胫骨开放骨折不扩髓交锁髓内钉与外固定支架治疗比较
江敞 唐明杰 施忠民
摘 要 目的 对比外固定支架与不扩髓交锁髓内钉对胫骨Ⅲ型B开放骨折的治疗结果。方法 33例胫骨Ⅲ型B开放骨折的患者，随机分为两个治疗组，17例采用外固定支架，16例采用髓内钉固定，进行疗效对比分析。结果 髓内钉组的感染率、不良愈合率、不愈合率及愈合时间均低于支架组，且前者更容易护理，二期创面处理更方便。结论 我们认为不扩髓交锁髓内钉较之外固定支架更适用于Ⅲ型B胫骨开放骨折。
关键词：胫骨开放骨折 外固定支架 髓内钉
1994年1月～1997年12月，我们对胫骨Ⅲ型 B开放骨折患者随机分组，分别采用外固定支架和新引入的不扩髓交锁髓内钉内固定治疗，对两种手术方法的结果(感染率、延迟愈合、不愈合及膝、踝关节活动度等)进行比较，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
我院收治胫骨开放Ⅲ型 B骨折共33例。采用单臂多功能外固定支架治疗17例(仲嘉医疗设备厂)，其中男12例，女5例，年龄17～63岁，平均32岁；车祸伤14例，高处坠落伤3例；稳定骨折5例，不稳定骨折12例；伴随其他骨折7例，头、腹部伴随伤各2例。采用不扩髓交锁髓内钉固定16例(通用型5例，Smith-Nephew型7例，AO型4例)，其中男10例，女6例；年龄21～59岁，平均37岁；车祸伤15例，高处坠落伤1例；稳定骨折3例，不稳定骨折13例；伴随其他骨折8例，头、腹部伴随伤各1例。
2 治疗方法
除了对骨折端的固定外，我们均对开放创面进行彻底冲洗和清创，并用抗生素预防感染。早期(14天内)对创面进行皮肤移植或皮瓣移植，其中4例因局部坏死需第二次植皮术。术后3周开始被动锻炼，但不直接负重，直到X线片示骨折端骨痂形成才允许间接负重锻炼，X线片示桥接骨痂形成允许完全负重。骨折愈合标准为：正侧位X线片桥接骨痂形成，触压及负重行走30步(3min内)骨折端无疼痛。统计学方法为单因素方差分析(ANOVA)。
, 百拇医药
3 治疗结果
患者随访时间为19～42周(平均26周)。两组病例治疗对比结果：(1)骨折平均愈合时间：髓内钉组23周(12～30周)，外固定支架组31周(14～39周)；(2)间接负重时间：髓内钉组为10.6周(4～22周)，外固定支架组为14.2周(6～24周)；(3)骨折愈合后，髓内钉组膝关节活动范围为0°～115°，踝关节0°～30°，而外固定支架组膝关节为0°～95°，踝关节0°～20°；(4)最后一次随访，髓内钉组平均膝关节活动范围为0°～130°，而外固定支架组0°～120°，髓内钉组平均踝关节活动范围为0°～35°外固定支架组0°～30°。由于清创较为彻底，两组均无深部严重感染。髓内钉组有2例表浅感染，1例在髓内钉植入处，另1例位于植皮处，经换药、抗生素治疗均愈合，有1例骨折延迟愈合约30周愈合。外固定支架手术组有3例因钉道感染致螺钉松动而提前拆除外固定支架，4例表浅感染经抗生素治疗和创口护理治愈。有4例分别于24周和26周行植骨术，3例于38周和39周骨折愈合，1例不愈合。愈合时间、部分负重时间，在统计学上髓内钉组显著优于外固定支架组(P<0.05)，而膝、踝关节活动范围等两组统计学上差异无显著性意义(P>0.05)。
, http://www.100md.com
4 讨论
早在1969年，人们就根据软组织的损伤程度把开放骨折分为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ三种类型。1984年Gustilo等[1]将Ⅲ型开放骨折分为A、B、C三种亚型，以期为治疗和预后评估提供依据。Ⅲ型A：过度软组织损伤，骨折端有足够软组织覆盖；Ⅲ型B：过度软组织损伤，伴有折端骨膜剥离及骨折端暴露，常伴有大面积创面污染；Ⅲ型C：开放骨折伴动脉损伤。尤其是胫骨Ⅲ型B开放骨折，因其创面软组织极度缺失，骨折端严重污染，常伴有许多并发症。创面软组织覆盖和骨折端的牢固固定是治疗最关键的方面[2]。Fisher等[3]报道早期创面软组织覆盖不仅减少了感染率，而且对骨折端血供增加亦有帮助，另外骨折端牢固固定对预防感染、促进愈合亦至关重要。
骨折端固定的方法很多，包括外固定支架、钢板螺钉、扩髓髓内钉以及最近发展的不扩髓交锁髓内钉等。采用外固定支架来治疗胫骨Ⅲ型B开放骨折，认为可避免因内固定等方法导致的骨折端血运的进一步破坏和增加感染的风险，固定牢靠，并可早期对骨和软组织的损伤同时治疗。理论上外固定支架更有利于保护骨折端血供，但Rhinelander[4]发现髓内钉只是暂时性的破坏血供。最新发展的不扩髓交锁髓内钉更由于直径小、钉壁增厚，比外固定支架有着更强的抗旋转及侧向稳定性，而且不需扩髓，破坏血供较少，更方便了应用皮瓣移植等显微外科技术早期修复软组织缺损，改善了骨折端周围的软组织床，另外静态和动态交锁两种模式为骨折端提供了静力性固定和动力性固定。这些均促进了骨折的愈合，降低了感染率。可以更早期活动邻近关节，避免了由于支架钢钉限制肌腱肌肉运动所引起的肌肉纤维化和关节僵硬。且不扩髓交锁髓内钉技术因只有远端需在X线透视下操作，简单易学。术后护理更方便，亦无支架笨重外形。
, 百拇医药
以前曾有报道使用髓内钉常导致较高的感染率和较差的愈合结果，但很多报道未将Ⅲ型A和Ⅲ型B开放骨折区别开，虽然这两类骨折治疗有很大不同。Santoro等[5]对外固定支架和不扩髓髓内钉治疗胫骨开放骨折进行了随机研究，他们发现髓内钉组有更高的愈合率，愈合时间缩短，但是他们研究的65例中，只有12例为Ⅲ型B开放骨折。我们随访研究结果显示髓内钉组不仅能提供良好的骨折端对位对线而且使二期创面处理更方便，明显提高了患者的顺应性，更优于外固定支架手术组，且无明显局部并发症，有着更高的愈合率和较短的愈合时间。在本文的基础上，我们认为不扩髓交锁髓内钉技术更适于治疗胫骨Ⅲ型B开放骨折。
江敞(温岭市中医院，浙江?温岭 317500)
唐明杰(上海市第六人民医院，上海 200233)
施忠民(上海市第六人民医院，上海 200233)
, 百拇医药
参考文献
[1]?Gustilo RB，Mendoza RM，Willin DN.Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures：a new classfication of type Ⅲ open fractures.J Trauma，1984，24(8)：742.
[2]?Gustilo RB，Gruniger RP，Davis T.Classification of type Ⅲ(severe)open fractures relative to treatment and results.Orthopaedics，1987，10(12)：1781.
[3]?Fisher MD，Gustilo RB，Varecka TF.The timing of flap coverage，bone grafting，and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extentive soft-tissue injury.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73-A(9)：1316.
[4]?Rhinelander FW.Tibial Blood supply in relation to fracture healing.Clin Orthop，1974，105：244.
[5]?Santoro V H，Henley M，Benisrschke S，et al.Prospective comparison of unreamed interlocking IM nails versus half-pin external fixation in open tibial fractures.Proc Orthopaedic Trauma Association Meeting.Toronto，1990.78., http://www.100md.com
摘 要 目的 对比外固定支架与不扩髓交锁髓内钉对胫骨Ⅲ型B开放骨折的治疗结果。方法 33例胫骨Ⅲ型B开放骨折的患者，随机分为两个治疗组，17例采用外固定支架，16例采用髓内钉固定，进行疗效对比分析。结果 髓内钉组的感染率、不良愈合率、不愈合率及愈合时间均低于支架组，且前者更容易护理，二期创面处理更方便。结论 我们认为不扩髓交锁髓内钉较之外固定支架更适用于Ⅲ型B胫骨开放骨折。
关键词：胫骨开放骨折 外固定支架 髓内钉
1994年1月～1997年12月，我们对胫骨Ⅲ型 B开放骨折患者随机分组，分别采用外固定支架和新引入的不扩髓交锁髓内钉内固定治疗，对两种手术方法的结果(感染率、延迟愈合、不愈合及膝、踝关节活动度等)进行比较，现报告如下。
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1 临床资料
我院收治胫骨开放Ⅲ型 B骨折共33例。采用单臂多功能外固定支架治疗17例(仲嘉医疗设备厂)，其中男12例，女5例，年龄17～63岁，平均32岁；车祸伤14例，高处坠落伤3例；稳定骨折5例，不稳定骨折12例；伴随其他骨折7例，头、腹部伴随伤各2例。采用不扩髓交锁髓内钉固定16例(通用型5例，Smith-Nephew型7例，AO型4例)，其中男10例，女6例；年龄21～59岁，平均37岁；车祸伤15例，高处坠落伤1例；稳定骨折3例，不稳定骨折13例；伴随其他骨折8例，头、腹部伴随伤各1例。
2 治疗方法
除了对骨折端的固定外，我们均对开放创面进行彻底冲洗和清创，并用抗生素预防感染。早期(14天内)对创面进行皮肤移植或皮瓣移植，其中4例因局部坏死需第二次植皮术。术后3周开始被动锻炼，但不直接负重，直到X线片示骨折端骨痂形成才允许间接负重锻炼，X线片示桥接骨痂形成允许完全负重。骨折愈合标准为：正侧位X线片桥接骨痂形成，触压及负重行走30步(3min内)骨折端无疼痛。统计学方法为单因素方差分析(ANOVA)。
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3 治疗结果
患者随访时间为19～42周(平均26周)。两组病例治疗对比结果：(1)骨折平均愈合时间：髓内钉组23周(12～30周)，外固定支架组31周(14～39周)；(2)间接负重时间：髓内钉组为10.6周(4～22周)，外固定支架组为14.2周(6～24周)；(3)骨折愈合后，髓内钉组膝关节活动范围为0°～115°，踝关节0°～30°，而外固定支架组膝关节为0°～95°，踝关节0°～20°；(4)最后一次随访，髓内钉组平均膝关节活动范围为0°～130°，而外固定支架组0°～120°，髓内钉组平均踝关节活动范围为0°～35°外固定支架组0°～30°。由于清创较为彻底，两组均无深部严重感染。髓内钉组有2例表浅感染，1例在髓内钉植入处，另1例位于植皮处，经换药、抗生素治疗均愈合，有1例骨折延迟愈合约30周愈合。外固定支架手术组有3例因钉道感染致螺钉松动而提前拆除外固定支架，4例表浅感染经抗生素治疗和创口护理治愈。有4例分别于24周和26周行植骨术，3例于38周和39周骨折愈合，1例不愈合。愈合时间、部分负重时间，在统计学上髓内钉组显著优于外固定支架组(P<0.05)，而膝、踝关节活动范围等两组统计学上差异无显著性意义(P>0.05)。
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4 讨论
早在1969年，人们就根据软组织的损伤程度把开放骨折分为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ三种类型。1984年Gustilo等[1]将Ⅲ型开放骨折分为A、B、C三种亚型，以期为治疗和预后评估提供依据。Ⅲ型A：过度软组织损伤，骨折端有足够软组织覆盖；Ⅲ型B：过度软组织损伤，伴有折端骨膜剥离及骨折端暴露，常伴有大面积创面污染；Ⅲ型C：开放骨折伴动脉损伤。尤其是胫骨Ⅲ型B开放骨折，因其创面软组织极度缺失，骨折端严重污染，常伴有许多并发症。创面软组织覆盖和骨折端的牢固固定是治疗最关键的方面[2]。Fisher等[3]报道早期创面软组织覆盖不仅减少了感染率，而且对骨折端血供增加亦有帮助，另外骨折端牢固固定对预防感染、促进愈合亦至关重要。
骨折端固定的方法很多，包括外固定支架、钢板螺钉、扩髓髓内钉以及最近发展的不扩髓交锁髓内钉等。采用外固定支架来治疗胫骨Ⅲ型B开放骨折，认为可避免因内固定等方法导致的骨折端血运的进一步破坏和增加感染的风险，固定牢靠，并可早期对骨和软组织的损伤同时治疗。理论上外固定支架更有利于保护骨折端血供，但Rhinelander[4]发现髓内钉只是暂时性的破坏血供。最新发展的不扩髓交锁髓内钉更由于直径小、钉壁增厚，比外固定支架有着更强的抗旋转及侧向稳定性，而且不需扩髓，破坏血供较少，更方便了应用皮瓣移植等显微外科技术早期修复软组织缺损，改善了骨折端周围的软组织床，另外静态和动态交锁两种模式为骨折端提供了静力性固定和动力性固定。这些均促进了骨折的愈合，降低了感染率。可以更早期活动邻近关节，避免了由于支架钢钉限制肌腱肌肉运动所引起的肌肉纤维化和关节僵硬。且不扩髓交锁髓内钉技术因只有远端需在X线透视下操作，简单易学。术后护理更方便，亦无支架笨重外形。
, 百拇医药
以前曾有报道使用髓内钉常导致较高的感染率和较差的愈合结果，但很多报道未将Ⅲ型A和Ⅲ型B开放骨折区别开，虽然这两类骨折治疗有很大不同。Santoro等[5]对外固定支架和不扩髓髓内钉治疗胫骨开放骨折进行了随机研究，他们发现髓内钉组有更高的愈合率，愈合时间缩短，但是他们研究的65例中，只有12例为Ⅲ型B开放骨折。我们随访研究结果显示髓内钉组不仅能提供良好的骨折端对位对线而且使二期创面处理更方便，明显提高了患者的顺应性，更优于外固定支架手术组，且无明显局部并发症，有着更高的愈合率和较短的愈合时间。在本文的基础上，我们认为不扩髓交锁髓内钉技术更适于治疗胫骨Ⅲ型B开放骨折。
江敞(温岭市中医院，浙江?温岭 317500)
唐明杰(上海市第六人民医院，上海 200233)
施忠民(上海市第六人民医院，上海 200233)
, 百拇医药
参考文献
[1]?Gustilo RB，Mendoza RM，Willin DN.Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures：a new classfication of type Ⅲ open fractures.J Trauma，1984，24(8)：742.
[2]?Gustilo RB，Gruniger RP，Davis T.Classification of type Ⅲ(severe)open fractures relative to treatment and results.Orthopaedics，1987，10(12)：1781.
[3]?Fisher MD，Gustilo RB，Varecka TF.The timing of flap coverage，bone grafting，and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extentive soft-tissue injury.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73-A(9)：1316.
[4]?Rhinelander FW.Tibial Blood supply in relation to fracture healing.Clin Orthop，1974，105：244.
[5]?Santoro V H，Henley M，Benisrschke S，et al.Prospective comparison of unreamed interlocking IM nails versus half-pin external fixation in open tibial fractures.Proc Orthopaedic Trauma Association Meeting.Toronto，1990.78., http://www.100md.com