冠状动脉瘘的临床分析
作者：张源明 何秉贤
单位：新疆心血管研究所 新疆医科大学第一附属医院干部病房 乌鲁木齐，830054
关键词：
临床心血管病杂志000718 我们自1988年以来，均经手术和(或)心血管造影证实，发现冠状动脉瘘5例。现将此5例的临床资料、超声心动图、心血管造影表现和手术结果进行分析和讨论，旨在提高对本病的认识，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组5例，男2例，女3例，年龄3～57(平均26)岁。5例均有病理性杂音，其中3例有连续性杂音，位于胸骨左缘Ⅱ～Ⅳ肋间伴有震颤；收缩期杂音1例为Ⅲ级，位于胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间；单纯舒张期杂音1例，杂音位于胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间，舒张期震颤不明确(此例长期被误诊为主动脉瓣关闭不全、主动脉右冠状窦瘤、纵隔肿瘤或心包囊肿达12年，后再次经超声检查诊断为右冠状动脉-左心室瘘，经心血管造影确诊)，5例中3例均有不同程度的胸闷、心悸及劳累后气短，心电图示：3例正常，2例为心肌缺血，其中1例还同时并发频发的室性期前收缩及左室肥厚，且临床上还出现脉压增大及周围血管征。
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1.2 超声心动图
二维超声心动图能判断冠状动脉异常沟通及能准确判断引流部位者4例，均表现为受累的冠状动脉迂曲、增粗并探及冠状动脉瘘分流的部位。彩色多普勒显示受累冠状动脉内有双向湍流及注入腔室处的高速五彩的湍流血流信号。1例术前超声心动图未能提示本病，后经心血管造影及手术证实。
1.3 X线平片表现
除1例肺血正常外(瘘口在左心系统)，其余4例均表现为不同程度的肺血增多(瘘口在右心系统)；1例心脏不大，4例增大，表现为不同程度的左、右室增大，右室大2例，左室大3例，其中1例尚并发有右心房增大(此例为右冠状动脉-右心房及肺动脉瘘)；1例正位片示右心缘上部局限性乳头状凸隆，致右心缘呈“反3字”型，误诊为“右心包囊肿或纵隔胸腺肿瘤”，造影证实为扩张迂曲的右冠状动脉阴影所致，其余4例无心缘异常局限凸隆。
1.4 心血管造影
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5例中，4例行升主动脉及选择性冠状动脉造影，除见瘘口近端冠状动脉明显迂曲扩张外，还显示右冠状动脉-右心室瘘2例，右冠状动脉-左心室瘘1例，右冠状动脉-右房及肺动脉瘘1例。未行心血管造影而经手术确诊为左冠状动脉-右心室瘘1例。
2 结果
4例经升主动脉及选择性冠状动脉造影确诊的病例，3例行手术结扎瘘支动脉及瘘口缝闭术，术后杂音及震颤消失，痊愈出院，其中1例随访9年，取得满意疗效；1例右冠状动脉-左心室瘘的患者因年龄较大，而拒绝手术；1例右冠状动脉-右心室瘘者经超声诊断后直接经手术确诊。
3 讨论
本病较罕见，以往较难诊断，主要依靠选择性冠状动脉造影确诊。近年来，由于二维彩色多普勒超声心动图的广泛开展，提高了本病的检出率。体检时心前区可闻及连续性杂音及震颤，临床上常被误诊为动脉导管未闭、主动脉窦破裂和室间隔缺损并发主动脉瓣关闭不全等。瘘口引流至左心系统时，因其血流动力学类似主动脉瓣反流，出现单纯舒张期杂音时，易误诊为主动脉瓣关闭不全。本组1例因胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间出现舒张期杂音，超声检查诊断为“主动脉右冠状窦瘤合并轻度主动脉瓣反流”误诊长达12年之久，后再次经超声检查诊断为右冠状动脉-左心室瘘并经心血管造影确诊。X线平片心缘局限性异常凸隆是诊断本病的重要线索，确诊有赖于心血管造影。对本组误诊病例，一是由于操作者对本病临床特点不熟悉，二是由于忽视了主动脉窦瘤在X线平片上是不会出现心缘局限性凸隆这一重要特点。
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二维及彩色多普勒血流显像对本病诊断有较高的价值，它能显示冠状动脉的起源位置、形态变化、部分行程和远端引流及瘘口部位，对冠状动脉血流动力学改变也有较准确的辨别能力。但二维超声心动图对冠状动脉畸形开口及行程的确定颇受周围组织影响，而操作者熟练程度也影响检查结果。如本组右冠状动脉-左心室瘘误诊为主动脉窦瘤，系探查时，未能识别增粗冠状动脉，而将右冠状动脉误诊为右冠状动脉窦瘤。
逆行升主动脉造影及选择性冠状动脉造影是确诊本病的重要手段。造影可显示冠状动脉的病理形态、引流部位、分流量，有无侧支循环形成及另一支冠状动脉的情况，为手术提供重要的依据。本组4例行此项检查，均达到了诊断的目的，为进一步手术奠定了基础。
(收稿 1999-10-08), 百拇医药
单位：新疆心血管研究所 新疆医科大学第一附属医院干部病房 乌鲁木齐，830054
关键词：
临床心血管病杂志000718 我们自1988年以来，均经手术和(或)心血管造影证实，发现冠状动脉瘘5例。现将此5例的临床资料、超声心动图、心血管造影表现和手术结果进行分析和讨论，旨在提高对本病的认识，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组5例，男2例，女3例，年龄3～57(平均26)岁。5例均有病理性杂音，其中3例有连续性杂音，位于胸骨左缘Ⅱ～Ⅳ肋间伴有震颤；收缩期杂音1例为Ⅲ级，位于胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间；单纯舒张期杂音1例，杂音位于胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间，舒张期震颤不明确(此例长期被误诊为主动脉瓣关闭不全、主动脉右冠状窦瘤、纵隔肿瘤或心包囊肿达12年，后再次经超声检查诊断为右冠状动脉-左心室瘘，经心血管造影确诊)，5例中3例均有不同程度的胸闷、心悸及劳累后气短，心电图示：3例正常，2例为心肌缺血，其中1例还同时并发频发的室性期前收缩及左室肥厚，且临床上还出现脉压增大及周围血管征。
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1.2 超声心动图
二维超声心动图能判断冠状动脉异常沟通及能准确判断引流部位者4例，均表现为受累的冠状动脉迂曲、增粗并探及冠状动脉瘘分流的部位。彩色多普勒显示受累冠状动脉内有双向湍流及注入腔室处的高速五彩的湍流血流信号。1例术前超声心动图未能提示本病，后经心血管造影及手术证实。
1.3 X线平片表现
除1例肺血正常外(瘘口在左心系统)，其余4例均表现为不同程度的肺血增多(瘘口在右心系统)；1例心脏不大，4例增大，表现为不同程度的左、右室增大，右室大2例，左室大3例，其中1例尚并发有右心房增大(此例为右冠状动脉-右心房及肺动脉瘘)；1例正位片示右心缘上部局限性乳头状凸隆，致右心缘呈“反3字”型，误诊为“右心包囊肿或纵隔胸腺肿瘤”，造影证实为扩张迂曲的右冠状动脉阴影所致，其余4例无心缘异常局限凸隆。
1.4 心血管造影
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5例中，4例行升主动脉及选择性冠状动脉造影，除见瘘口近端冠状动脉明显迂曲扩张外，还显示右冠状动脉-右心室瘘2例，右冠状动脉-左心室瘘1例，右冠状动脉-右房及肺动脉瘘1例。未行心血管造影而经手术确诊为左冠状动脉-右心室瘘1例。
2 结果
4例经升主动脉及选择性冠状动脉造影确诊的病例，3例行手术结扎瘘支动脉及瘘口缝闭术，术后杂音及震颤消失，痊愈出院，其中1例随访9年，取得满意疗效；1例右冠状动脉-左心室瘘的患者因年龄较大，而拒绝手术；1例右冠状动脉-右心室瘘者经超声诊断后直接经手术确诊。
3 讨论
本病较罕见，以往较难诊断，主要依靠选择性冠状动脉造影确诊。近年来，由于二维彩色多普勒超声心动图的广泛开展，提高了本病的检出率。体检时心前区可闻及连续性杂音及震颤，临床上常被误诊为动脉导管未闭、主动脉窦破裂和室间隔缺损并发主动脉瓣关闭不全等。瘘口引流至左心系统时，因其血流动力学类似主动脉瓣反流，出现单纯舒张期杂音时，易误诊为主动脉瓣关闭不全。本组1例因胸骨左缘Ⅲ～Ⅳ肋间出现舒张期杂音，超声检查诊断为“主动脉右冠状窦瘤合并轻度主动脉瓣反流”误诊长达12年之久，后再次经超声检查诊断为右冠状动脉-左心室瘘并经心血管造影确诊。X线平片心缘局限性异常凸隆是诊断本病的重要线索，确诊有赖于心血管造影。对本组误诊病例，一是由于操作者对本病临床特点不熟悉，二是由于忽视了主动脉窦瘤在X线平片上是不会出现心缘局限性凸隆这一重要特点。
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二维及彩色多普勒血流显像对本病诊断有较高的价值，它能显示冠状动脉的起源位置、形态变化、部分行程和远端引流及瘘口部位，对冠状动脉血流动力学改变也有较准确的辨别能力。但二维超声心动图对冠状动脉畸形开口及行程的确定颇受周围组织影响，而操作者熟练程度也影响检查结果。如本组右冠状动脉-左心室瘘误诊为主动脉窦瘤，系探查时，未能识别增粗冠状动脉，而将右冠状动脉误诊为右冠状动脉窦瘤。
逆行升主动脉造影及选择性冠状动脉造影是确诊本病的重要手段。造影可显示冠状动脉的病理形态、引流部位、分流量，有无侧支循环形成及另一支冠状动脉的情况，为手术提供重要的依据。本组4例行此项检查，均达到了诊断的目的，为进一步手术奠定了基础。
(收稿 1999-10-08), 百拇医药