肺结核合并自发性气胸59例治疗体会
作者：刘穗 李志强 伍建华 高建齐
单位：510095 广州市胸科医院外科
关键词：气胸；结核，肺；
实用医学杂志000826 摘 要 目的：总结肺结核合并自发性气胸的治疗体会。方法：对1997年9月～2000年3月收治的肺结核并发气胸59例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：内科保守治疗38例，手术治疗21例；56例效果良好，死亡3例，均为保守治疗者。结论：对于肺结核合并自发性气胸患者，经内科保守治疗无效者，在积极抗结核治疗基础上的外科手术是安全有效的。
肺结核合并自发性气胸是肺科常见病，占肺科住院患者的0.7%～2.5%。本院1997年9月～2000年3月共收治59例。其中内科保守治疗成功35例，死亡3例；内科治疗失败转行手术治疗21例，手术组无死亡。现着重就患者治疗方法的选择和手术的时机及手术方式和安全性做回顾性分析。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 59例患者中男51例，女8例。年龄最小21岁，最大77岁，平均44.9岁。全部患者经痰菌检查及胸部X线摄片诊断为进展期浸润性或慢性纤维空洞性肺结核。其中合并单侧气胸54例，双侧气胸5例。
1.2 方法 59例患者经胸腔闭式引流及强化抗结核治疗，其中21例经胸腔闭式引流术及强化抗结核治疗3周以上而肺复张欠佳，或气胸反复发作转为外科手术治疗。21例均在气管插管+静脉复合全麻下进行，其中行单侧肺大疱切除术12例(其中电视胸腔镜手术3例)，分期双侧肺大疱切除术2例，肺叶切除术7例(右上肺叶5例，左上肺叶2例)。
2 结果
2.1 保守治疗组 38例内科保守治疗，35例气促缓解，胸片显示肺复张良好，结核病灶无恶化，临床未见并发其他部位结核菌的播散；3例因难以控制的肺部感染导致死亡，均为双侧肺大疱患者。
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2.2 手术治疗组 21例手术患者中，14例术中发现气胸是由于肺大疱破裂漏气引起，因而行单纯肺大疱切除术(2例双侧气胸因肺功能差而行分期双侧手术)，术后均气促缓解，X线胸片示肺复张良好；7例术中发现为肺表面结核病灶破溃形成气胸，并且肺组织破坏严重，因而行肺叶切除术。术后气促缓解，X线胸片示余肺复张良好。本组无手术死亡。1例因术后胸腔出血而行开胸止血，抢救成功。1例切口感染，经换药治愈。无支气管胸膜瘘及其他严重并发症。术后胸腔引流平均置管时间3.5 d，1例因持续漏气置管长达9 d。术后复查X线胸片显示结核病灶无恶化，无其他部位经血行结核播散的临床表现。
3 讨论
肺结核并发气胸的原因主要是肺大疱的破裂以及肺结核病灶溃破，鉴于肺部基础病变的特点，在治疗上有其特殊之处。
3.1 手术治疗的时机 由于手术可使患者机体免疫力下降，麻醉、气管插管或手术操作均可能造成结核菌播散，甚至经血行播散，故该病患者应先行保守治疗，即在胸腔闭式引流的同时予以强化抗结核治疗，多数可收到满意效果。对于经内科治疗3周肺复张欠佳，或其间气胸反复发作而有手术条件者，可以考虑外科治疗，但抗结核治疗的时间应足够，本组手术患者经3周以上抗结核后未见结核播散。另外结核患者多数营养状态欠佳，手术前应注意营养支持治疗，纠正低蛋白血症，避免术后漏气甚至支气管胸膜瘘的发生。
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3.2 手术方法的选择 对于气胸原因为肺大疱破裂者，单纯行肺大疱切除术，避免施胸膜固定术时摩擦肺造成可能发生的结核菌播散而使肺结核病情恶化，但为避免造成胸膜粘连可用OB胶喷洒肺表面，OB胶同时也有减少术后肺漏气的作用[1]。我们采用喷洒生物蛋白胶的方法也得到同样效果。对于肺表面结核病灶溃破造成的气胸，往往须行肺切除术，因为这些患者肺结核病变较重，往往肺组织破坏严重，同时结核病变周围组织愈合能力差，此种情况下单纯修补术后有产生支气管胸膜瘘的危险。电视胸腔镜手术具有创伤小恢复快的优势[2，3]，但肺结核并发气胸的患者往往有胸膜粘连，在使用上受到限制，在病例的选择上应慎重，而对于手术前X线检查明确没有胸膜粘连者则可尝试进行。
3.3 术后抗结核药物的使用 宜早期进行，一般在患者恢复饮食后即应给予。抗结核的疗程应在6个月以上，以继续控制其他部位的结核病灶，即使结核病变局限于手术切除的范围内，也应完成6个月的治疗方案，以防手术可能发生的结核菌播散。
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3.4 双侧气胸患者的手术治疗 一期双侧手术对患者的打击较大，有使结核恶化的可能；另外双侧气胸的患者肺功能较差，所以分期进行相对较安全。同时手术应尽量避免选择肺切除术，减少肺功能的损失[4]。
本组治疗经验提示：肺结核合并自发气胸的治疗应首先考虑胸腔闭式引流，同时抗结核治疗，多数患者效果良好，少数效果差者，可在足够的抗结核治疗的基础上行外科治疗。
4 参考文献
1，张晓膺，范晋明，高克宁，等. OB胶治疗肺大疱致自发性气胸. 中华结核和呼吸病杂志，1998，20(11)：688.
2，孙 凯，隋晋平，陆 明，等. 电视胸腔镜手术的临床应用(附36例报告). 中华胸心血管外科杂志，1998，14(4)：4.
3，王惠华，彭荣宗，杨达宽，等. 胸腔镜治疗自发性气胸. 中华胸心血管外科杂志，1996，12(12)：4.
4，王学奎. 肺大疱外科治疗46例. 中国胸心外科临床杂志，1998，2(2)：28.
(收稿日期：2000-04-21), http://www.100md.com
单位：510095 广州市胸科医院外科
关键词：气胸；结核，肺；
实用医学杂志000826 摘 要 目的：总结肺结核合并自发性气胸的治疗体会。方法：对1997年9月～2000年3月收治的肺结核并发气胸59例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：内科保守治疗38例，手术治疗21例；56例效果良好，死亡3例，均为保守治疗者。结论：对于肺结核合并自发性气胸患者，经内科保守治疗无效者，在积极抗结核治疗基础上的外科手术是安全有效的。
肺结核合并自发性气胸是肺科常见病，占肺科住院患者的0.7%～2.5%。本院1997年9月～2000年3月共收治59例。其中内科保守治疗成功35例，死亡3例；内科治疗失败转行手术治疗21例，手术组无死亡。现着重就患者治疗方法的选择和手术的时机及手术方式和安全性做回顾性分析。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 59例患者中男51例，女8例。年龄最小21岁，最大77岁，平均44.9岁。全部患者经痰菌检查及胸部X线摄片诊断为进展期浸润性或慢性纤维空洞性肺结核。其中合并单侧气胸54例，双侧气胸5例。
1.2 方法 59例患者经胸腔闭式引流及强化抗结核治疗，其中21例经胸腔闭式引流术及强化抗结核治疗3周以上而肺复张欠佳，或气胸反复发作转为外科手术治疗。21例均在气管插管+静脉复合全麻下进行，其中行单侧肺大疱切除术12例(其中电视胸腔镜手术3例)，分期双侧肺大疱切除术2例，肺叶切除术7例(右上肺叶5例，左上肺叶2例)。
2 结果
2.1 保守治疗组 38例内科保守治疗，35例气促缓解，胸片显示肺复张良好，结核病灶无恶化，临床未见并发其他部位结核菌的播散；3例因难以控制的肺部感染导致死亡，均为双侧肺大疱患者。
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2.2 手术治疗组 21例手术患者中，14例术中发现气胸是由于肺大疱破裂漏气引起，因而行单纯肺大疱切除术(2例双侧气胸因肺功能差而行分期双侧手术)，术后均气促缓解，X线胸片示肺复张良好；7例术中发现为肺表面结核病灶破溃形成气胸，并且肺组织破坏严重，因而行肺叶切除术。术后气促缓解，X线胸片示余肺复张良好。本组无手术死亡。1例因术后胸腔出血而行开胸止血，抢救成功。1例切口感染，经换药治愈。无支气管胸膜瘘及其他严重并发症。术后胸腔引流平均置管时间3.5 d，1例因持续漏气置管长达9 d。术后复查X线胸片显示结核病灶无恶化，无其他部位经血行结核播散的临床表现。
3 讨论
肺结核并发气胸的原因主要是肺大疱的破裂以及肺结核病灶溃破，鉴于肺部基础病变的特点，在治疗上有其特殊之处。
3.1 手术治疗的时机 由于手术可使患者机体免疫力下降，麻醉、气管插管或手术操作均可能造成结核菌播散，甚至经血行播散，故该病患者应先行保守治疗，即在胸腔闭式引流的同时予以强化抗结核治疗，多数可收到满意效果。对于经内科治疗3周肺复张欠佳，或其间气胸反复发作而有手术条件者，可以考虑外科治疗，但抗结核治疗的时间应足够，本组手术患者经3周以上抗结核后未见结核播散。另外结核患者多数营养状态欠佳，手术前应注意营养支持治疗，纠正低蛋白血症，避免术后漏气甚至支气管胸膜瘘的发生。
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3.2 手术方法的选择 对于气胸原因为肺大疱破裂者，单纯行肺大疱切除术，避免施胸膜固定术时摩擦肺造成可能发生的结核菌播散而使肺结核病情恶化，但为避免造成胸膜粘连可用OB胶喷洒肺表面，OB胶同时也有减少术后肺漏气的作用[1]。我们采用喷洒生物蛋白胶的方法也得到同样效果。对于肺表面结核病灶溃破造成的气胸，往往须行肺切除术，因为这些患者肺结核病变较重，往往肺组织破坏严重，同时结核病变周围组织愈合能力差，此种情况下单纯修补术后有产生支气管胸膜瘘的危险。电视胸腔镜手术具有创伤小恢复快的优势[2，3]，但肺结核并发气胸的患者往往有胸膜粘连，在使用上受到限制，在病例的选择上应慎重，而对于手术前X线检查明确没有胸膜粘连者则可尝试进行。
3.3 术后抗结核药物的使用 宜早期进行，一般在患者恢复饮食后即应给予。抗结核的疗程应在6个月以上，以继续控制其他部位的结核病灶，即使结核病变局限于手术切除的范围内，也应完成6个月的治疗方案，以防手术可能发生的结核菌播散。
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3.4 双侧气胸患者的手术治疗 一期双侧手术对患者的打击较大，有使结核恶化的可能；另外双侧气胸的患者肺功能较差，所以分期进行相对较安全。同时手术应尽量避免选择肺切除术，减少肺功能的损失[4]。
本组治疗经验提示：肺结核合并自发气胸的治疗应首先考虑胸腔闭式引流，同时抗结核治疗，多数患者效果良好，少数效果差者，可在足够的抗结核治疗的基础上行外科治疗。
4 参考文献
1，张晓膺，范晋明，高克宁，等. OB胶治疗肺大疱致自发性气胸. 中华结核和呼吸病杂志，1998，20(11)：688.
2，孙 凯，隋晋平，陆 明，等. 电视胸腔镜手术的临床应用(附36例报告). 中华胸心血管外科杂志，1998，14(4)：4.
3，王惠华，彭荣宗，杨达宽，等. 胸腔镜治疗自发性气胸. 中华胸心血管外科杂志，1996，12(12)：4.
4，王学奎. 肺大疱外科治疗46例. 中国胸心外科临床杂志，1998，2(2)：28.
(收稿日期：2000-04-21), http://www.100md.com