急性阑尾炎CT诊断的临床价值
夏黎明
关键词：急性阑尾炎(acute appendicitis) CT 诊断 急性阑尾炎(acute appendicitis)是引起急性右下腹痛的最常见疾病之一。一般来说，急性阑尾炎的典型临床表现和实验室资料可以明确诊断。不需要借助影像学检查。但约有30%的病人临床症状不典型；另有一些其它病变酷似阑尾炎的临床表现，因此需要借助影像学予以鉴别。钡餐、钡灌肠、超声诊断已普遍应用，但都有一定的限度，CT可以克服这些缺点。对疑为急性阑尾炎的患者可采用CT检查，其特异度为95%，敏感度为100%[1]，从而减少不必要的剖腹探查。现对急性阑尾炎的CT诊断技术及标准进行综述。
1 CT扫描技术
疑是急性阑尾炎的病人的CT扫描范围是自第12胸椎至耻骨联合水平或仅局限于右下腹阑尾水平，以5 mm或10 mm层厚。也可以采用高分辨率技术进行扫描。根据条件及病人状态可选择以下几种方法：①非增强的螺旋CT检查法：在一次摒气下，连续扫描多层，不需要对比剂[2]；②口服造影法：用800 ml稀释的硫酸钡或2%的泛影葡胺等在扫描前15分钟、60分钟分两次饮入以充盈小肠，有时也可使阑尾充盈[3]；③经直肠注入对比剂法[4]；④静脉注入对比剂法：用150 ml、60%泛影葡胺经静脉团注或以1.5～2 ml/s的速度注入100 ml后再以1 ml/s的速度注入余下的50 ml[5]。
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为了提高急性阑尾炎的CT诊断的精确性及效率，还可采用局部阑尾扫描技术。但因盲肠解剖位置的变异。常常带来扫描、诊断、治疗方面的困难，因此应先拍腹部平片或在CT定位像以确定盲肠的位置，采用这种方法，可以在很大限度上缩短扫描时间。减少曝光量，降低CT检查的费用等。
2 正常阑尾解剖和CT表现
婴儿阑尾位于盲肠尖端，在发育中盲肠呈偏心性生长，成人的阑尾基部则位于盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5 cm处，外形上从漏斗状(婴儿期)变成蚯蚓状盲管。其长短、粗细不一。最长可达20 cm，直径约6 mm，方向不定。约2/3的人位于盲肠后，其余则位于盲肠后下部[5]。因盲肠解剖位置变异，阑尾的解剖位置也并不都在麦氏点(此点在右髂前上棘至脐连线的中、外1/3交界处)。
因阑尾呈蚯蚓状，CT诊断时需要连续多层观察。CT扫描中，阑尾呈薄壁的管腔结构，周围是肠系膜脂肪影，正常管径成人不超过6 mm，儿童不超过8 mm。口服对比剂法及经直肠灌肠常可使阑尾充盈。统计学分析灌肠比口服法更易使阑尾充盈[3，6]。
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3 急性阑尾炎的CT表现
大多数急性阑尾炎因阑尾管腔阻塞而引起。依阻塞部位，炎症可累及整个阑尾，也可累及阑尾远端。CT可显示异常的阑尾，但因技术因素或因阑尾穿孔伴蜂窝织炎和脓肿形成而不易显示。对这些病人的诊断就要依靠其它征象。
阑尾管腔阻塞后，其粘膜分泌粘液增多，腔内压力升高，使管腔扩张，管壁增厚，增强后有强化。有时可见阑尾石位于管腔内[7]。若阑尾穿孔，阑尾石则位于脓肿内或周围组织内，由于炎症蔓延，引起周围组织的改变，如：①附近的肠系膜脂肪呈边缘欠清的条纹状密度增高影。②末端回肠及盲肠顶部管壁增厚，若局限性增厚称箭头征，若见到此征象，特异性达100%[8]。③局限性压迹，为盲肠内后壁偏心性粘膜增粗，与灌肠所见一致。④右下腹或盆腔脓肿形成，有时可见液平面。⑤邻近阑尾的右结肠侧筋膜增厚及右腰大肌影前缘模糊不清。⑥局部淋巴结增生等[7]。单纯见到阑尾管腔大于6 mm或阑尾石或右下腹炎症不能作为可靠的诊断征象。只能高度怀疑。
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远端阑尾炎表现为近端至少有3 cm长的正常阑尾，远端则为管壁增厚，管腔扩张的阑尾，二者分界点呈渐进性，也可截然分开。所以仅见到近端正常阑尾还不足以排除远端阑尾炎[4]。
4 急性阑尾炎并发症的CT表现
急性阑尾炎时，阑尾静脉的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉，可引起肠系膜上静脉的栓塞、肝脓肿和肠梗阻。肝脓肿的CT表现在此不做介绍。
肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉的右侧，十二指肠水平段的前方。当栓塞时，肠系膜上静脉内可见异常密度影造成完全性或部分性栓塞，结合上下层及静脉注射对比剂，可以诊断肠系膜上静脉的栓子。
肠梗阻CT表现为肠管管腔明显扩张及液平面。
5 鉴别诊断
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许多右下腹部及盆腔疾病可引起酷似急性阑尾炎的临床表现，CT检查可以明确诊断。
5.1 盲肠憩室炎 盲肠憩室炎在术前常被误诊为急性阑尾炎。其CT表现为回盲部周围炎症，邻近憩室的结肠壁及周围筋膜增厚。憩室破裂时可见到与结肠壁不可分的软组织肿块，为壁内脓肿，并可见到正常的阑尾影。回盲部憩室炎很少见到腔外气体(穿孔后)，远处腹腔内脓肿及膀胱瘘[1，5]。
5.2 右半结肠部的肿瘤 包括结肠肿瘤、阑尾粘液囊肿、类癌及癌等，常由于并发症：肠套叠、穿孔、梗阻而引起急性症状。肠套叠中，约80%的成人套叠是由于腔内肿块，套入部常为回肠，鞘部为盲肠。因回肠肠系膜随其进入鞘内而在横断面上见到典型的四层肠壁。之后可出现肠梗死，而在CT上可见到肠壁内气体，并在套叠近端出现肠梗阻征象[5]。
5.3 克隆病Crohn's病因病情加重、复发、合并症而出现急性症状，但Crohn's病多发病于回肠末段，表现为肠壁增厚，若侵及肠系膜使肠系膜的纤维脂肪增生而使肠袢分离，肠周围可有脓肿和瘘管。窦道及瘘管是Crohn's病的特征表现，如小肠膀胱瘘在CT图像上首先见到膀胱气体[5]。
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5.4 妇科疾病 育龄期妇女盆腔疾病常引起急性右下腹痛，如盆腔炎症、卵巢囊肿合并出血、扭转、子宫内膜异位、右侧异位妊娠、卵巢静脉血栓等。大部分病人可经超声检查确诊。而只有少部分体胖、症状不典型的病人接受CT检查，并可看到相应的异常所见[2]。
作者简介：夏黎明(1964—)，男，山东泗水人，主治医师。
作者单位：夏黎明(山东省泗水县第一人民医院， 山东 泗水 273200)
参考文献
[1] Rao PM,Rhea JT,Novelline RA,et al.Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis:prospective evaluation of a focused appendix CT examination.Radiology,1997,202(1):139-144.
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[2] Lane MJ,Katz DS,Ross BA,et al.Unenhanced helical CT for suspected acute appendicitis.AJR,1997,168(2):405-409.
[3] Curtin KR,Fitzgerald SW,Nemcek AA Jr,et al.CT diagnosis of acute appendicitis:imaging findings.AJR,1995,164(4):905-909.
[4] Rao PM,Rhea JT,Novelline RA,et al.Helical CT combined with contrast material administered only through the colon for imaging of suspected appendicitis.AJR,1997,169(5):1275-1280.
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[5] Duran JC,Beidle TR,Rerret R,et al.CT Imaging of acute right lower guadrant disease.AJR,1997,168(2):411-416.
[6] Rao PM,Rhea JT,Novelline RA.Sensitivity and specificity of the individual CT signs of appendicitis:experience with 200 helical appendiceal CT examinations.J Comput Assist Tomogr,1997,21(5):686-692.
[7] Malone AJ Jr,Wolf CR,Malmed AS,et al.Diagnosis of acute appendicitis:Value of unenhanced CT.AJR,1993,160(4):763-766.
[8] Rao PM,Wittenberg J,McDowell RK,et al.Appendicitis:use of arrowhead sign for diagnosis at CT.Radiology,1997,202(2):363-366., http://www.100md.com
关键词：急性阑尾炎(acute appendicitis) CT 诊断 急性阑尾炎(acute appendicitis)是引起急性右下腹痛的最常见疾病之一。一般来说，急性阑尾炎的典型临床表现和实验室资料可以明确诊断。不需要借助影像学检查。但约有30%的病人临床症状不典型；另有一些其它病变酷似阑尾炎的临床表现，因此需要借助影像学予以鉴别。钡餐、钡灌肠、超声诊断已普遍应用，但都有一定的限度，CT可以克服这些缺点。对疑为急性阑尾炎的患者可采用CT检查，其特异度为95%，敏感度为100%[1]，从而减少不必要的剖腹探查。现对急性阑尾炎的CT诊断技术及标准进行综述。
1 CT扫描技术
疑是急性阑尾炎的病人的CT扫描范围是自第12胸椎至耻骨联合水平或仅局限于右下腹阑尾水平，以5 mm或10 mm层厚。也可以采用高分辨率技术进行扫描。根据条件及病人状态可选择以下几种方法：①非增强的螺旋CT检查法：在一次摒气下，连续扫描多层，不需要对比剂[2]；②口服造影法：用800 ml稀释的硫酸钡或2%的泛影葡胺等在扫描前15分钟、60分钟分两次饮入以充盈小肠，有时也可使阑尾充盈[3]；③经直肠注入对比剂法[4]；④静脉注入对比剂法：用150 ml、60%泛影葡胺经静脉团注或以1.5～2 ml/s的速度注入100 ml后再以1 ml/s的速度注入余下的50 ml[5]。
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为了提高急性阑尾炎的CT诊断的精确性及效率，还可采用局部阑尾扫描技术。但因盲肠解剖位置的变异。常常带来扫描、诊断、治疗方面的困难，因此应先拍腹部平片或在CT定位像以确定盲肠的位置，采用这种方法，可以在很大限度上缩短扫描时间。减少曝光量，降低CT检查的费用等。
2 正常阑尾解剖和CT表现
婴儿阑尾位于盲肠尖端，在发育中盲肠呈偏心性生长，成人的阑尾基部则位于盲肠内后侧，回盲瓣下方约2.5 cm处，外形上从漏斗状(婴儿期)变成蚯蚓状盲管。其长短、粗细不一。最长可达20 cm，直径约6 mm，方向不定。约2/3的人位于盲肠后，其余则位于盲肠后下部[5]。因盲肠解剖位置变异，阑尾的解剖位置也并不都在麦氏点(此点在右髂前上棘至脐连线的中、外1/3交界处)。
因阑尾呈蚯蚓状，CT诊断时需要连续多层观察。CT扫描中，阑尾呈薄壁的管腔结构，周围是肠系膜脂肪影，正常管径成人不超过6 mm，儿童不超过8 mm。口服对比剂法及经直肠灌肠常可使阑尾充盈。统计学分析灌肠比口服法更易使阑尾充盈[3，6]。
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3 急性阑尾炎的CT表现
大多数急性阑尾炎因阑尾管腔阻塞而引起。依阻塞部位，炎症可累及整个阑尾，也可累及阑尾远端。CT可显示异常的阑尾，但因技术因素或因阑尾穿孔伴蜂窝织炎和脓肿形成而不易显示。对这些病人的诊断就要依靠其它征象。
阑尾管腔阻塞后，其粘膜分泌粘液增多，腔内压力升高，使管腔扩张，管壁增厚，增强后有强化。有时可见阑尾石位于管腔内[7]。若阑尾穿孔，阑尾石则位于脓肿内或周围组织内，由于炎症蔓延，引起周围组织的改变，如：①附近的肠系膜脂肪呈边缘欠清的条纹状密度增高影。②末端回肠及盲肠顶部管壁增厚，若局限性增厚称箭头征，若见到此征象，特异性达100%[8]。③局限性压迹，为盲肠内后壁偏心性粘膜增粗，与灌肠所见一致。④右下腹或盆腔脓肿形成，有时可见液平面。⑤邻近阑尾的右结肠侧筋膜增厚及右腰大肌影前缘模糊不清。⑥局部淋巴结增生等[7]。单纯见到阑尾管腔大于6 mm或阑尾石或右下腹炎症不能作为可靠的诊断征象。只能高度怀疑。
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远端阑尾炎表现为近端至少有3 cm长的正常阑尾，远端则为管壁增厚，管腔扩张的阑尾，二者分界点呈渐进性，也可截然分开。所以仅见到近端正常阑尾还不足以排除远端阑尾炎[4]。
4 急性阑尾炎并发症的CT表现
急性阑尾炎时，阑尾静脉的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉，可引起肠系膜上静脉的栓塞、肝脓肿和肠梗阻。肝脓肿的CT表现在此不做介绍。
肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉的右侧，十二指肠水平段的前方。当栓塞时，肠系膜上静脉内可见异常密度影造成完全性或部分性栓塞，结合上下层及静脉注射对比剂，可以诊断肠系膜上静脉的栓子。
肠梗阻CT表现为肠管管腔明显扩张及液平面。
5 鉴别诊断
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许多右下腹部及盆腔疾病可引起酷似急性阑尾炎的临床表现，CT检查可以明确诊断。
5.1 盲肠憩室炎 盲肠憩室炎在术前常被误诊为急性阑尾炎。其CT表现为回盲部周围炎症，邻近憩室的结肠壁及周围筋膜增厚。憩室破裂时可见到与结肠壁不可分的软组织肿块，为壁内脓肿，并可见到正常的阑尾影。回盲部憩室炎很少见到腔外气体(穿孔后)，远处腹腔内脓肿及膀胱瘘[1，5]。
5.2 右半结肠部的肿瘤 包括结肠肿瘤、阑尾粘液囊肿、类癌及癌等，常由于并发症：肠套叠、穿孔、梗阻而引起急性症状。肠套叠中，约80%的成人套叠是由于腔内肿块，套入部常为回肠，鞘部为盲肠。因回肠肠系膜随其进入鞘内而在横断面上见到典型的四层肠壁。之后可出现肠梗死，而在CT上可见到肠壁内气体，并在套叠近端出现肠梗阻征象[5]。
5.3 克隆病Crohn's病因病情加重、复发、合并症而出现急性症状，但Crohn's病多发病于回肠末段，表现为肠壁增厚，若侵及肠系膜使肠系膜的纤维脂肪增生而使肠袢分离，肠周围可有脓肿和瘘管。窦道及瘘管是Crohn's病的特征表现，如小肠膀胱瘘在CT图像上首先见到膀胱气体[5]。
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5.4 妇科疾病 育龄期妇女盆腔疾病常引起急性右下腹痛，如盆腔炎症、卵巢囊肿合并出血、扭转、子宫内膜异位、右侧异位妊娠、卵巢静脉血栓等。大部分病人可经超声检查确诊。而只有少部分体胖、症状不典型的病人接受CT检查，并可看到相应的异常所见[2]。
作者简介：夏黎明(1964—)，男，山东泗水人，主治医师。
作者单位：夏黎明(山东省泗水县第一人民医院， 山东 泗水 273200)
参考文献
[1] Rao PM,Rhea JT,Novelline RA,et al.Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis:prospective evaluation of a focused appendix CT examination.Radiology,1997,202(1):139-144.
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[3] Curtin KR,Fitzgerald SW,Nemcek AA Jr,et al.CT diagnosis of acute appendicitis:imaging findings.AJR,1995,164(4):905-909.
[4] Rao PM,Rhea JT,Novelline RA,et al.Helical CT combined with contrast material administered only through the colon for imaging of suspected appendicitis.AJR,1997,169(5):1275-1280.
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[6] Rao PM,Rhea JT,Novelline RA.Sensitivity and specificity of the individual CT signs of appendicitis:experience with 200 helical appendiceal CT examinations.J Comput Assist Tomogr,1997,21(5):686-692.
[7] Malone AJ Jr,Wolf CR,Malmed AS,et al.Diagnosis of acute appendicitis:Value of unenhanced CT.AJR,1993,160(4):763-766.
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