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编号:10250539
影响急性心肌梗死溶栓再通率及死亡原因分析
http://www.100md.com 《中国急救医学》 2000年第7期
     作者:黄先勇 沈洪 宋扬 张志强

    单位:北京解放军总医院急诊科,100853

    关键词:

    中国急救医学000713 尽管急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓治疗可以显著地降低病死率和致残率,但临床仍有一部分病人在溶栓后死亡,确切地了解这部分病人发病时的临床特点、溶栓后血管再通率和直接死亡原因以及影响因素,将有助于指导临床治疗。

    1 材料与方法

    1.1 对象 收集1993年2月~1998年8月经静脉溶栓后4周内死亡的急性心肌梗死(AMI)病人32例,其中男27例,女5例,平均年龄62±10.5岁。

    1.2 方法

    1.2.1 治疗方法 按WHO标准确定的AMI患者,溶栓标准①持续性胸痛超过半小时,舌下含硝酸甘油片不能缓解;②相邻两个或更多导联ST段抬高>0.2 mv;③发病时间在6小时之内;④年龄≤75岁;⑤无溶栓禁忌症。药物为尿激酶(广东天普公司)和rt-PA(德国勃林格殷格翰公司),其中尿激酶剂量为100万~200万单位,在30分钟内静脉注射。rt-PA为50 mg在30分钟静脉注射。肝素抗凝治疗3~7天。
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    1.2.2 调查内容 发病时临床表现,合并症,家族史,梗死部位,梗死面积,梗死时心功能,平均溶栓时间,梗死血管的再通率和一周内再梗死率,平均死亡时间,死亡原因。

    1.2.3 血管再通率判断参照1996年中华心血管病杂志第5期AMI溶栓疗法参考方案。

    2 结果

    2.1 既往史 32例死亡患者中有心脏病家族史5例(15.6%);合并其他疾病史者25例(78.1%),其中冠心病、糖尿病和高血压史者(包括多种合并症)分别为20例(62.5%)、18例(56.3%)、15例(46.9%)、其他7例(21.9%)。

    2.2 临床情况 病情危重者或伴低血压状态者24例(75%);心功能killips分级在Ⅲ级以上者21例(65.6%);梗死面积在两个壁以上者26例(81.3%),其中梗死部位广泛前壁者17例(53.1%),下壁合并右室者6例(18.8%),其他3例(9.4%)。
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    2.3 溶栓情况 平均溶栓时间为3.58±1.24小时;血管再通者7例(21.9%),其中一周内再梗死率71.4%(5/7)。

    2.4 病死率 32例死亡患者经尿激酶治疗者30例,rt-PA治疗者2例;平均死亡时间(天)6.13±1.08(±s)。死亡原因:心源性休克及泵衰竭24例(75.0%),顽固性致死性室性心律失常4例(12.5%),肺部感染合并呼吸衰竭2例(6.3%),不明原因2例(6.3%)。

    3 讨论

    大量的动物实验和临床观察已经证明,AMI溶栓治疗时间早晚对心肌的挽救、心脏功能改善以及降低病死率具有重大意义[1,2]。然而在临床上仍有部分病人在早期溶栓后死亡。本文统计资料显示所有死亡者均在发病后6小时内获溶栓治疗,其平均溶栓时间为3.58±1.24小时,但梗死血管再通率仅为21.9%,其中一周内再梗死率71.4%。这表明溶栓治疗本身并不能降低死亡率,只有增加溶栓后血管再通率才是降低死亡率的最重要问题[3]。本文资料显示溶栓治疗时间不晚,但再通率不高。这提示梗死血管的再通率不仅与实施溶栓治疗时间早晚有关,而且还受其他因素影响,如:用药种类、用药方式、患者年龄尤其是发病时病情轻重、梗死面积大小、血压状态等临床症状有关。在32例死亡病列中,病情危重者或伴低血压状态者占75%,心功能killip分级在Ⅲ级以上者占65.6%,梗死面积在两个壁以上者占81.3%,这表明病情严重,心功能差,低血压状态和梗死面积过大均影响溶栓后梗死血管的再通率。此时即使较早地给予溶栓治疗而不同时采取措施以改善临床症状,其溶栓的效果是不理想的,只能增加死亡率。
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    从死亡原因上分析,死亡的主要原因为心源性休克及泵衰竭。表明在当今溶栓治疗时代,即使给予早期溶栓治疗,泵衰竭仍是AMI患者死亡的最主要原因。动物实验研究发现[4],在诱发狗冠状动脉导致血栓形成后,在持续低血压状态下给予溶栓治疗不能使梗死血管再通,原因可能在于器官灌注压低,溶栓药物不能到达血栓部位或在血栓处局部作用浓度过低所致。因此在临床上,如病人病情危重、心肌梗死面积过大伴低血压状态时,在进行溶栓治疗前或同时必须积极改善临床症状,纠正低血压。文献报道如果及早使用血管活性药物或进行主动脉气囊反搏(IABP)[5,6],将有助于改善症状,提高冠脉再通率。

    [参考文献]

    [1]Hermens WT,Willems GM,et al .Effect of thrombolytic treatment delay on myocardial infarct size. Lancet,1992,340:1297.
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    [2]The GUSTO investigators.An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction.N Engl J Med,1993,329:673-682.

    [3]Cem Ozbek MD,Armin Heisel MD,Matthias Krause MD,et al. Comparison of mortality from acute myocardial infarction in patients receving anistreplase with those not receiving thrombolysis.Am J Cardiol,1995,76:1103-1107.

    [4]Gabriel B,Habib MD,FCCP.Current status of thrombolysis in acute myocardial infarction.Part I.Chest,1995,107:225-232.

    [5]Charles H,et al. Current issues concerning thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol,1995,25(supplement):18-22.

    [6]Gabriel B,Habib MD ,FCCP.Current status of thrombolysis in acute myocardial infarction.Part Ⅱ.Chest,1995,107:528-534.

    收稿:1999-01-04,修回:1999-10-20, http://www.100md.com