血清阴性重症肌无力发病机制的研究进展
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国外医学神经病学神经外科学分册 2000年第27卷第1期
血清阴性重症肌无力发病机制的研究进展
同济医科大学附属同济医院神经科(430030)
李保华 徐沙贝(综述) 徐金枝 张苏明(审校)
摘 要 血清阴性重症肌无力是一种异质性疾病。大部分患者仍然是一种神经肌肉接头处自身免疫性疾病，但其发病机制不同于血清阳性重症肌无力。患者血清中的IgG和/或非IgG成分可能均参与了其致病过程，靶抗原也具有多样性。
关键词：重症肌无力 血清阴性 发病机制
重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是主要累及神经肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)处突触后膜上乙酰胆碱受体(acetycholine receptor,AchR)的自身免疫性疾病，抗AchR抗体(anti-AchR antibody,AchRab)是MG发病机制中的主要因素。约10%～15%MG患者虽然具有典型的临床症状，电生理检查示神经肌肉传导障碍，抗胆碱酯酶治疗有效，但在其血清中检测不到AchRab，称为血清阴性MG(seronegative MG,SNMG)[1]。近年来，各国学者对SNMG进行了大量研究，有许多新发现，现综述如下。
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1 SNMG的临床特点
SNMG和血清阳性MG(seropositive MG,SPMG)有相似的临床特征，对胸腺切除术、免疫抑制剂和血浆置换术治疗有效。与SPMG不同的是，SNMG更多见于轻症病人，单纯眼肌型较多，胸腺病变较少见，且不患有胸腺瘤[2]。有学者作回顾研究发现有胸腺异常的MG患者中只有6%为血清阴性，而胸腺正常的MG患者有33%为血清阴性，SNMG患者胸腺正常的比例(75%)约为SPMG(28%)的3倍[3]。
临床研究发现，男性和女性SNMG发病率在各个年龄阶段均相似，且中年人发病率最高，这表明性别和内源性性激素水平不影响SNMG的发生。另外，男性和女性SNMG病人病情严重程度却明显不同：男性病情较轻，提示雄性激素可能抑制了SNMG的疾病严重度[4]。
2 血清抗体阴性的原因
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在早期研究中，血清抗体阴性被诊断是检测技术敏感性不高所致，故许多学者试图通过改善检测AchRab的方法来提高其检测灵敏度。如：①改变AchR浓度，从同一个体不同部位的肌肉、从不同种属动物肌肉及新鲜肌组织中提取AchR,以提高AchRab的亲合力；②用不同浓度MG患者血清，以避免AchRab取代α-银环蛇毒素(α-BuTx)引起的阴性结果；③改变IgG(二抗)浓度或使用不同个体中提取的IgG，使其被AchRab识别结合。但仍有约10%～15%的MG患者血清中检测不到AchRab[5]。
有学者推测其原因可能为：①标准放免法不能检测特异性的直接针对毒素结合位点的抗体， 因此只具有此类抗体的MG患者表现为血清阴性；②抗体都已与运动终板结合，血清中已无循环抗体；③AchR抗原决定簇的变异可能导致抗体不能与检测抗原反应；④在放免法检测的溶解过程中AchR关键决定簇已丢失；⑤抗体可在体内与终板AchR原位结合，但不能与提取的受体蛋白结合；⑥免疫沉淀法中所用受体来自于截肢人腿肌肉，后者含有大量胚胎型AchR，且用免疫沉淀法检测不到IgM抗体，所以用此法检测结果为阴性的MG患者可能有针对成人型nAchR(包括ε亚单位)的抗体，或只含有IgM抗体[6～8]。
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1986年Mossmann等首先提出，SNMG在免疫学和生理学上有别于SPMG，是一个独立的疾病实体。其发病是通过抗体和NMJ处AchR以外的决定簇结合而妨碍了神经肌肉传递。依据为：①使用AchR混合制剂的放免法对检测微量AchRab十分敏感，但未能在SNMG患者血清中检测到AchRab；②通过抑制α-BuTx结合试验证明SNMG患者血清中不存在和AchR结合的抗体；③将SNMG患者免疫球蛋白注入小鼠腹腔，可引起神经肌肉传递障碍，但未能发现和小鼠AchR结合的抗体，而在注入SPMG患者血清的对照小鼠中，则发现有74.5%的AchR与IgG型抗体结合[9]。
此后的研究发现，SNMG病人的胸腺髓质有明显的淋巴结型T-细胞区域，生发中心数量较少，在体外培养的胸腺淋巴细胞IgG产量较低，无AchRab产生，与SPMG 病人及正常人均明显不同，这些均提示SNMG发病机制不同于SPMG，是免疫学不同的两个疾病[10]。
, http://www.100md.com Birmanns等随访观察12例SNMG2～30年，发现全身型SNMG病情较重， 对免疫抑制剂治疗有效；眼咽喉肌型SNMG有相对温和的病程，对免疫抑制剂治疗效果不好。其中5例患者行胸腺切除术，病理组织检查均正常，且在体外均不分泌AchRab。从而提出SNMG可区分为两组疾病：全身型SNMG是一种不同于SPMG的自身免疫病，眼咽喉肌型SNMG可能是一种非自身免疫疾病[11]。
3 SNMG的致病因素
SNMG母亲所生婴儿可有短暂性新生儿MG；被动转移SNMG的血清可致小鼠NMJ处的AchR减少和微小终板电位(MEPP)降低；血浆交换可使临床症状改善[2]。这些都表明SNMG血清中存在致病因子，寻找致病因子已成为研究SNMG发病机制的热点。
3.1 IgG成分
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研究表明SNMG外周血淋巴细胞及骨髓淋巴细胞中均存在IgG型AchRab分泌细胞，但其数量小于SPMG患者[12]；有人用能表达胚胎nAchR的小鼠肌管及快速应用系统，证实SNMG患者纯化IgG能可逆阻断nAchR离子通道；Burges等所SNMG患者的纯化IgG注入小鼠体内，注射后第15天，发现所有患者的IgG均引起小鼠MEPP波幅降低，且终板电位的乙酰胆碱(Ach)的量子释放量也明显减少，从而提出SNMG是自身抗体介导的自身免疫病，IgG抗体是其致病因子[13]。
3.2 非IgG成分
Verma提出在胸腺正常的SNMG病人血清中存在“神经肌肉阻断分子”，其成分可能是正常胸腺分泌的胸腺因子如胸腺素α-1、促胸腺生成素或白细胞介素。其特点是：①阻断传导和破坏AchR能力较弱；②诱导胸腺增生反应能力较弱或无此能力；③对肢体肌肉的亲合性差；④此类分子可能有胸腺外来源[3]。
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最近的研究发现，SNMG血清中非IgG成分能短暂抑制nAchR功能[14]；用酶联免疫检测法从SNMG患者血清中检测到能与胎牛AchR结合的IgMAb[15]；SNMG患者纯化IgM可抑制nAchR22Na+流[7]。这些研究结果提示在SNMG病人血清中可能存在低亲合性的IgMAchRab。IgM是一种非常有效的补体活化剂，而在SNMG患者NMJ处已发现补体成分，推测可能是补体依赖的AchR溶解导致神经肌肉传递障碍[7]。
4 SNMG的靶抗原
4.1 NMJ处AchR
SNMG患者的外周血淋巴细胞能够对人为在AchR-α亚单位的肌无力源性多有肽(P195-212和P259-271)产生增殖反应，而且SNMG病人抗原提呈细胞(APC)的MHC-Ⅱ类分子能高效率的结合并提呈这二类多肽。这表明SNMG的淋巴细胞至少对NMJ处AchR的某些部分是敏感的，大部分SNMG患者有针对AchR的自身免疫性发病机制[1]。
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Bufler用单克隆抗体所做的研究发现，与NMJ处Ach结合位点结合可导致nAchR离子通道阻断，而与受体其他抗原决定簇结合则不出现如此结果，但与nAchR结合位点或其附近部位结合的抗体不能被免疫沉淀法检测到，故推测至少部分SNMG患者存在直接针对nAchR-α亚单位结合位点的抗体，可功能性阻断nAchR离子通道[8]。
4.2 NMJ处非AchR结构
Yamamoto研究证明SNMG患者血清中致病因子通过与NMJ处AchR以外的成分结合，引起突触后膜损害[7]。已发现的AchRab之外的自身抗体有抗突触前膜抗体、抗横纹肌抗体、抗细胞骨架蛋白抗体等。这些抗体都能与NMJ处AchR之外的结构蛋白结合，破坏AchR而影响神经肌肉传导[17]。
4.3 胸腺
, 百拇医药 最近有学者用定量免疫斑点技术研究发现SNMG患者IgG和IgM没有针对肌肉抗原的任何反应，表明SNMG患者没有直接针对AchR及其附近靶抗原的自身抗体，且未经治疗的、或已行胸腺切除的及接受免疫抑制剂的SNMG病人的自身反应性抗体成分与正常人没有区别，这表明SNMG患者缺少对肌肉抗原的损害反应是其固有的特征。其研究同时发现，SNMG病人IgG和IgM抗体成分对胸腺抗原有选择性损害，且同SPMG的抗体成分相同，提示血清阴性和血清阳性MG有相同的免疫病理学特征，SNMG自身反应性B细胞的扩增是受B细胞对胸腺自身抗原的特异性限制的，胸腺在SNMG发病机制中具有重要作用[16]。
5 第二信使系统在SNMG发病机制中的作用
B2肾上腺素能激动剂、沙丁胺醇、钙调基因相关肽(CGRP)和霍乱毒素等可通过与人类横纹肌肉瘤细胞系TE671细胞表面特异性受体结合而增加细胞内cAMP含量，提示SNMG患者的免疫球蛋白可能通过与细胞表面特异性抗原交联，产生细胞内cAMP和/或其他第二信使，使得AchR磷酸化，从而降低AchR功能；同时NMJ的这些抗体可能在体内通过脱敏作用和/或损害突触后膜，激活补体从而破坏AchR功能[18]。Barrett等用全细胞膜片钳技术研究SNMG患者血浆对TE671细胞AchR功能的影响时，发现其血浆均对电压门控Na+内流无抑制作用，但能迅速而显著的减少Ach诱发的nAchR离子流，他们提出nAchR离子流的减少不可能归于抗体对nAchR的破坏作用，因后者需几个小时时间。同时研究发现部分SNMG血浆对AchR功能的抑制作用是钙离子依赖性的，表明在NMJ处与AchR磷酸化有关的第二信使系统可能参与其发病过程。Ca2+对许多细胞内通路均有调节作用，如参与活化磷脂酶C(PLC)，而PLC可催化二磷酸肌醇转化为三磷酸肌醇和二酰基甘油；Ca2+也可调节蛋白激酶C(PKC)的强化。Ca2+的这两种作用导致细胞质和膜蛋白中磷酸化的增加，而nAchR的磷酸化既可抑制其功能，且抗体对淋巴细胞的作用也可能是由PLC和PKC介导的，为IgM的第二信使作用提供了先导，而IgM是SNMG抑制因子中最可能发挥作用的免疫球蛋白亚群[19]。
, 百拇医药
综上所述，SNMG是一种异质性疾病，大部分患者仍然是一种NMJ处自身免疫病，但其发病机制不同于SPMG。患者血清中的IgG和/或非IgM成分可能均参与了其致病过程，靶抗原也具有多样性，第二信使系统在SNMG发病机制中具有重要作用。
参考文献
1 Karni A,et al.Neurology,1997;48(6):1638
2 Evoli A,et al.Neuromuscul Disord,1996;6(3):155
3 Verma PK.Neurology,1992;42(3):586
4 Donald B,et al.Neurology,1997;48(Suppl 5):S40
, 百拇医药
5 Vincent A,et al.J Neurol Neurosurg Psychia,1985;48:1246
6 Soliven BC,et al.Neurology,1988;38(4):514
7 Yamamoto T,et al.Ann Neurol,1991;30:550
8 Bufler J,et al.Ann Neurol,1998;43:458
9 Mossman S,et al.The Lancet,1986;1:116
10 Willcox N,et al.J Neurol,1991;238:256
11 Birmanns B,et al.J Neurol Sci,1991;102:184
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12 L CZ,et al.J Neuroimmunol,1993;43:145
13 Burges J,et al.Muscle Nerve,1994;17:1393
14 Plested CP,et al.Ann N Y Acad Sci,1998;841:501
15 Gotti C,et al.Muscle Nerve,1997;20:800
16 Sharshar T,et al.Eur J Immunol,1998;28:2344
17 Drachman DB.N Eng J Med,1994;330:1797
18 Li Z,et al.J Neuroimmunol,1996;64:179
19 Barrett-Jolley R,et al.Pflusers Arch,1994;428:492, http://www.100md.com
同济医科大学附属同济医院神经科(430030)
李保华 徐沙贝(综述) 徐金枝 张苏明(审校)
摘 要 血清阴性重症肌无力是一种异质性疾病。大部分患者仍然是一种神经肌肉接头处自身免疫性疾病，但其发病机制不同于血清阳性重症肌无力。患者血清中的IgG和/或非IgG成分可能均参与了其致病过程，靶抗原也具有多样性。
关键词：重症肌无力 血清阴性 发病机制
重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是主要累及神经肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)处突触后膜上乙酰胆碱受体(acetycholine receptor,AchR)的自身免疫性疾病，抗AchR抗体(anti-AchR antibody,AchRab)是MG发病机制中的主要因素。约10%～15%MG患者虽然具有典型的临床症状，电生理检查示神经肌肉传导障碍，抗胆碱酯酶治疗有效，但在其血清中检测不到AchRab，称为血清阴性MG(seronegative MG,SNMG)[1]。近年来，各国学者对SNMG进行了大量研究，有许多新发现，现综述如下。
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1 SNMG的临床特点
SNMG和血清阳性MG(seropositive MG,SPMG)有相似的临床特征，对胸腺切除术、免疫抑制剂和血浆置换术治疗有效。与SPMG不同的是，SNMG更多见于轻症病人，单纯眼肌型较多，胸腺病变较少见，且不患有胸腺瘤[2]。有学者作回顾研究发现有胸腺异常的MG患者中只有6%为血清阴性，而胸腺正常的MG患者有33%为血清阴性，SNMG患者胸腺正常的比例(75%)约为SPMG(28%)的3倍[3]。
临床研究发现，男性和女性SNMG发病率在各个年龄阶段均相似，且中年人发病率最高，这表明性别和内源性性激素水平不影响SNMG的发生。另外，男性和女性SNMG病人病情严重程度却明显不同：男性病情较轻，提示雄性激素可能抑制了SNMG的疾病严重度[4]。
2 血清抗体阴性的原因
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在早期研究中，血清抗体阴性被诊断是检测技术敏感性不高所致，故许多学者试图通过改善检测AchRab的方法来提高其检测灵敏度。如：①改变AchR浓度，从同一个体不同部位的肌肉、从不同种属动物肌肉及新鲜肌组织中提取AchR,以提高AchRab的亲合力；②用不同浓度MG患者血清，以避免AchRab取代α-银环蛇毒素(α-BuTx)引起的阴性结果；③改变IgG(二抗)浓度或使用不同个体中提取的IgG，使其被AchRab识别结合。但仍有约10%～15%的MG患者血清中检测不到AchRab[5]。
有学者推测其原因可能为：①标准放免法不能检测特异性的直接针对毒素结合位点的抗体， 因此只具有此类抗体的MG患者表现为血清阴性；②抗体都已与运动终板结合，血清中已无循环抗体；③AchR抗原决定簇的变异可能导致抗体不能与检测抗原反应；④在放免法检测的溶解过程中AchR关键决定簇已丢失；⑤抗体可在体内与终板AchR原位结合，但不能与提取的受体蛋白结合；⑥免疫沉淀法中所用受体来自于截肢人腿肌肉，后者含有大量胚胎型AchR，且用免疫沉淀法检测不到IgM抗体，所以用此法检测结果为阴性的MG患者可能有针对成人型nAchR(包括ε亚单位)的抗体，或只含有IgM抗体[6～8]。
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1986年Mossmann等首先提出，SNMG在免疫学和生理学上有别于SPMG，是一个独立的疾病实体。其发病是通过抗体和NMJ处AchR以外的决定簇结合而妨碍了神经肌肉传递。依据为：①使用AchR混合制剂的放免法对检测微量AchRab十分敏感，但未能在SNMG患者血清中检测到AchRab；②通过抑制α-BuTx结合试验证明SNMG患者血清中不存在和AchR结合的抗体；③将SNMG患者免疫球蛋白注入小鼠腹腔，可引起神经肌肉传递障碍，但未能发现和小鼠AchR结合的抗体，而在注入SPMG患者血清的对照小鼠中，则发现有74.5%的AchR与IgG型抗体结合[9]。
此后的研究发现，SNMG病人的胸腺髓质有明显的淋巴结型T-细胞区域，生发中心数量较少，在体外培养的胸腺淋巴细胞IgG产量较低，无AchRab产生，与SPMG 病人及正常人均明显不同，这些均提示SNMG发病机制不同于SPMG，是免疫学不同的两个疾病[10]。
, http://www.100md.com Birmanns等随访观察12例SNMG2～30年，发现全身型SNMG病情较重， 对免疫抑制剂治疗有效；眼咽喉肌型SNMG有相对温和的病程，对免疫抑制剂治疗效果不好。其中5例患者行胸腺切除术，病理组织检查均正常，且在体外均不分泌AchRab。从而提出SNMG可区分为两组疾病：全身型SNMG是一种不同于SPMG的自身免疫病，眼咽喉肌型SNMG可能是一种非自身免疫疾病[11]。
3 SNMG的致病因素
SNMG母亲所生婴儿可有短暂性新生儿MG；被动转移SNMG的血清可致小鼠NMJ处的AchR减少和微小终板电位(MEPP)降低；血浆交换可使临床症状改善[2]。这些都表明SNMG血清中存在致病因子，寻找致病因子已成为研究SNMG发病机制的热点。
3.1 IgG成分
, 百拇医药
研究表明SNMG外周血淋巴细胞及骨髓淋巴细胞中均存在IgG型AchRab分泌细胞，但其数量小于SPMG患者[12]；有人用能表达胚胎nAchR的小鼠肌管及快速应用系统，证实SNMG患者纯化IgG能可逆阻断nAchR离子通道；Burges等所SNMG患者的纯化IgG注入小鼠体内，注射后第15天，发现所有患者的IgG均引起小鼠MEPP波幅降低，且终板电位的乙酰胆碱(Ach)的量子释放量也明显减少，从而提出SNMG是自身抗体介导的自身免疫病，IgG抗体是其致病因子[13]。
3.2 非IgG成分
Verma提出在胸腺正常的SNMG病人血清中存在“神经肌肉阻断分子”，其成分可能是正常胸腺分泌的胸腺因子如胸腺素α-1、促胸腺生成素或白细胞介素。其特点是：①阻断传导和破坏AchR能力较弱；②诱导胸腺增生反应能力较弱或无此能力；③对肢体肌肉的亲合性差；④此类分子可能有胸腺外来源[3]。
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最近的研究发现，SNMG血清中非IgG成分能短暂抑制nAchR功能[14]；用酶联免疫检测法从SNMG患者血清中检测到能与胎牛AchR结合的IgMAb[15]；SNMG患者纯化IgM可抑制nAchR22Na+流[7]。这些研究结果提示在SNMG病人血清中可能存在低亲合性的IgMAchRab。IgM是一种非常有效的补体活化剂，而在SNMG患者NMJ处已发现补体成分，推测可能是补体依赖的AchR溶解导致神经肌肉传递障碍[7]。
4 SNMG的靶抗原
4.1 NMJ处AchR
SNMG患者的外周血淋巴细胞能够对人为在AchR-α亚单位的肌无力源性多有肽(P195-212和P259-271)产生增殖反应，而且SNMG病人抗原提呈细胞(APC)的MHC-Ⅱ类分子能高效率的结合并提呈这二类多肽。这表明SNMG的淋巴细胞至少对NMJ处AchR的某些部分是敏感的，大部分SNMG患者有针对AchR的自身免疫性发病机制[1]。
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Bufler用单克隆抗体所做的研究发现，与NMJ处Ach结合位点结合可导致nAchR离子通道阻断，而与受体其他抗原决定簇结合则不出现如此结果，但与nAchR结合位点或其附近部位结合的抗体不能被免疫沉淀法检测到，故推测至少部分SNMG患者存在直接针对nAchR-α亚单位结合位点的抗体，可功能性阻断nAchR离子通道[8]。
4.2 NMJ处非AchR结构
Yamamoto研究证明SNMG患者血清中致病因子通过与NMJ处AchR以外的成分结合，引起突触后膜损害[7]。已发现的AchRab之外的自身抗体有抗突触前膜抗体、抗横纹肌抗体、抗细胞骨架蛋白抗体等。这些抗体都能与NMJ处AchR之外的结构蛋白结合，破坏AchR而影响神经肌肉传导[17]。
4.3 胸腺
, 百拇医药 最近有学者用定量免疫斑点技术研究发现SNMG患者IgG和IgM没有针对肌肉抗原的任何反应，表明SNMG患者没有直接针对AchR及其附近靶抗原的自身抗体，且未经治疗的、或已行胸腺切除的及接受免疫抑制剂的SNMG病人的自身反应性抗体成分与正常人没有区别，这表明SNMG患者缺少对肌肉抗原的损害反应是其固有的特征。其研究同时发现，SNMG病人IgG和IgM抗体成分对胸腺抗原有选择性损害，且同SPMG的抗体成分相同，提示血清阴性和血清阳性MG有相同的免疫病理学特征，SNMG自身反应性B细胞的扩增是受B细胞对胸腺自身抗原的特异性限制的，胸腺在SNMG发病机制中具有重要作用[16]。
5 第二信使系统在SNMG发病机制中的作用
B2肾上腺素能激动剂、沙丁胺醇、钙调基因相关肽(CGRP)和霍乱毒素等可通过与人类横纹肌肉瘤细胞系TE671细胞表面特异性受体结合而增加细胞内cAMP含量，提示SNMG患者的免疫球蛋白可能通过与细胞表面特异性抗原交联，产生细胞内cAMP和/或其他第二信使，使得AchR磷酸化，从而降低AchR功能；同时NMJ的这些抗体可能在体内通过脱敏作用和/或损害突触后膜，激活补体从而破坏AchR功能[18]。Barrett等用全细胞膜片钳技术研究SNMG患者血浆对TE671细胞AchR功能的影响时，发现其血浆均对电压门控Na+内流无抑制作用，但能迅速而显著的减少Ach诱发的nAchR离子流，他们提出nAchR离子流的减少不可能归于抗体对nAchR的破坏作用，因后者需几个小时时间。同时研究发现部分SNMG血浆对AchR功能的抑制作用是钙离子依赖性的，表明在NMJ处与AchR磷酸化有关的第二信使系统可能参与其发病过程。Ca2+对许多细胞内通路均有调节作用，如参与活化磷脂酶C(PLC)，而PLC可催化二磷酸肌醇转化为三磷酸肌醇和二酰基甘油；Ca2+也可调节蛋白激酶C(PKC)的强化。Ca2+的这两种作用导致细胞质和膜蛋白中磷酸化的增加，而nAchR的磷酸化既可抑制其功能，且抗体对淋巴细胞的作用也可能是由PLC和PKC介导的，为IgM的第二信使作用提供了先导，而IgM是SNMG抑制因子中最可能发挥作用的免疫球蛋白亚群[19]。
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综上所述，SNMG是一种异质性疾病，大部分患者仍然是一种NMJ处自身免疫病，但其发病机制不同于SPMG。患者血清中的IgG和/或非IgM成分可能均参与了其致病过程，靶抗原也具有多样性，第二信使系统在SNMG发病机制中具有重要作用。
参考文献
1 Karni A,et al.Neurology,1997;48(6):1638
2 Evoli A,et al.Neuromuscul Disord,1996;6(3):155
3 Verma PK.Neurology,1992;42(3):586
4 Donald B,et al.Neurology,1997;48(Suppl 5):S40
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5 Vincent A,et al.J Neurol Neurosurg Psychia,1985;48:1246
6 Soliven BC,et al.Neurology,1988;38(4):514
7 Yamamoto T,et al.Ann Neurol,1991;30:550
8 Bufler J,et al.Ann Neurol,1998;43:458
9 Mossman S,et al.The Lancet,1986;1:116
10 Willcox N,et al.J Neurol,1991;238:256
11 Birmanns B,et al.J Neurol Sci,1991;102:184
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12 L CZ,et al.J Neuroimmunol,1993;43:145
13 Burges J,et al.Muscle Nerve,1994;17:1393
14 Plested CP,et al.Ann N Y Acad Sci,1998;841:501
15 Gotti C,et al.Muscle Nerve,1997;20:800
16 Sharshar T,et al.Eur J Immunol,1998;28:2344
17 Drachman DB.N Eng J Med,1994;330:1797
18 Li Z,et al.J Neuroimmunol,1996;64:179
19 Barrett-Jolley R,et al.Pflusers Arch,1994;428:492, http://www.100md.com