肾上腺巨大肿瘤的诊断与治疗(附12例报告)
作者：卓育敏 苏泽轩 梁蔚波 黄桦
单位：暨南大学医学院附属第一医院泌尿外科，广州，510630
关键词：肾上腺肿瘤；外科手术；诊断
临床泌尿外科杂志000804 摘要 目的：探讨肾上腺巨大肿瘤的诊治方法。方法：回顾性分析12例肾上腺巨大肿瘤患者的诊疗过程。结果：12例患者均诊断明确，其中10例施行手术，9例成功施行根治性切除术，1例因肿瘤广泛粘连无法切除只行活检术；另2例作穿刺活检术。随访1年以上，均生活质量尚好。结论：全面的术前准备对肾上腺巨大肿瘤十分重要；根治性切除术是肾上腺巨大肿瘤的首选方法。
Diagnosis and treatment of enormous adrenal gland mass (Report of 12 cases)
, http://www.100md.com Zhuo Yu-min SU Ze-xuan LIANG Wei-bo HUANG Hua
(Department of Urology, the 1st Affiliated Hospital of Medical College, Jinan University, Guangzhou, 510630)
Abstract Purpose:To investigate the procedures of diagnosis and treatment about enormous adrenal gland mass. Methods:Clinical data of 12 cases of enormous adrenal gland mass was reviewed retrospectively. Results:10 patients received operation:9 cases radical resection, and 0ne biopsy only. Fine needle biopsy for diagnosis was performed in other 2 cases because they refused the operation or can not stand for operation. The masses size were 6 cm×8 cm×8 cm～20 cm×25 cm×30 cm,weighted 250～3 200 g.The pathological diagnosis was verified in all patients: 4 cases pheochromocytoma(One malignant), 3 cases adrenocortical adenomas(0ne malignant), 2 cases myelolipoma, 1 adrenal ganglianeuroma, 1 undifferential neuroblastoma, 1 metastatic thyroid cancer. All patients with malignant tumors were given radiotherapy or chemotherapy. Over one year follow-up showed all patients had a life of good quality.Conclusions:Preoperative preparation in detail was very important, and surgically remove of the tumor remains the first choice of treatment.
, 百拇医药
Key words Adrenal neoplasm Surgery Diagnosis
自1985～1999年共收治肾上腺巨大肿瘤患者12例，现报告如下，并就其诊治方法予以讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例，男8例，女4例，年龄22～56岁。临床症状主要表现为腰部酸胀痛、腹部包块伴疲倦、消瘦或低热等。体检发现肿块。全部患者均行B超检查，11例行CT检查均发现肾上腺肿块。7例行DSA检查可见典型的良、恶性血管像。ECT证实为嗜铬细胞瘤4例，其中3例排除异位病灶的可能。MRI检查6例，显示了肿块性质。综合各项检查结果确诊为嗜铬细胞瘤3例，髓质脂肪瘤及皮质瘤各1例，余7例报告为肾上腺巨大肿块，其组织学特性无法确定。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
10例施行手术探查，其中9例根治性切除肾上腺巨大肿块及周围受侵组织，1例双侧肾上腺均受累并广泛浸润性生长的肿块无法切除而只行活检术；1例皮质癌患者因恶病质不能手术，行介入栓塞治疗；1例双侧及全身广泛癌细胞转移者只行穿刺活检术。
2 结果
切除肿物大小为(6 cm×8 cm×10 cm)～(20 cm×25 cm×30 cm)，重250～5 000 g。术后病理检查报告为肾上腺嗜铬细胞瘤4例，无功能肾上腺皮质肿瘤3例(癌1例)，肾上腺髓质脂肪瘤2例，肾上腺神经节细胞瘤1例，双侧肾上腺未分化神经母细胞瘤1例，甲状腺癌肾上腺转移1例。术后患者接受放疗及化疗，随访1年以上，尚生存。
3 讨论
肾上腺部位深而隐蔽，组织来源较为复杂，有些肾上腺病变患者因此而无特殊临床表现，如加上病变特殊，可发展成巨大肿块，造成与周围组织解剖结构紊乱。此外，腹膜后肿瘤有时也可能占据肾上腺位置。这些均给术前确诊增加了困难〔1，2〕。随着生化及影像学技术的快速发展，肾上腺病变的诊断准确性已达89%～97%以上〔3～5〕。尽管如此，一些少见而巨大的肾上腺肿块术前定性仍较困难。肿块的定性诊断是术前术后一系列治疗方案的决定因素，必须综合各项生化及影像学检查的特点加以分析和判断。
, 百拇医药
3.1 术前诊断
B超对肿块的定位诊断和性质的初步判断具有重要意义，而彩超的运用可了解肿块的血流情况，对良、恶性肿瘤的定性及定位、有无转移等的判断均有十分重要的价值。
131 I-MIBG对嗜铬细胞瘤的诊断灵敏度可达80%～98%，甚至更高，不足之处是存在一定的假阳性〔1，5〕。131I-MIBG对无症状性肾上腺巨大肿块的定性有很大帮助，如检查为阳性，可按嗜铬细胞瘤来处理。此外，131I-MIBG还可显示异位的多发性嗜铬细胞瘤。本院同期收治55例肾上腺肿瘤患者行该项检查，共发现26例肾上腺髓质显像阳性，术后诊断为嗜铬细胞瘤21例，髓质结节状增生5例；阴性患者亦为其他肾上腺疾病。
CT检查对肾上腺肿块的定位、大小、数目、内部结构、边界及周边关系等均可确定，不足之处是对上下前后位置立体感的判断不准。在CT定位下行穿刺活检可达极高的准确性，对术前无法确定组织来源及性质者可试行。本组有3例在CT定位下行穿刺活检，2例确定为皮质瘤，1例确定为转移癌。
, http://www.100md.com
DSA可通过肿块血管在不同时间内的影像改变，准确判断肿块性质、浸润情况、可否切除等。在行手术切除前，如肿块大、血供丰富，可先行介入栓塞治疗，以提高手术切除的成功率，减少出血。本组有1例患者术前高度怀疑为皮质癌并肝转移，经DSA检查为良性肿块，最后手术证实为良性肿瘤，而肝转移灶实际上是肝炎形成的“炎性结节”。本组另1例巨大嗜铬细胞瘤患者术前行栓塞治疗，结果很顺利；1例皮质癌患者行化疗及栓塞治疗，肿瘤显著缩小。
MRI的功能集CT及动脉造影的优点于一身〔3，4〕，呈三维立体成像，通过T1、T2图像及血管成像等，对肿块的定性、定位判断率可达100%。
3.2 治疗
肾上腺肿瘤以手术切除为首选，为了达到手术治疗成功的目的，要注意以下几个方面：①术前准备：目前的麻醉技术及手术技巧已使嗜铬细胞瘤的围手术期死亡率降低到1%～5%的水平〔1，7〕。对术前无法排除为无症状嗜铬细胞瘤患者，应按该病来准备〔6，7〕。这样可避免术中突发高血压危象。治疗原则是降压、扩容、减慢心率及保护心肌。术中需做好处理血压剧烈变化的准备。此外，对长期高血压及有心肌劳损者，应尽快控制血压，积极护心治疗，只要血压能稳定在正常范围2周，扩容1周，无心功能衰竭表现，即可施行手术。②麻醉选择：以气管插管全麻为好，同时应配合中心静脉压、动脉压及心电监护等。这些对术中生命体征的控制及切口的延长等都很重要。③切口选择：对定性定位准确而肿瘤较小者，可取12肋、11肋间切口及肋下斜切口，对患者干扰小；对肿块大而定性定位(尤其周围粘连情况)不确切者，可取上腹正中探查切口。该切口主动性大，便于必要时延长或加作患侧的横、斜切口或胸腹联合切口，也有利于探查双侧肾上腺及异位肿瘤。④术中处理：肾上腺巨大肿瘤患者应争取作根治性切除术。如定性不确切，可作手术探查，此时尽量不挤压肿块，在充分暴露肿块时，可先分离结扎其周围血管，这对嗜铬细胞瘤尤为重要。如肿瘤与周围器官粘连较紧而又可能被切除者，应一并切除。无法全切除者，也应尽可能多切除肿瘤，尽量减少患者的肿瘤负荷。对嗜铬细胞瘤，如包膜外粘连太紧而无法分离，可行包膜内剜除术。这样既可以尽量切除肿瘤，又可防止副损伤。但应注意包膜内的彻底止血及术后血压的波动变化。对确实无法切除者，应取足够的组织进行活检。近年来，国内外用腹腔镜手术作肾上腺切除的报道已日渐增多〔8〕。但多数还是用于小肿瘤的切除，对较大的良性肿瘤或术前无法定性的肿块，是否也可通过腹腔镜技术切除或切取足够大的组织行病理检查，还有待于进一步探索。⑤术后处理：对嗜铬细胞瘤术后生命体征的监控非常重要。许多文献报道了此类患者绝大多数死于手术后的血压波动、心功能衰竭及脑血管意外。由于对良、恶性的判断存在困难，术后复发时间也长短不一，均需要术后进行长期随访。对恶性肿瘤，术后施行放疗及化疗是必不可少的。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Tanagho E A,Mcaninch J W. Smiths general urology.14 th.eds. LANGE medical book,1995.562～569
2，张海峰，赵惠文，于国庆.肾及肾上腺旁腹膜后肿瘤.临床泌尿外科杂志，1999，14：475～477
3，Out Water E K. Disinction between benign and malignant adrenal masses:value of twerghted chemical shift M R imaging.AJR,1995,165:579～579
4，Korobin M,Dunnik N R. Charcterization of adrenal masses. AJR,1995,164:643～643
, 百拇医药
5，叶章群主编.肾上腺疾病.北京：人民卫生出版社，1997.223～227
6，Oelkers S W. Diagnostic puzzle of adreral "incidentaloma". Eur J Endocrind,1995,132:422～426
7，Samoan N A, Hickey R C,Shutts P E. Diaguosin,localization and management of pheochrmocytome. In:Walsh PC,Retik AB,Stamey TA, et al. eds. Cancer,1988,11:2451～2451
8，Rassmeiler J J,Herbel T O,Potempa D M,et al. The technigne of transperitoneal laparoscopic rephrectomy,adrenalectormy and nephrouretertomy. Eur Urol,1993,23:425～430
收稿 2000-06-28, 百拇医药
单位：暨南大学医学院附属第一医院泌尿外科，广州，510630
关键词：肾上腺肿瘤；外科手术；诊断
临床泌尿外科杂志000804 摘要 目的：探讨肾上腺巨大肿瘤的诊治方法。方法：回顾性分析12例肾上腺巨大肿瘤患者的诊疗过程。结果：12例患者均诊断明确，其中10例施行手术，9例成功施行根治性切除术，1例因肿瘤广泛粘连无法切除只行活检术；另2例作穿刺活检术。随访1年以上，均生活质量尚好。结论：全面的术前准备对肾上腺巨大肿瘤十分重要；根治性切除术是肾上腺巨大肿瘤的首选方法。
Diagnosis and treatment of enormous adrenal gland mass (Report of 12 cases)
, http://www.100md.com Zhuo Yu-min SU Ze-xuan LIANG Wei-bo HUANG Hua
(Department of Urology, the 1st Affiliated Hospital of Medical College, Jinan University, Guangzhou, 510630)
Abstract Purpose:To investigate the procedures of diagnosis and treatment about enormous adrenal gland mass. Methods:Clinical data of 12 cases of enormous adrenal gland mass was reviewed retrospectively. Results:10 patients received operation:9 cases radical resection, and 0ne biopsy only. Fine needle biopsy for diagnosis was performed in other 2 cases because they refused the operation or can not stand for operation. The masses size were 6 cm×8 cm×8 cm～20 cm×25 cm×30 cm,weighted 250～3 200 g.The pathological diagnosis was verified in all patients: 4 cases pheochromocytoma(One malignant), 3 cases adrenocortical adenomas(0ne malignant), 2 cases myelolipoma, 1 adrenal ganglianeuroma, 1 undifferential neuroblastoma, 1 metastatic thyroid cancer. All patients with malignant tumors were given radiotherapy or chemotherapy. Over one year follow-up showed all patients had a life of good quality.Conclusions:Preoperative preparation in detail was very important, and surgically remove of the tumor remains the first choice of treatment.
, 百拇医药
Key words Adrenal neoplasm Surgery Diagnosis
自1985～1999年共收治肾上腺巨大肿瘤患者12例，现报告如下，并就其诊治方法予以讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组12例，男8例，女4例，年龄22～56岁。临床症状主要表现为腰部酸胀痛、腹部包块伴疲倦、消瘦或低热等。体检发现肿块。全部患者均行B超检查，11例行CT检查均发现肾上腺肿块。7例行DSA检查可见典型的良、恶性血管像。ECT证实为嗜铬细胞瘤4例，其中3例排除异位病灶的可能。MRI检查6例，显示了肿块性质。综合各项检查结果确诊为嗜铬细胞瘤3例，髓质脂肪瘤及皮质瘤各1例，余7例报告为肾上腺巨大肿块，其组织学特性无法确定。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
10例施行手术探查，其中9例根治性切除肾上腺巨大肿块及周围受侵组织，1例双侧肾上腺均受累并广泛浸润性生长的肿块无法切除而只行活检术；1例皮质癌患者因恶病质不能手术，行介入栓塞治疗；1例双侧及全身广泛癌细胞转移者只行穿刺活检术。
2 结果
切除肿物大小为(6 cm×8 cm×10 cm)～(20 cm×25 cm×30 cm)，重250～5 000 g。术后病理检查报告为肾上腺嗜铬细胞瘤4例，无功能肾上腺皮质肿瘤3例(癌1例)，肾上腺髓质脂肪瘤2例，肾上腺神经节细胞瘤1例，双侧肾上腺未分化神经母细胞瘤1例，甲状腺癌肾上腺转移1例。术后患者接受放疗及化疗，随访1年以上，尚生存。
3 讨论
肾上腺部位深而隐蔽，组织来源较为复杂，有些肾上腺病变患者因此而无特殊临床表现，如加上病变特殊，可发展成巨大肿块，造成与周围组织解剖结构紊乱。此外，腹膜后肿瘤有时也可能占据肾上腺位置。这些均给术前确诊增加了困难〔1，2〕。随着生化及影像学技术的快速发展，肾上腺病变的诊断准确性已达89%～97%以上〔3～5〕。尽管如此，一些少见而巨大的肾上腺肿块术前定性仍较困难。肿块的定性诊断是术前术后一系列治疗方案的决定因素，必须综合各项生化及影像学检查的特点加以分析和判断。
, 百拇医药
3.1 术前诊断
B超对肿块的定位诊断和性质的初步判断具有重要意义，而彩超的运用可了解肿块的血流情况，对良、恶性肿瘤的定性及定位、有无转移等的判断均有十分重要的价值。
131 I-MIBG对嗜铬细胞瘤的诊断灵敏度可达80%～98%，甚至更高，不足之处是存在一定的假阳性〔1，5〕。131I-MIBG对无症状性肾上腺巨大肿块的定性有很大帮助，如检查为阳性，可按嗜铬细胞瘤来处理。此外，131I-MIBG还可显示异位的多发性嗜铬细胞瘤。本院同期收治55例肾上腺肿瘤患者行该项检查，共发现26例肾上腺髓质显像阳性，术后诊断为嗜铬细胞瘤21例，髓质结节状增生5例；阴性患者亦为其他肾上腺疾病。
CT检查对肾上腺肿块的定位、大小、数目、内部结构、边界及周边关系等均可确定，不足之处是对上下前后位置立体感的判断不准。在CT定位下行穿刺活检可达极高的准确性，对术前无法确定组织来源及性质者可试行。本组有3例在CT定位下行穿刺活检，2例确定为皮质瘤，1例确定为转移癌。
, http://www.100md.com
DSA可通过肿块血管在不同时间内的影像改变，准确判断肿块性质、浸润情况、可否切除等。在行手术切除前，如肿块大、血供丰富，可先行介入栓塞治疗，以提高手术切除的成功率，减少出血。本组有1例患者术前高度怀疑为皮质癌并肝转移，经DSA检查为良性肿块，最后手术证实为良性肿瘤，而肝转移灶实际上是肝炎形成的“炎性结节”。本组另1例巨大嗜铬细胞瘤患者术前行栓塞治疗，结果很顺利；1例皮质癌患者行化疗及栓塞治疗，肿瘤显著缩小。
MRI的功能集CT及动脉造影的优点于一身〔3，4〕，呈三维立体成像，通过T1、T2图像及血管成像等，对肿块的定性、定位判断率可达100%。
3.2 治疗
肾上腺肿瘤以手术切除为首选，为了达到手术治疗成功的目的，要注意以下几个方面：①术前准备：目前的麻醉技术及手术技巧已使嗜铬细胞瘤的围手术期死亡率降低到1%～5%的水平〔1，7〕。对术前无法排除为无症状嗜铬细胞瘤患者，应按该病来准备〔6，7〕。这样可避免术中突发高血压危象。治疗原则是降压、扩容、减慢心率及保护心肌。术中需做好处理血压剧烈变化的准备。此外，对长期高血压及有心肌劳损者，应尽快控制血压，积极护心治疗，只要血压能稳定在正常范围2周，扩容1周，无心功能衰竭表现，即可施行手术。②麻醉选择：以气管插管全麻为好，同时应配合中心静脉压、动脉压及心电监护等。这些对术中生命体征的控制及切口的延长等都很重要。③切口选择：对定性定位准确而肿瘤较小者，可取12肋、11肋间切口及肋下斜切口，对患者干扰小；对肿块大而定性定位(尤其周围粘连情况)不确切者，可取上腹正中探查切口。该切口主动性大，便于必要时延长或加作患侧的横、斜切口或胸腹联合切口，也有利于探查双侧肾上腺及异位肿瘤。④术中处理：肾上腺巨大肿瘤患者应争取作根治性切除术。如定性不确切，可作手术探查，此时尽量不挤压肿块，在充分暴露肿块时，可先分离结扎其周围血管，这对嗜铬细胞瘤尤为重要。如肿瘤与周围器官粘连较紧而又可能被切除者，应一并切除。无法全切除者，也应尽可能多切除肿瘤，尽量减少患者的肿瘤负荷。对嗜铬细胞瘤，如包膜外粘连太紧而无法分离，可行包膜内剜除术。这样既可以尽量切除肿瘤，又可防止副损伤。但应注意包膜内的彻底止血及术后血压的波动变化。对确实无法切除者，应取足够的组织进行活检。近年来，国内外用腹腔镜手术作肾上腺切除的报道已日渐增多〔8〕。但多数还是用于小肿瘤的切除，对较大的良性肿瘤或术前无法定性的肿块，是否也可通过腹腔镜技术切除或切取足够大的组织行病理检查，还有待于进一步探索。⑤术后处理：对嗜铬细胞瘤术后生命体征的监控非常重要。许多文献报道了此类患者绝大多数死于手术后的血压波动、心功能衰竭及脑血管意外。由于对良、恶性的判断存在困难，术后复发时间也长短不一，均需要术后进行长期随访。对恶性肿瘤，术后施行放疗及化疗是必不可少的。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Tanagho E A,Mcaninch J W. Smiths general urology.14 th.eds. LANGE medical book,1995.562～569
2，张海峰，赵惠文，于国庆.肾及肾上腺旁腹膜后肿瘤.临床泌尿外科杂志，1999，14：475～477
3，Out Water E K. Disinction between benign and malignant adrenal masses:value of twerghted chemical shift M R imaging.AJR,1995,165:579～579
4，Korobin M,Dunnik N R. Charcterization of adrenal masses. AJR,1995,164:643～643
, 百拇医药
5，叶章群主编.肾上腺疾病.北京：人民卫生出版社，1997.223～227
6，Oelkers S W. Diagnostic puzzle of adreral "incidentaloma". Eur J Endocrind,1995,132:422～426
7，Samoan N A, Hickey R C,Shutts P E. Diaguosin,localization and management of pheochrmocytome. In:Walsh PC,Retik AB,Stamey TA, et al. eds. Cancer,1988,11:2451～2451
8，Rassmeiler J J,Herbel T O,Potempa D M,et al. The technigne of transperitoneal laparoscopic rephrectomy,adrenalectormy and nephrouretertomy. Eur Urol,1993,23:425～430
收稿 2000-06-28, 百拇医药