血管内超声溶栓治疗外周动脉血栓形成
作者：王爱林 刘丽 刘军
单位：黑龙江省医院周围血管病科，150036
关键词：
中国急救医学000727 近年来血管内超声治疗得到迅速发展，应用范围在不断扩大，我们应用血管内超声技术对6例外周动脉血栓形成患者进行了血管内超声溶栓治疗，取得了较好疗效，现报导如下：
1 材料与方法
男5例，女1例，年龄43～65岁，5例为动脉血栓形成，1例为肱动脉血栓形成，缺血时间为4～13小时。急性缺血指征为患者突然肢体远端苍白，疼痛难忍，皮温低，桡动脉(1例)、足背动脉(5例)搏动消失。经股动脉和肱动脉造影显示5例为动脉血栓形成，1例为肱动脉血栓形成。
对5例动脉血栓形成患者采用同侧股动脉顺行穿刺成功后插入7 F扩张导管，通过7 F扩张导管在0.014导引钢丝指引下，把血管内超声溶栓导管插至动脉血栓处，通过造影确定溶栓导管尖端已紧密接触血栓后，通过超声发射器向超声溶栓导管前端释放低频高能超声能量，放能1～2分钟，间歇30秒，在放能期间轻柔地前后移动超声导管，逐渐向远端延伸，以求彻底溶解血栓。超声能量释放总时间为3～6分钟，肱动脉超声溶栓采用股动脉穿刺插入超声溶栓导管，经腋动脉到达肱动脉血栓处，溶栓方法和时间与动脉溶栓相同。血管内超声溶栓导管长度为140 cm，探头直径为1.6 mm，超声频率为45 kHz。术后给予肝素抗凝，按每小时800～1 000单位持续静点一周，应用抗菌素3～5天。术后当日常规静点尿激酶50万单位/日，应用3天以溶解微小血栓和预防再次血栓形成。
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2 结果
5例动脉血栓形成患者血栓都发生在动脉与胫前、胫后动脉分叉处。4例患者血栓继发于动脉硬化斑块形成，动脉狭窄。1例患者血栓继发于动脉内膜炎性改变。前4例患者超声溶栓治疗后造影显示动脉，胫前、胫后动脉均通畅。有1例动脉血栓溶解后造影显示胫前、胫后动脉仍有血栓，把超声溶栓导管延伸至胫前、胫后动脉再次溶栓获得成功。另1例患者超声导管仅入了胫前动脉溶栓成功，而未能插入胫后动脉，在股动脉给予血管扩张剂后，血液通过侧枝循环流入胫后动脉。肱动脉血栓形成是继发于肱动脉穿刺内膜损伤。肱动脉超声溶栓后造影发现挠动脉、尺动脉仍有血栓，把超声溶栓导管插入桡动脉和尺动脉溶栓获得成功。6例患者有4例术后2小时内患肢皮温升高，皮色转红润，疼痛消失。1例患者术后8小时缺血症状缓解。1例患者术后4小时内缺血一度改善，但24小时以后再次出现严重肢体缺血症状，血管超声检查提示动脉、胫前、胫后动脉内充满血栓。该患基础疾病为血栓闭塞性脉管炎，在超声溶栓后立即抽吸溶栓处动脉血，高倍镜检可见9～200微米血栓颗粒，但临床上未发生末梢动脉栓塞症状。
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3 讨论
血管内超声可以有效地溶解周围动脉内血栓，从本组资料看即使形成已达13小时，也可被血管内超声波有效溶解。本组患者血栓形成时间为4～13小时，经血管内超声治疗后血栓全部溶解。从超声溶栓时间来看超声波能量释放1分钟就可看到血栓溶解，根据血栓长度不同，溶栓时间也有所不同，在3分钟内可溶解长达3 cm长的动脉血栓，在超声波溶解动脉分叉处血栓时费时较多，例如动脉血栓溶解后往往还存在胫前、胫后动脉血栓，需要逐一进行超声溶栓治疗，我们体会到动脉、肱动脉分叉处血栓溶解时间在4～6分钟为宜。溶栓时间过短不能充分溶解血栓，溶栓时间过长会增加损害血管内膜机会。
在股动脉插管后，超声导管很容易到达动脉和肱动脉，要在纤细的导引钢丝指引下才能抵达预想的下级血管。我们遇到一位胫前、胫后动脉血栓形成患者，超声导管仅插入胫前动脉溶栓成功，而未能插入胫后动脉，术后造影可见胫前动脉血流通过侧枝流入胫后动脉。1例超声溶栓后再次血栓形成患者为血栓性脉管炎患者，该患胫前、胫后动脉多处节段性狭窄，血管内膜严重损害，虽然继发血栓被溶解，由于血管已严重狭窄，血流缓慢，很容易再次血栓形成。
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我们对溶栓后血栓颗粒进行了初步研究，结果表明4例患者溶栓后可发现9～100微米的血栓颗粒，并在2例患者血中发现了200微米的血栓颗粒，血栓颗粒大于国外学者报导的数值[1，2]。为防止血栓颗粒阻塞小血管造成末梢血管栓塞，我们在超声溶栓后常规应用溶栓抗凝剂。关于超声溶栓机理，目前认为主要是空穴作用。超声溶栓导管探头产生的空穴作用，导致强大的涡流场，这种涡流产生的强力可使血栓裂解，把血栓溶解成细小微粒。另外机械破碎也起一定作用。
[基金来源] 黑龙江省政府留学归国人员基金课题
[参考文献]
[1]George.G.Thrombus ablation:in vitro assessment of a novel device for intracoronary use.J Interventional Cardiol,1993,6:69-76.
[2]Siege RJ.Ultrasound angiorlasty.J Interventional Cardiol,1991,3:135-142.
收稿：1999-06-03，修回：1999-12-20, 百拇医药
单位：黑龙江省医院周围血管病科，150036
关键词：
中国急救医学000727 近年来血管内超声治疗得到迅速发展，应用范围在不断扩大，我们应用血管内超声技术对6例外周动脉血栓形成患者进行了血管内超声溶栓治疗，取得了较好疗效，现报导如下：
1 材料与方法
男5例，女1例，年龄43～65岁，5例为动脉血栓形成，1例为肱动脉血栓形成，缺血时间为4～13小时。急性缺血指征为患者突然肢体远端苍白，疼痛难忍，皮温低，桡动脉(1例)、足背动脉(5例)搏动消失。经股动脉和肱动脉造影显示5例为动脉血栓形成，1例为肱动脉血栓形成。
对5例动脉血栓形成患者采用同侧股动脉顺行穿刺成功后插入7 F扩张导管，通过7 F扩张导管在0.014导引钢丝指引下，把血管内超声溶栓导管插至动脉血栓处，通过造影确定溶栓导管尖端已紧密接触血栓后，通过超声发射器向超声溶栓导管前端释放低频高能超声能量，放能1～2分钟，间歇30秒，在放能期间轻柔地前后移动超声导管，逐渐向远端延伸，以求彻底溶解血栓。超声能量释放总时间为3～6分钟，肱动脉超声溶栓采用股动脉穿刺插入超声溶栓导管，经腋动脉到达肱动脉血栓处，溶栓方法和时间与动脉溶栓相同。血管内超声溶栓导管长度为140 cm，探头直径为1.6 mm，超声频率为45 kHz。术后给予肝素抗凝，按每小时800～1 000单位持续静点一周，应用抗菌素3～5天。术后当日常规静点尿激酶50万单位/日，应用3天以溶解微小血栓和预防再次血栓形成。
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2 结果
5例动脉血栓形成患者血栓都发生在动脉与胫前、胫后动脉分叉处。4例患者血栓继发于动脉硬化斑块形成，动脉狭窄。1例患者血栓继发于动脉内膜炎性改变。前4例患者超声溶栓治疗后造影显示动脉，胫前、胫后动脉均通畅。有1例动脉血栓溶解后造影显示胫前、胫后动脉仍有血栓，把超声溶栓导管延伸至胫前、胫后动脉再次溶栓获得成功。另1例患者超声导管仅入了胫前动脉溶栓成功，而未能插入胫后动脉，在股动脉给予血管扩张剂后，血液通过侧枝循环流入胫后动脉。肱动脉血栓形成是继发于肱动脉穿刺内膜损伤。肱动脉超声溶栓后造影发现挠动脉、尺动脉仍有血栓，把超声溶栓导管插入桡动脉和尺动脉溶栓获得成功。6例患者有4例术后2小时内患肢皮温升高，皮色转红润，疼痛消失。1例患者术后8小时缺血症状缓解。1例患者术后4小时内缺血一度改善，但24小时以后再次出现严重肢体缺血症状，血管超声检查提示动脉、胫前、胫后动脉内充满血栓。该患基础疾病为血栓闭塞性脉管炎，在超声溶栓后立即抽吸溶栓处动脉血，高倍镜检可见9～200微米血栓颗粒，但临床上未发生末梢动脉栓塞症状。
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3 讨论
血管内超声可以有效地溶解周围动脉内血栓，从本组资料看即使形成已达13小时，也可被血管内超声波有效溶解。本组患者血栓形成时间为4～13小时，经血管内超声治疗后血栓全部溶解。从超声溶栓时间来看超声波能量释放1分钟就可看到血栓溶解，根据血栓长度不同，溶栓时间也有所不同，在3分钟内可溶解长达3 cm长的动脉血栓，在超声波溶解动脉分叉处血栓时费时较多，例如动脉血栓溶解后往往还存在胫前、胫后动脉血栓，需要逐一进行超声溶栓治疗，我们体会到动脉、肱动脉分叉处血栓溶解时间在4～6分钟为宜。溶栓时间过短不能充分溶解血栓，溶栓时间过长会增加损害血管内膜机会。
在股动脉插管后，超声导管很容易到达动脉和肱动脉，要在纤细的导引钢丝指引下才能抵达预想的下级血管。我们遇到一位胫前、胫后动脉血栓形成患者，超声导管仅插入胫前动脉溶栓成功，而未能插入胫后动脉，术后造影可见胫前动脉血流通过侧枝流入胫后动脉。1例超声溶栓后再次血栓形成患者为血栓性脉管炎患者，该患胫前、胫后动脉多处节段性狭窄，血管内膜严重损害，虽然继发血栓被溶解，由于血管已严重狭窄，血流缓慢，很容易再次血栓形成。
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我们对溶栓后血栓颗粒进行了初步研究，结果表明4例患者溶栓后可发现9～100微米的血栓颗粒，并在2例患者血中发现了200微米的血栓颗粒，血栓颗粒大于国外学者报导的数值[1，2]。为防止血栓颗粒阻塞小血管造成末梢血管栓塞，我们在超声溶栓后常规应用溶栓抗凝剂。关于超声溶栓机理，目前认为主要是空穴作用。超声溶栓导管探头产生的空穴作用，导致强大的涡流场，这种涡流产生的强力可使血栓裂解，把血栓溶解成细小微粒。另外机械破碎也起一定作用。
[基金来源] 黑龙江省政府留学归国人员基金课题
[参考文献]
[1]George.G.Thrombus ablation:in vitro assessment of a novel device for intracoronary use.J Interventional Cardiol,1993,6:69-76.
[2]Siege RJ.Ultrasound angiorlasty.J Interventional Cardiol,1991,3:135-142.
收稿：1999-06-03，修回：1999-12-20, 百拇医药