第11届亚洲太平洋地区消化病会议暨第8届消化内镜会议简况
作者：李瑜元
单位：510180 广州市第一人民医院
关键词：
中华医学杂志000731 第11届亚洲与太平洋地区消化病会议病暨第8届消化内镜会议于2000年3月10～14日在香港会展中心召开，共有1 400多名各国代表参加。会议用专题讲座、专家共识报告、病例讨论、内镜示范及论文交流等形式，同时在几个分会场进行，并邀请世界著名专家与参会代表交流和讨论最新的研究动向，特别着眼于本地区的临床问题。本文就主要的专题作综合介绍。
一、消化不良症
近年国内外大样本的调查显示，正常人群中20%～40%罹患本症，其中器质性疾病仅占10%～20%，其余为功能性消化不良(FD)。在大量病人中尽早发现器质性疾病的关键是对有警报症状如黑便、贫血、消瘦、黄疸、腹块，首次发病年龄>45岁的人安排检查(内镜、B超、实验室等)，对无警报症状者可先予经验性治疗2～4周。欧美国家用幽门螺杆菌(Hp)血清学检查作为筛选病人手段，器质病多在Hp阳性人群。亚太地区因Hp感染率高，令其价值下降，加上检测费用较贵，难以推广。FD对生活质量(QOL)的影响受到重视，多组量表对照研究显示，其积分很低，达风湿性关节炎和重度心脏病的水平，显著低于消化性溃疡，治疗1年后仍有25%改善不大，构成严重的社会和家庭问题。FD发病机制复杂，与胃肠动力、感知、胃酸分泌、精神心理异常及Hp感染等因素相关。多数病人胃酸分泌不高，但近年研究显示其对胃酸清除能力下降，感知过度，可引起腹痛，这就是抗酸药治疗可以有效的原因。胃排空延缓亦是常见病因，胃体和底部顺应性下降，餐后食物过多、过长时间潴留于胃窦部可引起腹胀、早饱、恶心等症状。去年专家小组修改功能性胃肠病诊断的1994年罗马标准，建立罗马Ⅱ标准，把FD的临床亚型从4类缩减为3类，分型依据由过去症状群综合表现改为主导症状，即腹痛为主称溃疡型，非腹痛为主称动力障碍型，主症不突出称非特异型，取销旧标准的反流型，因为这类病人经食管胃pH监测多是胃食管反流疾病(GERD)。新分型令经验治疗更有针对性，溃疡型首选抗酸药，动力型用促动力药，效果比前满意。症状顽固一般治疗无效者应进行心理研究和诊治，根除Hp治疗仅适用于少数病人。
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二、胃食管反流性疾病(GERD)
近年调查本病在东南亚、日本和我国发病率并不低，GERD和反流性食管炎不应混淆，多数GERD病人内镜无发现异常，食管炎仅见于重症者。诊断食管炎必须有粘膜破损，可见糜烂、溃疡甚至狭窄。而食管粘膜的轻微病变如红斑、脆弱等并无特异性，不能作为诊断依据。24小时食管胃pH监测是极有价值的诊断方法，但并非每个病人都能接受。临床根据典型反流症状(烧心、胸骨后痛、口泛酸水)，每周发作超过2～3次即可拟诊，准确性达80%以上，必要时加用洛赛克(奥美拉唑)试验，方法是每天服药2次，每次20 mg，1周后症状控制，而安慰剂对照无效者可作诊断。研究还发现对内镜阴性和有食管炎的重症病人用制酸药治疗症状缓解率并差异无显著意义。大部分GERD属轻症，多不求医，改变饮食和生活习惯，配合不定期的抗酸药可应付，仅症状重者需用制酸药如H2拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI)，严重者需大剂量PPI或外科手术治疗，腹腔镜胃底折叠术已为成熟技术。首发症状控制后宜用维持疗法，方案可因人而异，病情轻者可减低PPI剂量，甚至过渡到H2拮抗剂。
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三、非甾体消炎药(NSAID's)的胃肠损害
随着NSAID's使用日渐广泛，其胃肠毒性突出。集成分析显示，NSAID's长期服用者和正常人群比较，消化性溃疡发生率高3～4倍，出血高3倍，穿孔高6倍，死亡高7.6倍。机制除离子化制剂直接损伤粘膜外，更主要是通过抑制环氧化酶(COX)，从而抑制花生四烯酸合成前列腺素E(PGE)。近年发现COX有2种同工酶，COX1和PGE合成有关，COX2和炎症有关。按抑制COX2/COX1比值，可将现有NSAID's药物的安全性作比较。高选择抑制COX2而少抑制COX1的药物(如Celeboxib, Refecoxib等)已问世，副作用减少。NSAID's毒性作用和剂量相关，首次使用并发症最多。NSAID's和Hp感染对粘膜损伤的关系争议很大。有研究显示长期服用NSAID's前先根除Hp可减低溃疡发生率，但亦有报告，对NSAID's引起的溃疡，根除Hp对溃疡愈合率和复发率无好处，甚至更差，这和Hp感染可能抑制胃酸分泌，刺激PGE合成有关，两者关系还需进一步研究。专家共识意见，有下列高危因素的病人，即有溃疡病史、年老(>65岁)、需用大剂量NSAID's、需并用皮质激素或抗凝药、有严重伴随疾病(如心肺功能差)者，使用NSAID's时应联用抗溃疡药物，并尽可能选用毒性较小的NSAID's。预防和治疗药物包括前列腺素制剂、PPI和H2拮抗剂等，前两种疗效较好。
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四、幽门螺杆菌(Hp)
Hp的研究把胃肠病诊治水平推上了新的台阶，经10多年努力，Hp与临床相关问题基本上已解决，欧、美、亚太地区1997年以来先后召开Hp共识会议，制定临床指导原则。本次会议认为，由于各地区情况有差别，应求同存异，共同点尤其应确立和推广。如对Hp根除的适应证，共同赞同必须根除的包括Hp阳性消化性溃疡，特别有并发症者，低度胃粘膜相关性淋巴组织(MALT)淋巴瘤；至于胃腺癌切除术后、胃炎并严重组织学异常等多数主张根除；顽固性FD、胃癌家族史、GERD需长期服质子泵抑制剂(PPI)者、需长期服NSAID's者仅少数主张根除。Hp诊断常用方法包括通过胃镜取活检送病理组织学、细菌培养、尿素酶试验，以及不通过胃镜的血清学、尿素呼气试验，准确性均达90%以上。西方国家主张血清学检测作为筛选手段，而亚太地区因胃癌高发，胃镜费用不高，病人易于接受，多选用胃镜结合活检检测Hp。新近问世的粪便ELISA法准确性已达要求，无创伤，又能反映Hp活动感染，是有前途的技术。Hp根除方案各地区均主张采用三联或四联疗法，但因各地Hp耐药情况及经济情况不同，具体组方、剂量、疗程难以统一。欧美国家提倡PPI加克拉霉素(Cla)再加羟氨苄青霉素(Amo)或用甲硝唑(Met)三联1周疗法，疗效佳但费用较贵。亚太地区除同意上述方案外，把PPI加Amo再加Met及铋剂加Amo再加Met的三联疗法和四联疗法作备用方案。近年Hp感染率有下降趋势，日本人群调查从1974年73%降到1999年39%，Hp阴性的消化性溃疡占比例日增，美国报告可达40%左右，我国亦见类似情况，Hp阴性溃疡应认真研究，排除因检测前用抗生素和PPI类药引起的假阴性，并注意NSAID's相关性溃疡，采用适当的治疗。
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五、上胃肠道出血
主要是消化性溃疡(PUD)和食管静脉曲张(EV)出血。尽管治疗药物不断更新，出血的发生率和死亡率并未明显下降。英国报告本病发病率为103/10万，死亡率14%，多见于老年人。PUD出血80%以上能自行停止，需特别治疗的是大出血，特别是内镜下见有活动出血征(渗血、喷血、血管显露、血痂大而固定等)的病人。内镜介入治疗是首选方法，可选用去甲肾上腺素内镜下注射、电凝、激光、止血夹等方法，视各单位设备和医师经验而定，止血率均可达95%。各种技术疗效差别不大，再出血是最大的问题。近年有人主张联合2种治疗方法，如急性出血时先内镜下注射，快捷有效，待出血控制后再次作胃镜检查，寻找出血病因，加用电凝、激光等治疗，暴露的血管可加止血夹，也有主张用凝血酶病灶注射，以防止再出血。制酸药的作用已肯定，关键是足量，令胃内pH升达6以上，才能促使血小板聚集和保护血凝块，需大剂量PPI如奥米拉唑每天80mg以上才达要求。H2拮抗剂无法达要求。生长抑素及其类似药物可通过降低门脉血流，抑制胃酸有助止血，效果确定，但价钱较贵，可作二线止血药，其他止血药的疗效未能确定。止血后再出血病人可重复上述药物加内镜治疗，仍有3/4病人出血可控制。急诊外科手术仅限于止血不止、年老、溃疡过大的病人。食管静脉曲张(EV)出血的治疗技术近年进步很快，传统的气囊压迫法因并发症高，病人不耐受逐渐少用，内镜治疗已成首选有效技术。对照内镜下硬化剂注射术和套扎术的研究显示，两者对急性出血的止血率均达80%左右，套扎术在降低再出血率、死亡率和食管狭窄等并发症发生率方面均优于前者。经改良的多连发套扎器使用方便，受到医师和病人欢迎。有学者提倡联合应用2种技术，即在套扎部位近侧静脉加注硬化剂以堵塞深层静脉，减少再出血，但临床疗效未得到证实。要预防再出血需多次内镜治疗以消除内镜下的EV，一般需3～6次治疗，2次治疗间歇5～10 d，间歇时间过长再出血率升高。有报告用超声内镜观察深层静脉和交流支以评定疗效，但难以普及。胃底静脉曲张采用套扎治疗操作有困难，注射一般的硬化剂疗效也不好，近年推荐注射组织粘合剂，大大提高近期止血率。对EV出血有确实疗效的药物有两类：即血管加压素和生长抑素，血管加压素及其长效制剂(特利加压素)通过收缩血管、降低门脉血流起作用，全身副反应大，需同时使用硝酸甘油减少副反应。生长抑素包括14肽和8肽衍生物(奥曲肽)通过减少门脉血流起作用，副反应甚少，疗效稍优于血管加压素，西方国家已作为一线药物，在内镜治疗前后配合使用，提高止血成功率，减少并发症，并使内镜治疗视野清晰，操作容易。生长抑素14肽和8肽对EV的止血疗效差别不大，两者价钱均较贵，在亚太地区全面推广还不现实。有报告用血管加压素配合内镜治疗，疗效不错，副反应较多。对未有出血的EV病人是否应采用内镜治疗预防首次出血已有定论，硬化剂注射有引起出血等并发症的危险，不主张采用，但套扎术较安全。多组研究显示，对EV高危出血病人，即内镜下静脉粗大(>5mm)、迂曲成团、表面有红色出血征者行套扎术可降低出血率，但死亡率不一定能下降，临床推荐使用。预防EV出血的药物包括β受体拮抗剂(如心得安)和长效硝酸盐(如单硝基异山梨醇)，可单独或联合使用。经皮经颈静脉肝穿刺门腔分流术(TIPS)和外科手术仅适用于药物和内镜治疗无效的急性出血病人，并不能降低死亡率，当然肝移植才是彻底治疗本病的措施。
中国学者积极参加大会学术交流，并在肝癌、胃癌、炎症性肠病等多个专题作报告，介绍我国在这些领域的成绩，受到各国同行重视，在大会评选的青年优秀论文奖中，我国多人获奖，显示我国消化病的科研水平在亚太地区受到公认。大会通过投票确定下届会议2004年在菲律宾召开。
收稿日期：2000-03-27, 百拇医药
单位：510180 广州市第一人民医院
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中华医学杂志000731 第11届亚洲与太平洋地区消化病会议病暨第8届消化内镜会议于2000年3月10～14日在香港会展中心召开，共有1 400多名各国代表参加。会议用专题讲座、专家共识报告、病例讨论、内镜示范及论文交流等形式，同时在几个分会场进行，并邀请世界著名专家与参会代表交流和讨论最新的研究动向，特别着眼于本地区的临床问题。本文就主要的专题作综合介绍。
一、消化不良症
近年国内外大样本的调查显示，正常人群中20%～40%罹患本症，其中器质性疾病仅占10%～20%，其余为功能性消化不良(FD)。在大量病人中尽早发现器质性疾病的关键是对有警报症状如黑便、贫血、消瘦、黄疸、腹块，首次发病年龄>45岁的人安排检查(内镜、B超、实验室等)，对无警报症状者可先予经验性治疗2～4周。欧美国家用幽门螺杆菌(Hp)血清学检查作为筛选病人手段，器质病多在Hp阳性人群。亚太地区因Hp感染率高，令其价值下降，加上检测费用较贵，难以推广。FD对生活质量(QOL)的影响受到重视，多组量表对照研究显示，其积分很低，达风湿性关节炎和重度心脏病的水平，显著低于消化性溃疡，治疗1年后仍有25%改善不大，构成严重的社会和家庭问题。FD发病机制复杂，与胃肠动力、感知、胃酸分泌、精神心理异常及Hp感染等因素相关。多数病人胃酸分泌不高，但近年研究显示其对胃酸清除能力下降，感知过度，可引起腹痛，这就是抗酸药治疗可以有效的原因。胃排空延缓亦是常见病因，胃体和底部顺应性下降，餐后食物过多、过长时间潴留于胃窦部可引起腹胀、早饱、恶心等症状。去年专家小组修改功能性胃肠病诊断的1994年罗马标准，建立罗马Ⅱ标准，把FD的临床亚型从4类缩减为3类，分型依据由过去症状群综合表现改为主导症状，即腹痛为主称溃疡型，非腹痛为主称动力障碍型，主症不突出称非特异型，取销旧标准的反流型，因为这类病人经食管胃pH监测多是胃食管反流疾病(GERD)。新分型令经验治疗更有针对性，溃疡型首选抗酸药，动力型用促动力药，效果比前满意。症状顽固一般治疗无效者应进行心理研究和诊治，根除Hp治疗仅适用于少数病人。
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二、胃食管反流性疾病(GERD)
近年调查本病在东南亚、日本和我国发病率并不低，GERD和反流性食管炎不应混淆，多数GERD病人内镜无发现异常，食管炎仅见于重症者。诊断食管炎必须有粘膜破损，可见糜烂、溃疡甚至狭窄。而食管粘膜的轻微病变如红斑、脆弱等并无特异性，不能作为诊断依据。24小时食管胃pH监测是极有价值的诊断方法，但并非每个病人都能接受。临床根据典型反流症状(烧心、胸骨后痛、口泛酸水)，每周发作超过2～3次即可拟诊，准确性达80%以上，必要时加用洛赛克(奥美拉唑)试验，方法是每天服药2次，每次20 mg，1周后症状控制，而安慰剂对照无效者可作诊断。研究还发现对内镜阴性和有食管炎的重症病人用制酸药治疗症状缓解率并差异无显著意义。大部分GERD属轻症，多不求医，改变饮食和生活习惯，配合不定期的抗酸药可应付，仅症状重者需用制酸药如H2拮抗剂或质子泵抑制剂(PPI)，严重者需大剂量PPI或外科手术治疗，腹腔镜胃底折叠术已为成熟技术。首发症状控制后宜用维持疗法，方案可因人而异，病情轻者可减低PPI剂量，甚至过渡到H2拮抗剂。
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三、非甾体消炎药(NSAID's)的胃肠损害
随着NSAID's使用日渐广泛，其胃肠毒性突出。集成分析显示，NSAID's长期服用者和正常人群比较，消化性溃疡发生率高3～4倍，出血高3倍，穿孔高6倍，死亡高7.6倍。机制除离子化制剂直接损伤粘膜外，更主要是通过抑制环氧化酶(COX)，从而抑制花生四烯酸合成前列腺素E(PGE)。近年发现COX有2种同工酶，COX1和PGE合成有关，COX2和炎症有关。按抑制COX2/COX1比值，可将现有NSAID's药物的安全性作比较。高选择抑制COX2而少抑制COX1的药物(如Celeboxib, Refecoxib等)已问世，副作用减少。NSAID's毒性作用和剂量相关，首次使用并发症最多。NSAID's和Hp感染对粘膜损伤的关系争议很大。有研究显示长期服用NSAID's前先根除Hp可减低溃疡发生率，但亦有报告，对NSAID's引起的溃疡，根除Hp对溃疡愈合率和复发率无好处，甚至更差，这和Hp感染可能抑制胃酸分泌，刺激PGE合成有关，两者关系还需进一步研究。专家共识意见，有下列高危因素的病人，即有溃疡病史、年老(>65岁)、需用大剂量NSAID's、需并用皮质激素或抗凝药、有严重伴随疾病(如心肺功能差)者，使用NSAID's时应联用抗溃疡药物，并尽可能选用毒性较小的NSAID's。预防和治疗药物包括前列腺素制剂、PPI和H2拮抗剂等，前两种疗效较好。
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四、幽门螺杆菌(Hp)
Hp的研究把胃肠病诊治水平推上了新的台阶，经10多年努力，Hp与临床相关问题基本上已解决，欧、美、亚太地区1997年以来先后召开Hp共识会议，制定临床指导原则。本次会议认为，由于各地区情况有差别，应求同存异，共同点尤其应确立和推广。如对Hp根除的适应证，共同赞同必须根除的包括Hp阳性消化性溃疡，特别有并发症者，低度胃粘膜相关性淋巴组织(MALT)淋巴瘤；至于胃腺癌切除术后、胃炎并严重组织学异常等多数主张根除；顽固性FD、胃癌家族史、GERD需长期服质子泵抑制剂(PPI)者、需长期服NSAID's者仅少数主张根除。Hp诊断常用方法包括通过胃镜取活检送病理组织学、细菌培养、尿素酶试验，以及不通过胃镜的血清学、尿素呼气试验，准确性均达90%以上。西方国家主张血清学检测作为筛选手段，而亚太地区因胃癌高发，胃镜费用不高，病人易于接受，多选用胃镜结合活检检测Hp。新近问世的粪便ELISA法准确性已达要求，无创伤，又能反映Hp活动感染，是有前途的技术。Hp根除方案各地区均主张采用三联或四联疗法，但因各地Hp耐药情况及经济情况不同，具体组方、剂量、疗程难以统一。欧美国家提倡PPI加克拉霉素(Cla)再加羟氨苄青霉素(Amo)或用甲硝唑(Met)三联1周疗法，疗效佳但费用较贵。亚太地区除同意上述方案外，把PPI加Amo再加Met及铋剂加Amo再加Met的三联疗法和四联疗法作备用方案。近年Hp感染率有下降趋势，日本人群调查从1974年73%降到1999年39%，Hp阴性的消化性溃疡占比例日增，美国报告可达40%左右，我国亦见类似情况，Hp阴性溃疡应认真研究，排除因检测前用抗生素和PPI类药引起的假阴性，并注意NSAID's相关性溃疡，采用适当的治疗。
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五、上胃肠道出血
主要是消化性溃疡(PUD)和食管静脉曲张(EV)出血。尽管治疗药物不断更新，出血的发生率和死亡率并未明显下降。英国报告本病发病率为103/10万，死亡率14%，多见于老年人。PUD出血80%以上能自行停止，需特别治疗的是大出血，特别是内镜下见有活动出血征(渗血、喷血、血管显露、血痂大而固定等)的病人。内镜介入治疗是首选方法，可选用去甲肾上腺素内镜下注射、电凝、激光、止血夹等方法，视各单位设备和医师经验而定，止血率均可达95%。各种技术疗效差别不大，再出血是最大的问题。近年有人主张联合2种治疗方法，如急性出血时先内镜下注射，快捷有效，待出血控制后再次作胃镜检查，寻找出血病因，加用电凝、激光等治疗，暴露的血管可加止血夹，也有主张用凝血酶病灶注射，以防止再出血。制酸药的作用已肯定，关键是足量，令胃内pH升达6以上，才能促使血小板聚集和保护血凝块，需大剂量PPI如奥米拉唑每天80mg以上才达要求。H2拮抗剂无法达要求。生长抑素及其类似药物可通过降低门脉血流，抑制胃酸有助止血，效果确定，但价钱较贵，可作二线止血药，其他止血药的疗效未能确定。止血后再出血病人可重复上述药物加内镜治疗，仍有3/4病人出血可控制。急诊外科手术仅限于止血不止、年老、溃疡过大的病人。食管静脉曲张(EV)出血的治疗技术近年进步很快，传统的气囊压迫法因并发症高，病人不耐受逐渐少用，内镜治疗已成首选有效技术。对照内镜下硬化剂注射术和套扎术的研究显示，两者对急性出血的止血率均达80%左右，套扎术在降低再出血率、死亡率和食管狭窄等并发症发生率方面均优于前者。经改良的多连发套扎器使用方便，受到医师和病人欢迎。有学者提倡联合应用2种技术，即在套扎部位近侧静脉加注硬化剂以堵塞深层静脉，减少再出血，但临床疗效未得到证实。要预防再出血需多次内镜治疗以消除内镜下的EV，一般需3～6次治疗，2次治疗间歇5～10 d，间歇时间过长再出血率升高。有报告用超声内镜观察深层静脉和交流支以评定疗效，但难以普及。胃底静脉曲张采用套扎治疗操作有困难，注射一般的硬化剂疗效也不好，近年推荐注射组织粘合剂，大大提高近期止血率。对EV出血有确实疗效的药物有两类：即血管加压素和生长抑素，血管加压素及其长效制剂(特利加压素)通过收缩血管、降低门脉血流起作用，全身副反应大，需同时使用硝酸甘油减少副反应。生长抑素包括14肽和8肽衍生物(奥曲肽)通过减少门脉血流起作用，副反应甚少，疗效稍优于血管加压素，西方国家已作为一线药物，在内镜治疗前后配合使用，提高止血成功率，减少并发症，并使内镜治疗视野清晰，操作容易。生长抑素14肽和8肽对EV的止血疗效差别不大，两者价钱均较贵，在亚太地区全面推广还不现实。有报告用血管加压素配合内镜治疗，疗效不错，副反应较多。对未有出血的EV病人是否应采用内镜治疗预防首次出血已有定论，硬化剂注射有引起出血等并发症的危险，不主张采用，但套扎术较安全。多组研究显示，对EV高危出血病人，即内镜下静脉粗大(>5mm)、迂曲成团、表面有红色出血征者行套扎术可降低出血率，但死亡率不一定能下降，临床推荐使用。预防EV出血的药物包括β受体拮抗剂(如心得安)和长效硝酸盐(如单硝基异山梨醇)，可单独或联合使用。经皮经颈静脉肝穿刺门腔分流术(TIPS)和外科手术仅适用于药物和内镜治疗无效的急性出血病人，并不能降低死亡率，当然肝移植才是彻底治疗本病的措施。
中国学者积极参加大会学术交流，并在肝癌、胃癌、炎症性肠病等多个专题作报告，介绍我国在这些领域的成绩，受到各国同行重视，在大会评选的青年优秀论文奖中，我国多人获奖，显示我国消化病的科研水平在亚太地区受到公认。大会通过投票确定下届会议2004年在菲律宾召开。
收稿日期：2000-03-27, 百拇医药