、体重、身高、术前心功能分级等一般资料两组间无明显差异；两组病人实施手术、CPB时间、主动脉阻断时间和心停搏时间、转流中和停机2小时期间病人尿量也无明显差异。B组病人在用药后观察过程中，因MAP<8kPa而使用去氧肾上腺素的次数和用量均明显超过A组。两组病人均顺利脱离CPB，停机后无1例病人应用扩血管药，均未并发低心排综合征，也无1例死亡。
血流动力学变化 麻醉后除PVRI明显降低外，其他血流动力学指标均无显著变化，两组间也无明显差异。与麻醉前基础值比较，停机后CI明显升高，但升高幅度B组明显超过A组；停机后A组MAP下降不明显，而B组显著下降(P<0.01)；停机后MPAP和PAWP变化与MAP相似；而HR变化均不显著。停机后SVRI显著降低，且降低幅度B组明显大于A组；停机后PVRI也显著降低，但组间无差异。主要血流动力学变化见表1。
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表1
主要血流动力学变化(
±s)CI
(L.min-1.m-2)
MAP
(kPa)
MPAP
(kPa)
PAWP
(kPa)
HR
, 百拇医药
(bpm)
SVRI
(kPa.s-1.m-2.L-1)
PVRI
(kPa.s-1.m-2.L-1)
基础
A组
2.10±0.26
11.8±1.4
4.95±1.86
, 百拇医药
3.50±1.19
91±14
329±65
43.1±16.3
B组
2.18±0.19
11.9±1.1
5.03±1.17
3.80±1.02
84±15
307±54
41.7±11.6
, 百拇医药
停机5min
A组
2.93±0.67*
11.6±1.3
3.86±1.68
2.97±1.84
108±11
225±67*
17.0±7.5**
B组
3.28±0.58**
, http://www.100md.com
8.7±0.6** ＃ ＃
2.72±0.74**
1.88±0.52**
104±21
145±38** ＃
15.0±6.5**
停机15min
A组
3.15±0.60**
10.5±1.7
, http://www.100md.com
3.45±1.75
2.55±1.28
108±15
181±24**
16.2±9.1**
B组
3.98±0.45** ＃ ＃
8.6±0.9** ＃
2.65±0.74**
1.86±0.48**
, 百拇医药
100±18
110±22** ＃ ＃
11.5±4.6**
停机30min
A组
3.15±0.38**
10.7±1.2
3.63±1.43
2.77±1.29
104±11
181±29**
, 百拇医药
13.4±6.4**
B组
4.08±0.43** ＃ ＃
9.6±1.1** ＃
2.68±0.63**
1.83±0.45**
95±13
127±21** ＃ ＃
11.3±5.2**
停机1h
, 百拇医药
A组
3.02±0.42**
10.5±0.9
3.57±1.22
2.70±1.18
100±8
186±26**
15.8±4.8*
B组
4.08±0.38** ＃ ＃
9.4±0.4** ＃
, 百拇医药
2.77±0.64**
1.87±0.57**
101±13
92±11** ＃ ＃
11.5±3.5**
停机2h
A组
2.97±0.42**
10.8±1.3
3.62±0.96
2.83±0.86
, http://www.100md.com
102±10
189±36**
16.0±5.4**
B组
3.77±0.19** ＃
10.1±0.6*
2.73±0.64**
1.87±0.56**
96±10
146±15** ＃
, http://www.100md.com
12.7±2.8**
组内与基础值比，*P<0.05 **P<0.01 组间比较，＃P<0.05 ＃ ＃P<0.01
S
O2与氧供需平衡变化 与基础值相比，SO2于麻醉后明显升高，切胸骨时回至基础水平，B组从转流前至停机2小时均明显升高，A组变化与B组基本一致，但于停机后1小时开始又接近基础水平；DO2I从麻醉后至转流前无明显变化，但停机后明显升高；VO2I在整个研究观察期间变化均不显著，VO2/DO2从麻醉后至切胸骨变化不明显，从转流前开始至停机2小时均显著降低，但两组间差异无显著性。观察期间SO2与全身氧供需平衡变化见表2。 表2 SO2与全身氧供需平衡变化(±s), http://www.100md.com
S
O2(%)
DO2I
(ml.min-1.m-2)
VO2I
(ml.min-1.m-2)
VO2/DO2
(%)
, 百拇医药
基础
A组
67.5±3.6
395±52
127±38
31.9±4.7
B组
65.3±6.3
396±41
133±42
33.1±8.3
停机5min
, http://www.100md.com A组
77.0±6.5*
517±110*
125±34
23.2±6.7*
B组
79.6±8.4*
593±106**
106±49
18.5±9.5*
停机15min
, 百拇医药
A组
75.8±7.2*
634±70**
131±19
21.6±3.2**
B组
79.5±7.2*
733±110**
140±43
19.4±6.9*
停机30min
, http://www.100md.com
A组
75.3±6.8*
637±79**
134±19
20.3±3.2**
B组
78.3±9.0*
757±122**
165±72
21.9±9.2*
停机1h
, 百拇医药
A组
72.5±5.5
606±106**
159±17
20.2±3.0**
B组
78.8±5.9**
733±84**
142±29
23.4±5.2*
停机2h
, 百拇医药
A组
72.3±5.3
605±68**
158±18
24.0±2.8**
B组
79.0±5.0**
738±88** ＃
145±40
19.7±5.3**
组内基础值比，*P<0.05 **P<0.01 组间比较，＃P<0.05
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讨论
停CPB过程变化特点与联合用药目的
重症瓣膜病人，一般术前均伴有慢性充血性心力衰竭，血浆儿茶酚胺水平增高，致使SVR升高；另一方面，由于肺动脉瘀血，致PVR升高。研究表明，重症瓣膜置换病人CPB后存在明显的病理性氧供依赖，但有明显的个体差异，我们既往研究显示存在氧供依赖的病例约为50%[1]。文献证明，对于重症心脏手术来说，恰当的麻醉方法、完善的术中心肌保护措施以及熟练的手术操作技术固然重要，但对于病人停机过程选用恰当的正性肌力药物同样是治疗成功的关键之一[2～5]。本研究所选病人均为风湿性联合瓣膜病，虽经充分术前准备，但麻醉前所有病人平均CI仍在2.1L.min-1.m-2左右，其中40%的病人CI低于2.0L.min-1.m-2，而SVRI和PVRI却分别高达300kPa.s-1.m-2.L-1和40kPa.s-1.m-2.L-1以上，表明术前心功能严重受损，心脏储备能力极差。我们既往15例重症双瓣置换术研究资料表明，于停CPB过程采用多巴胺和硝普钠连续输注，停机后早期心功能明显好转，CI增加40%，SVRI和PVRI分别降低37%和41%，但由于再灌注损伤和病人本身存在心功能不全等，CI逐渐下降，其中2例并发低心排综合征，1例死亡[6]。表明对这类病人，单用多巴胺效果不能令人完全满意。虽然迄今尚无资料表明米力农对再灌注损伤有防治作用，但研究表明米力农可通过增加氧输送，降低氧耗，提高心肌氧的利用率等，从而减轻心肌再灌注损害，增强心功能。但米力农扩血管作用强，用药后常致MAP剧降。因此本研究采用联合用药，目的在于：(1)两类药物作用机制不同，联合应用可发挥协同作用，使疗效增加；(2)对存在β受体下调的慢性心衰病人，联合用药可促进β受体反应性的恢复；(3)减少单独用药时各药剂量、耐药性和不良反应[1，7]。
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正性肌力药物联合应用的疗效分析
心内直视手术过程中，多数病人在脱离CPB时或CPB后需要正性肌力药物支持[1]。多巴胺常作为CPB后心功能抑制的基础治疗药物，但对慢性心力衰竭存在β受体下调时，疗效往往不佳，单独用药还会增加MVO2。
本研究于病人心脏复跳后，在静注多巴胺5μg.kg-1.min-1的同时，分别应用小剂量或较大剂量米力农。停机后30分钟，CI分别较基础值增加50%和80%，DO2I分别增加61%和91%，而VO2/DO2分别下降36%和34%。所有病人均成功撤机，停机至停机后2小时，各血流动力学指标均保持平稳，两组中无1例病人并发低心排综合征。表明心脏术后停机过程中米力农联合多巴胺可增强心功能、增加氧供，提高氧的利用率，而不增加额外氧耗，这对心功能储备极差的重症瓣膜置换病人来说，无疑是非常有利的[5，8]。
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本研究B组用药后SVRI下降幅度明显超过A组，同时MAP显著降低，多数病人因MAP<8kPa需单次静注去氧肾上腺素；两组用药后HR变化不明显，PVRI、MPAP及PAWP虽显著降低，但两组间差异无显著性。由此我们认为，在脱离CPB过程中，米力农应用剂量不必太大，因为：(1)虽然米力农在一定剂量范围内，其对CO、CI的增加呈剂量依赖性，但由于其同时扩张体、肺血管，随着剂量增加，MAP将明显下降；(2)并非所有病人都需使CI增加幅度超过50%，相反，米力农剂量过大，使MAP显著下降，反而增加术中处理困难，对病人不利[9，10]。当然，由于病人病情、心功能状况等差异，病人对米力农的反应也有差别，我们并不强调临床应用时应固定某一剂量不变，而是认为应从小剂量开始，米力农负荷量超过50μg/kg似无必要。
参考文献
1，詹仁智，孙大金，杭燕南，等.重症心脏瓣膜置换术患者围术期氧耗和氧供关系.中华麻醉学杂志，1995，15：196-198.
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2，Hardy JF，Searle N，Roy M，et al.Amrinone，in combination with norepinephrine，is an effective first-line drug for difficult separation from cardiopulmonary bypass.Can J Anaesth，1993，40：495-501.
3，Smith CE，Botero CA，Podufal E，et al.Blinded，randomized，placebo-controlled study of epinephrine versus norepinephrine during separation from cardiopulmonary bypass.Am J Anesth，1997，14：75-83.
4，Jenkins IR，Dolman J，O’Conner JP，et al.Amrinone versus dobutamine in cardiac surgical patients with severe pulmonary hypertension after cardiopulmonary bypass：a prospective，randomized double-blinded trial.Anaesthesia and Intensive Care，1997，25：245-249.
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5，Kikura M，Levy JH，Michelsen LG，et al.?The effect of milinone on hemodynamics and left ventricular function after emergence from cardiopulmonary bypass.Anesth Analg，1997，85：16-22.
6，高玉英，杭燕南，皋源，等.连续温度稀释法用于心脏双瓣置换病人围术期循环功能和氧供需平衡监测.麻醉与重症监测治疗，1997，3：212-216.
7，Royster RL，Butterworth JF，Prialipp RC，et al.Combined inotropic effects of amrinone and epinephrine after cardiopulmonary bypass in humans.Anesth Analg，1993，77：662-672.
, 百拇医药
8，Schad H，Heimisch W，Eising GP，et al.Effect of milinone and atrial pacing on stunned myocardium.Eur J Cardiothorac Surg，1997，11：1125-1132.
9，Butterworth JF，Hines RL，Royster RL，et al.A pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation of milrinone in adults undergoing cardiac surgery.Anesth Analg，1995，81：783.
10，De hert SG，Moens MM，Jorens PG，et al.Comparison of tow loading doses of milrinone for weaning from cardialpulmonary bypass.J Cardiothorac Vasc Anesth，1995，9：264.
收稿：1999-12-05 修回：2000-03-07, 百拇医药