肠外瘘的诊断及外科治疗
作者：徐俊 周海宁 林松皋 马赞林
单位：(宁夏医学院附属医院普外科，宁夏 银川 750004)
关键词：肠瘘；诊断；治疗
宁夏医学杂志000704 【摘要】 目的 探讨肠外瘘的诊断及外科治疗，以提高治愈率，降低死亡率。方法 对1981年1月～1998年5月间收治的51例肠外瘘的临床表现、治疗情况进行总结，并结合文献分析。结果 在51例中，包括高位小肠瘘17例(其中十二指肠瘘7例)，低位小肠瘘26例，结肠瘘8例。治愈33例，治愈率64.71%(33/51)。其中经保守治疗自愈19例(57.58%)，经手术治愈14例(42.42%)；死亡11例，死亡率21.57%(11/51)。结论 早期诊断，采取以及时彻底引流、控制感染、纠正内稳态失衡、合理营养支持为主要内容的综合个体化治疗是治疗成功的关键。
【中图分类号】 R574 【文献标识码】 A
, http://www.100md.com
文章编号：1001-5949(2000)07-0391-02
Diagnosis and surgical treatment of external intestinal fistula
XU Jun，ZHOU Hai-ning，LIN Song-gao
(Dept.of General Surgery，Affiliated Hosp.Ningxia Med.Coll.，Yinchuan 750004，China)
【Abstract】 Objectives To elevate curative rate and to degrade mortality，the diagnosis and surgical treatment of external intestinal fistula were investigated.Methods The data of clinical manifestations and management of external intestinal fistula of 51 cases admitted to department of general surgery from january 1981 to May 1998 were analysed and the literatures were reviewed.Results of 51 cases，17 lesions were in upper intestine including 7 in duodenum，26 were in lower intestine，8 lied in colon.of 33 cases (64.71%) cured，14 patients (42.42%) underwent re-operation，19(57.58%) did not.11 patients (21.57%) died.Conclusions The key measures of successful cure include early diagnosis，timely thorough drainage，control of infection，redressing the balance of internal circumstances，suitable support of nutrition，and other individual comprehensive measures.
, 百拇医药
【Key words】 Intestinal fistula；Diagnosis；Therapy
肠外瘘是腹部外科严重并发症之一，尽管现代肠瘘的外科治疗技术已有很大发展，但目前其死亡率仍达20%。本文收集我院普通外科1981年1月～1998年5月间收治的肠外瘘51例，现对其诊断治疗讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性39例，女性12例；年龄12天～71岁，平均39岁。51例中，高位小肠瘘17例(其中十二指肠瘘7例)，低位小肠瘘26例，结肠瘘8例。管状瘘42例，唇状瘘9例。单发瘘49例，多发瘘2例，共56个瘘。低流量瘘22例，高流量瘘29例。致瘘的主要原因是手术后并发症(48例，94.1%)，其中粘连性肠梗阻术后肠瘘居首位(9例)。外伤性肠瘘1例，肠结核及阑尾炎自发穿孔瘘各1例。
1.2 治疗：按阶段治疗。肠外瘘的形成有急性腹膜炎期、稳定期、恢复期不同阶段。本组入院确诊时处于急性期44例，稳定期5例，恢复期2例。外瘘瘘口也有扩大、稳定、缩小的过程。急性期有全身反应。治疗时根据不同时期的不同情况进行正确处理。急性期积极恢复患者全身情况的稳定(水电解质酸碱失衡的纠正)，有效引流，合理应用抗生素。全组有16例在明确诊断后行开腹多管引流，其余均经瘘口置管引流，瘘口周围皮肤涂以氧化锌软膏保护。恢复期对瘘量大的采用油纱条、橡胶片、蕈形导管堵瘘，以减少瘘量，在早期使用全胃肠外静脉营养(TPN)，中后期逐步过渡至肠内营养。
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2 结果
治愈33例，治愈率64.71%(33/51)。其中19例经保守治疗自愈(57.58%)，14例经手术治愈(42.42%)。瘘愈合时间为13天～10个月，平均114天；自愈时间平均为49天。手术方式以肠段切除吻合为主(9例，60%)，其次单纯肠瘘修补术5例(修补失败1例)，肠瘘旷置术1例；手术成功率93.33%(14/15)。好转3例，因经济问题放弃治疗4例，死亡11例，死亡率21.57%(11/51)。感染中毒性休克为死亡的主要原因，占72.73%(8/11)。其它有肺部感染1例，腹腔内大出血1例，恶液质1例。
3 讨论
3.1 诊断：肠瘘的诊断通常不困难，在胃肠道某种疾患施行切除吻合的特定时期应警惕瘘的发生。当腹部出现可疑体征并伴有持续性发热、腹痛、腹胀、全身感染中毒症状超过正常术后反应时限和程度时，应做腹部B超、CT、腹腔穿刺，以发现腹腔内有无脓肿或肠液，来协助诊断。本组病例9.8%(5/51)因腹膜炎或肠梗阻行剖腹探查时发现，11.76%(6/51)因腹腔脓肿行切开引流发现。当然，对于从裂开切口或引流管流出肠液的病例，易作出诊断。本组病例52.94%(27/51)从切口流肠液，25.49%(13/51)自引流管或入口流肠液，但从切口流肠液作出诊断时，病情已延误。术后肠瘘多在胃肠道手术后的第5～7天发生，本组发现肠瘘之时间为术后1～37天，平均11天。肠瘘的诊断还应了解有关瘘的详细情况，如瘘的具体部位、内外口之间的距离、远端有无梗阻、瘘口周围组织的情况等，必要时可用水溶性造影剂(如泛影葡胺)行瘘道造影、口服美兰、稀钡灌肠来了解瘘之部位及远端肠腔有无梗阻。本组有5例通过造影发现瘘远端肠腔存在梗阻，为确定手术方案提供了依据。只有详细掌握有关瘘的情况，才能制定正确的治疗方案，选择合适的手术时期。
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3.2 治疗：肠瘘治疗的关键是早期诊断，采取以及时彻底引流，控制感染，合理营养支持，纠正内稳态失衡为主要内容的综合个体化治疗。另外，还应根据肠瘘的三个时期进行分期治疗[1]。
3.2.1 控制感染：感染是肠瘘患者的主要死因，控制感染也是治疗肠瘘的最重要的措施。它由局部充分引流及全身抗生素的应用两部分组成。肠瘘一旦出现，应及时引流，在瘘口周围置多管引流，最好用双套管。同时尽可能解决存在的腹腔多发脓肿。本组2例存在腹腔多发脓肿，其中1例治愈，1例死亡。若肠瘘很局限，肠液通过裂开之切口或引流管流出，可通过切口置入引流管，外接持续负压吸引，保持引流通畅。我们多采用乳胶管或蕈形导管引流。局部引流是早期(腹膜炎期)处理的关键措施之一，肠瘘中期以后可采用堵塞的办法以减少瘘量，减轻皮肤损害。经过不断改进，本组依次经历油纱条、橡胶片、蕈形导管堵瘘，效果不断得到改善。根据腹腔感染主要为革兰氏阴性杆菌及大量各类厌氧菌混和感染的特点[2]，选择强力广谱抗生素(第三代头孢菌素或喹诺酮类药物)与抗厌氧菌药(甲硝唑或替硝唑)联合应用。笔者倾向于选择先锋必或培福新与甲硝唑或替硝唑联用，根据腹腔脓液及血培养结果调整抗生素，注意防治肠道菌群失调后的二重感染。
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3.2.2 营养支持与纠正内稳态失衡：肠瘘早期大量肠液丢失及腹腔感染造成严重的负氮平衡，高消耗状态，水电解质酸碱平衡紊乱，常需补充多达3000卡以上的热量及各种营养素、水、电解质。通过中心静脉(经颈内静脉，锁骨下静脉，头静脉)行TPN不但可满足病人所需，而且可使胃肠道分泌量减少50%～70%[3]。但使用中应注意营养液的量、非蛋白质热卡、氮和热量之比、糖与胰岛素及脂肪的比例等，并根据监测结果随时调整。我科自1996年以来，利用三升袋行TPN治疗肠外瘘16例，14例治愈。因TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠道菌群失调等并发症，肠瘘中期以后，腹腔感染得到逐步控制，肠瘘量减少，此时机体的需求量也有所减少，肠功能开始恢复，可逐步改用肠内营养。对高位肠瘘，可通过瘘口置营养管到远侧肠腔灌注全营养素或混合奶、肉汤，低位瘘也可直接口服。
3.2.3 手术方式：随着肠外营养的进步及强力抗生素的应用，肠外瘘多采用保守治疗，只有不能自愈时才选择确定性手术关闭瘘口。一般通过2～3个月的保守治疗，腹腔感染得到控制，局部炎症水肿消退，瘘量显著减少即可手术。手术方式以肠段部分切除效果最佳，它不仅能闭合瘘，而且还可解除远端肠道梗阻，本组9例采用此法均获成功。但当瘘口周围肠袢粘连成团分离困难时，应选用肠瘘旷置远近端肠袢吻合术，本组采用1例。单纯肠瘘修补术简单易行，但必须游离足够长度的肠壁，而且远端肠道无梗阻，否则吻合口张力过大会导致修补失败。本组采用局部修补5例，4例成功，1例失败。另外，还有对瘘口缺损较大的十二指肠瘘或周围肠袢游离困难者，采用带蒂肠片修补成功的报道[4]。
, 百拇医药
3.2.4 其它：肠瘘可由特异性肠道炎性疾病，如克隆氏病、溃疡性结肠炎及肠结核等引起。对这些原发病的有效治疗，可加速瘘的愈合，并可避免再瘘。本组3例有肠结核，2例有克隆氏病，对它们的治疗促进了肠瘘的愈合。本组病例有19.61%(10/51)合并肺部感染、肺心病、复合伤等。死亡病例中有54.54%(6/11)有并存病，其中1例系肺部感染、呼吸功能衰竭所致。因此，加强对并存病的处理是治疗成功的重要环节。另外，生长抑素可减少肠瘘量，本组3例应用善得定取得了良好的效果。
参考文献
[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1994.654～658
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1994.1183～1188
[3] 彭吉润，崔国平，王远，等.腹部手术后肠瘘的治疗[J].普外临床，1997，12(3)：171～173
[4] 黎介寿，韩建明，顾寿年，等.肠外瘘661例临床分析[J].普外临床，1994，9(3)：171～174
(收稿：2000-02-14), 百拇医药
单位：(宁夏医学院附属医院普外科，宁夏 银川 750004)
关键词：肠瘘；诊断；治疗
宁夏医学杂志000704 【摘要】 目的 探讨肠外瘘的诊断及外科治疗，以提高治愈率，降低死亡率。方法 对1981年1月～1998年5月间收治的51例肠外瘘的临床表现、治疗情况进行总结，并结合文献分析。结果 在51例中，包括高位小肠瘘17例(其中十二指肠瘘7例)，低位小肠瘘26例，结肠瘘8例。治愈33例，治愈率64.71%(33/51)。其中经保守治疗自愈19例(57.58%)，经手术治愈14例(42.42%)；死亡11例，死亡率21.57%(11/51)。结论 早期诊断，采取以及时彻底引流、控制感染、纠正内稳态失衡、合理营养支持为主要内容的综合个体化治疗是治疗成功的关键。
【中图分类号】 R574 【文献标识码】 A
, http://www.100md.com
文章编号：1001-5949(2000)07-0391-02
Diagnosis and surgical treatment of external intestinal fistula
XU Jun，ZHOU Hai-ning，LIN Song-gao
(Dept.of General Surgery，Affiliated Hosp.Ningxia Med.Coll.，Yinchuan 750004，China)
【Abstract】 Objectives To elevate curative rate and to degrade mortality，the diagnosis and surgical treatment of external intestinal fistula were investigated.Methods The data of clinical manifestations and management of external intestinal fistula of 51 cases admitted to department of general surgery from january 1981 to May 1998 were analysed and the literatures were reviewed.Results of 51 cases，17 lesions were in upper intestine including 7 in duodenum，26 were in lower intestine，8 lied in colon.of 33 cases (64.71%) cured，14 patients (42.42%) underwent re-operation，19(57.58%) did not.11 patients (21.57%) died.Conclusions The key measures of successful cure include early diagnosis，timely thorough drainage，control of infection，redressing the balance of internal circumstances，suitable support of nutrition，and other individual comprehensive measures.
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【Key words】 Intestinal fistula；Diagnosis；Therapy
肠外瘘是腹部外科严重并发症之一，尽管现代肠瘘的外科治疗技术已有很大发展，但目前其死亡率仍达20%。本文收集我院普通外科1981年1月～1998年5月间收治的肠外瘘51例，现对其诊断治疗讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性39例，女性12例；年龄12天～71岁，平均39岁。51例中，高位小肠瘘17例(其中十二指肠瘘7例)，低位小肠瘘26例，结肠瘘8例。管状瘘42例，唇状瘘9例。单发瘘49例，多发瘘2例，共56个瘘。低流量瘘22例，高流量瘘29例。致瘘的主要原因是手术后并发症(48例，94.1%)，其中粘连性肠梗阻术后肠瘘居首位(9例)。外伤性肠瘘1例，肠结核及阑尾炎自发穿孔瘘各1例。
1.2 治疗：按阶段治疗。肠外瘘的形成有急性腹膜炎期、稳定期、恢复期不同阶段。本组入院确诊时处于急性期44例，稳定期5例，恢复期2例。外瘘瘘口也有扩大、稳定、缩小的过程。急性期有全身反应。治疗时根据不同时期的不同情况进行正确处理。急性期积极恢复患者全身情况的稳定(水电解质酸碱失衡的纠正)，有效引流，合理应用抗生素。全组有16例在明确诊断后行开腹多管引流，其余均经瘘口置管引流，瘘口周围皮肤涂以氧化锌软膏保护。恢复期对瘘量大的采用油纱条、橡胶片、蕈形导管堵瘘，以减少瘘量，在早期使用全胃肠外静脉营养(TPN)，中后期逐步过渡至肠内营养。
, http://www.100md.com
2 结果
治愈33例，治愈率64.71%(33/51)。其中19例经保守治疗自愈(57.58%)，14例经手术治愈(42.42%)。瘘愈合时间为13天～10个月，平均114天；自愈时间平均为49天。手术方式以肠段切除吻合为主(9例，60%)，其次单纯肠瘘修补术5例(修补失败1例)，肠瘘旷置术1例；手术成功率93.33%(14/15)。好转3例，因经济问题放弃治疗4例，死亡11例，死亡率21.57%(11/51)。感染中毒性休克为死亡的主要原因，占72.73%(8/11)。其它有肺部感染1例，腹腔内大出血1例，恶液质1例。
3 讨论
3.1 诊断：肠瘘的诊断通常不困难，在胃肠道某种疾患施行切除吻合的特定时期应警惕瘘的发生。当腹部出现可疑体征并伴有持续性发热、腹痛、腹胀、全身感染中毒症状超过正常术后反应时限和程度时，应做腹部B超、CT、腹腔穿刺，以发现腹腔内有无脓肿或肠液，来协助诊断。本组病例9.8%(5/51)因腹膜炎或肠梗阻行剖腹探查时发现，11.76%(6/51)因腹腔脓肿行切开引流发现。当然，对于从裂开切口或引流管流出肠液的病例，易作出诊断。本组病例52.94%(27/51)从切口流肠液，25.49%(13/51)自引流管或入口流肠液，但从切口流肠液作出诊断时，病情已延误。术后肠瘘多在胃肠道手术后的第5～7天发生，本组发现肠瘘之时间为术后1～37天，平均11天。肠瘘的诊断还应了解有关瘘的详细情况，如瘘的具体部位、内外口之间的距离、远端有无梗阻、瘘口周围组织的情况等，必要时可用水溶性造影剂(如泛影葡胺)行瘘道造影、口服美兰、稀钡灌肠来了解瘘之部位及远端肠腔有无梗阻。本组有5例通过造影发现瘘远端肠腔存在梗阻，为确定手术方案提供了依据。只有详细掌握有关瘘的情况，才能制定正确的治疗方案，选择合适的手术时期。
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3.2 治疗：肠瘘治疗的关键是早期诊断，采取以及时彻底引流，控制感染，合理营养支持，纠正内稳态失衡为主要内容的综合个体化治疗。另外，还应根据肠瘘的三个时期进行分期治疗[1]。
3.2.1 控制感染：感染是肠瘘患者的主要死因，控制感染也是治疗肠瘘的最重要的措施。它由局部充分引流及全身抗生素的应用两部分组成。肠瘘一旦出现，应及时引流，在瘘口周围置多管引流，最好用双套管。同时尽可能解决存在的腹腔多发脓肿。本组2例存在腹腔多发脓肿，其中1例治愈，1例死亡。若肠瘘很局限，肠液通过裂开之切口或引流管流出，可通过切口置入引流管，外接持续负压吸引，保持引流通畅。我们多采用乳胶管或蕈形导管引流。局部引流是早期(腹膜炎期)处理的关键措施之一，肠瘘中期以后可采用堵塞的办法以减少瘘量，减轻皮肤损害。经过不断改进，本组依次经历油纱条、橡胶片、蕈形导管堵瘘，效果不断得到改善。根据腹腔感染主要为革兰氏阴性杆菌及大量各类厌氧菌混和感染的特点[2]，选择强力广谱抗生素(第三代头孢菌素或喹诺酮类药物)与抗厌氧菌药(甲硝唑或替硝唑)联合应用。笔者倾向于选择先锋必或培福新与甲硝唑或替硝唑联用，根据腹腔脓液及血培养结果调整抗生素，注意防治肠道菌群失调后的二重感染。
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3.2.2 营养支持与纠正内稳态失衡：肠瘘早期大量肠液丢失及腹腔感染造成严重的负氮平衡，高消耗状态，水电解质酸碱平衡紊乱，常需补充多达3000卡以上的热量及各种营养素、水、电解质。通过中心静脉(经颈内静脉，锁骨下静脉，头静脉)行TPN不但可满足病人所需，而且可使胃肠道分泌量减少50%～70%[3]。但使用中应注意营养液的量、非蛋白质热卡、氮和热量之比、糖与胰岛素及脂肪的比例等，并根据监测结果随时调整。我科自1996年以来，利用三升袋行TPN治疗肠外瘘16例，14例治愈。因TPN会带来代谢紊乱、导管败血症、肠道菌群失调等并发症，肠瘘中期以后，腹腔感染得到逐步控制，肠瘘量减少，此时机体的需求量也有所减少，肠功能开始恢复，可逐步改用肠内营养。对高位肠瘘，可通过瘘口置营养管到远侧肠腔灌注全营养素或混合奶、肉汤，低位瘘也可直接口服。
3.2.3 手术方式：随着肠外营养的进步及强力抗生素的应用，肠外瘘多采用保守治疗，只有不能自愈时才选择确定性手术关闭瘘口。一般通过2～3个月的保守治疗，腹腔感染得到控制，局部炎症水肿消退，瘘量显著减少即可手术。手术方式以肠段部分切除效果最佳，它不仅能闭合瘘，而且还可解除远端肠道梗阻，本组9例采用此法均获成功。但当瘘口周围肠袢粘连成团分离困难时，应选用肠瘘旷置远近端肠袢吻合术，本组采用1例。单纯肠瘘修补术简单易行，但必须游离足够长度的肠壁，而且远端肠道无梗阻，否则吻合口张力过大会导致修补失败。本组采用局部修补5例，4例成功，1例失败。另外，还有对瘘口缺损较大的十二指肠瘘或周围肠袢游离困难者，采用带蒂肠片修补成功的报道[4]。
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3.2.4 其它：肠瘘可由特异性肠道炎性疾病，如克隆氏病、溃疡性结肠炎及肠结核等引起。对这些原发病的有效治疗，可加速瘘的愈合，并可避免再瘘。本组3例有肠结核，2例有克隆氏病，对它们的治疗促进了肠瘘的愈合。本组病例有19.61%(10/51)合并肺部感染、肺心病、复合伤等。死亡病例中有54.54%(6/11)有并存病，其中1例系肺部感染、呼吸功能衰竭所致。因此，加强对并存病的处理是治疗成功的重要环节。另外，生长抑素可减少肠瘘量，本组3例应用善得定取得了良好的效果。
参考文献
[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1994.654～658
[2] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1994.1183～1188
[3] 彭吉润，崔国平，王远，等.腹部手术后肠瘘的治疗[J].普外临床，1997，12(3)：171～173
[4] 黎介寿，韩建明，顾寿年，等.肠外瘘661例临床分析[J].普外临床，1994，9(3)：171～174
(收稿：2000-02-14), 百拇医药