院内获得性肺炎112例临床分析
作者：陈雯桦 袁建章 张辛 汪得喜
单位：510220 广州市红十字会医院呼吸内科
关键词：交叉感染；肺炎；
实用医学杂志000824 摘 要 目的：探讨院内获得性肺炎(HAP)的发病情况、临床特点、病原菌及其耐药情况，以便指导今后的预防工作，提高诊断和治疗水平。方法：对近两年112例HAP的临床资料进行回顾性分析。结果：HAP患者中60岁以上的老年人占88.4%，基础疾病以慢性肺部疾患占首位(49.1%)，常见诱因包括慢性基础疾病并长时间卧床、长时间应用抗生素等。HAP的临床症状不典型，病原体以革兰氏阴性(G-)杆菌为主(35.4%)，其次为真菌(27.6%)。绿脓杆菌及肠杆菌属对抗生素耐药性高。结论：HAP发病率高，占院内感染的首位，多发于老年患者，其临床表现不典型，病原菌以G-杆菌和真菌为主，病原菌对抗生素耐药情况严重。合理使用抗生素是预防和控制细菌耐药的重要环节。
, 百拇医药
院内获得性肺炎在院内感染中患病率最高，病死率也高，且其临床表现不典型，细菌的耐药率高，治疗困难。本文对我院112例院内获得性肺炎进行分析，对其发病特征、诱因、细菌群及治疗特点进行研究，以利于今后预防及治疗院内获得性肺炎，减少其病死率。
1 临床资料
1.1 病例选择 从1997年8月～1999年8月住院的18岁以上患者中，参照1999年中华医学会呼吸病学分会“医院获得性肺炎诊断和治疗指南”[1]，有112例符合院内获得性肺炎的诊断。其中年龄34～94岁，男80例(71.4%)，女32例(28.6%)；大于60岁患者99例(88.4%)。发病率1.8%，占院内感染总数的28.3%，居首位。
1.2 发病特点
1.2.1 发病时间 最短为入院第3天，最长为145 d，其中≤7 d的有27例(24.1%)，～14 d 33例(29.5%)，～20 d 17例(15.2%)，>20 d 35例(31.2%)。
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1.2.2 基础疾病 以慢性肺部疾患占首位共55例(49.1%)，其次是恶性肿瘤14例(12.5%)，脑血管意外13例(11.6%)，冠心病、心力衰竭10例(8.9%)，外科大手术后9例(8%)，糖尿病、白血病、尿毒症各占3%。
1.2.3 诱发因素 绝大部分患者年龄大，均因基础病而长时间卧床(70.7%)，72.5%患者因原发病或预防感染而使用4 d以上的抗生素，接受激素治疗7例(6.3%)，化疗7例(6.3%)，机械通气9例(8.9%)，意识障碍者8例(7.14%)，使用H2受体拮抗剂25例(22.3%)。
1.2.4 临床表现 发热60例(53.5%)，有呼吸道症状72例(64.2%)，肺部罗音79例(70.5%)，血白细胞>10×109/L 41例(36.6%)。动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg 47例(42.0%)。
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1.3 细菌培养情况及治疗效果 112例中有23例(20.5%)未做血、痰培养，31例血、痰培养均阴性，58例(65.2%)痰培养阳性。深部痰细菌培养阳性菌株共78株，其中合并两种细菌感染者8例，合并细菌和真菌感染者12例，见表1。细菌耐药情况见表2。
表1 58例病人院内获得性肺炎病原菌情况[例(%)] 病原菌
死亡(21例)
存活(37例)
合计
绿脓杆菌
8(38.1)
7(18.9)
15(25.9)
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鲍曼氏不动杆菌
4(19.0)
5(13.5)
9(15.5)
肺炎克雷伯氏菌
1(4.8)
2(5.4)
3(5.2)
大肠埃希氏菌
2(9.5)
2(5.4)
4(6.9)
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其他G-杆菌
2(9.5)
7(18.9)
9(15.5)
金黄色葡萄球菌
6(28.6)
5(13.5)
11(19.0)
表皮葡萄球菌
2(9.5)
2(5.4)
4(6.9)
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其他G+菌
1(4.8)
6(16.2)
7(12.1)
真菌
9(42.9)
7(18.9)
16(27.6)
表2 痰培养菌耐药情况[耐药株(%)] 抗生素
绿脓杆菌
(15株)
不动杆菌
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(9株)
肠杆菌属
(8株)
亚胺硫霉素
1(6.7)
0
0
头孢拉定
3(20.0)
1(11.1)
4(50.0)
头孢哌酮/舒巴坦
2(13.3)
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0
0
头孢曲松钠
15(100.0)
7(77.7)
6(75.0)
头孢噻肟
15(100.0)
8(88.8)
7(88.9)
丁胺卡那
2(13.3)
, http://www.100md.com 1(11.1)
4(50.0)
替卡西林/棒酸
4(26.7)
3(33.3)
3(42.5)
氧哌嗪青霉素
5(33.3)
2(22.2)
4(50.0)
1.4 影响预后的因素 院内获得性肺炎预后受多种因素影响，如原发病严重程度；PaO2<60 mmHg 47例中40例死亡，占85.1%；休克6例全部死亡；有意识障碍的5例中死亡4例，占80%；感染的病原菌种类，其中真菌和绿脓杆菌感染者的病死率高，分别达42.9%和38.1%。
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2 讨论
2.1 高发病率及病死率 本组病例发病率为1.8%，占院内感染总数的首位，较国外院内获得性肺炎发病率(0.5%～1.0%)[1]为高，可能与本院的医疗环境重症监护室通风情况，有创性治疗及护理等未能按严格规范进行操作有关。≥60岁的患者占88.4%，提示老年人是院内获得性肺炎的高危人群。本病的病死率为28.6%，较外国50%～70%[2]为低，这与现时治疗手段不断提高，抗生素治疗发展有关。其中真菌感染病死率最高(42.9%)，且多为二重感染，其次为绿脓杆菌感染(38.1%)。
2.2 诱因 本组院内获得性肺炎患者绝大部分都有慢性疾患，长期卧床，在长期应用抗生素，应用免疫抑制剂、化疗、H2受体拮抗剂情况下，口咽部、胃部细菌寄殖，处于昏迷状态，或进行有创性治疗(气管插管，气管切开)等诱因下，口咽部、胃部寄殖菌被误吸，或者吸入污染的空气、雾气颗粒，导致院内获得性肺炎发生，与文献报告类似[3]。
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2.3 临床表现不典型 本组病例发热占53.3%，呼吸道症状占64.2%，肺部罗音占70.5%，临床表现不典型，容易漏诊。我们认为以下数点提示院内获得性肺炎的可能：(1)出现热型改变，或肺部罗音，或新出现肺浸润病灶；(2)慢性肺部疾病患者，原有呼吸道症状治疗后无好转反加重，或PaO2不断下降；(3)许多原发病有全身反应，如发热、血象升高，当发生院内获得性肺炎而出现上述症状时易与原发病症状相混淆而造成漏诊。(4)激素化疗掩盖全身反应易漏诊。所以，为明确诊断，应及时摄胸片，反复痰培养，纤支镜下取下呼吸道分泌物定量培养(必要时予纤支镜保护毛刷取样本)，肺组织的组织病理学检查，经皮肺细针穿刺检查等等，对院内获得性肺炎诊断有帮助[4，5]。
2.4 病原菌及治疗 院内获得性肺炎病原菌以G-杆菌和真菌为主，占62.5%，真菌感染明显增多与广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的应用有关。在G-杆菌中绿脓杆菌占大多数，过去不致病或致病力弱的病原菌如嗜麦芽假单孢菌现发展为致病菌；G+菌中，以金黄色葡萄球菌多见(11%)。死亡患者中，有34.5%的患者为二重感染，且病原菌有较严重的耐药性，较以往文献报道的更明显[6，7]。其中，肠杆菌属等普遍对第三代头孢菌素耐药，可能与滥用第三代头孢抗生素，而产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)有关。对产ESBLs的肠杆菌科的细菌的治疗，最有效的抗生素是亚胺硫霉素[8]。绿脓及不动杆菌等非发酵菌，是重症监护病房(ICU)和条件致病菌，且有较高的病死率，往往具备多种耐药机制，首选抗生素为亚胺硫酶素，其次为含酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/棒酸。对耐苯唑青霉素的葡萄球菌(MRSA)首选万古霉素，其他抗生素不理想。合理使用抗生素是预防和控制细菌耐药的重要环节。
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2.5 院内获得性肺炎发病率高，病死率高，细菌耐药严重，医务人员对院内获得性肺炎要有充分认识。注意加强病房及ICU的通风以及周围环境的消毒，加强患者护理(尤其重视口腔)，防止误吸，医务人员应按严格规范进行有创性治疗和护理，预防交叉感染，注意器械及雾化器的消毒，对长期卧床者注意翻身，排痰，勿滥用抗生素，积极增强患者免疫力。重视院内获得性肺炎的防治是我们医务人员的任务。
3 参考文献
1，中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201.
2，Bassin AS,Niedennan MS. New approches to prevention and treatment of nosocomial pneumonia. Semin Thorac Cadiovas Surg.1995,7(2):70～77.
, 百拇医药
3，Kampf G,Wischnewski N,Schulgen G,et al. Prevalence and risk factors for nosocomial lower respiratory tract infections in German hospitals. J Clin Epidemiol,1998,51(6):495～502.
4，Mayhall CG. Nosocomial pneumonia. Diagnosis and prevention. Infect Dis Clin North Am.1997,11(2):427～457.
5，Brudchhaus JD,McEachern R,Campbell GD. Hospital-acquired pneumonia:recent advances in diagnosis,microbiology and treatment. Curr Opin Pulm Med,1998,4(3):180～184.
6，于 丽，陈玉玲，罗慰慈，等. 60例院内获得性肺炎临床分析. 中华结核和呼吸杂志，1994，17(5)：303～304.
7，蔡定明. 老年人院内获得性肺炎82例临床分析. 中华医院感染学杂志，1998，8(1)：24～25.
8，熊剑辉. 广州12间医院常见病原菌耐药性监测结果. 广州医药，1999，30(4)：58～62.
(收稿日期：2000-04-05), 百拇医药
单位：510220 广州市红十字会医院呼吸内科
关键词：交叉感染；肺炎；
实用医学杂志000824 摘 要 目的：探讨院内获得性肺炎(HAP)的发病情况、临床特点、病原菌及其耐药情况，以便指导今后的预防工作，提高诊断和治疗水平。方法：对近两年112例HAP的临床资料进行回顾性分析。结果：HAP患者中60岁以上的老年人占88.4%，基础疾病以慢性肺部疾患占首位(49.1%)，常见诱因包括慢性基础疾病并长时间卧床、长时间应用抗生素等。HAP的临床症状不典型，病原体以革兰氏阴性(G-)杆菌为主(35.4%)，其次为真菌(27.6%)。绿脓杆菌及肠杆菌属对抗生素耐药性高。结论：HAP发病率高，占院内感染的首位，多发于老年患者，其临床表现不典型，病原菌以G-杆菌和真菌为主，病原菌对抗生素耐药情况严重。合理使用抗生素是预防和控制细菌耐药的重要环节。
, 百拇医药
院内获得性肺炎在院内感染中患病率最高，病死率也高，且其临床表现不典型，细菌的耐药率高，治疗困难。本文对我院112例院内获得性肺炎进行分析，对其发病特征、诱因、细菌群及治疗特点进行研究，以利于今后预防及治疗院内获得性肺炎，减少其病死率。
1 临床资料
1.1 病例选择 从1997年8月～1999年8月住院的18岁以上患者中，参照1999年中华医学会呼吸病学分会“医院获得性肺炎诊断和治疗指南”[1]，有112例符合院内获得性肺炎的诊断。其中年龄34～94岁，男80例(71.4%)，女32例(28.6%)；大于60岁患者99例(88.4%)。发病率1.8%，占院内感染总数的28.3%，居首位。
1.2 发病特点
1.2.1 发病时间 最短为入院第3天，最长为145 d，其中≤7 d的有27例(24.1%)，～14 d 33例(29.5%)，～20 d 17例(15.2%)，>20 d 35例(31.2%)。
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1.2.2 基础疾病 以慢性肺部疾患占首位共55例(49.1%)，其次是恶性肿瘤14例(12.5%)，脑血管意外13例(11.6%)，冠心病、心力衰竭10例(8.9%)，外科大手术后9例(8%)，糖尿病、白血病、尿毒症各占3%。
1.2.3 诱发因素 绝大部分患者年龄大，均因基础病而长时间卧床(70.7%)，72.5%患者因原发病或预防感染而使用4 d以上的抗生素，接受激素治疗7例(6.3%)，化疗7例(6.3%)，机械通气9例(8.9%)，意识障碍者8例(7.14%)，使用H2受体拮抗剂25例(22.3%)。
1.2.4 临床表现 发热60例(53.5%)，有呼吸道症状72例(64.2%)，肺部罗音79例(70.5%)，血白细胞>10×109/L 41例(36.6%)。动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg 47例(42.0%)。
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1.3 细菌培养情况及治疗效果 112例中有23例(20.5%)未做血、痰培养，31例血、痰培养均阴性，58例(65.2%)痰培养阳性。深部痰细菌培养阳性菌株共78株，其中合并两种细菌感染者8例，合并细菌和真菌感染者12例，见表1。细菌耐药情况见表2。
表1 58例病人院内获得性肺炎病原菌情况[例(%)] 病原菌
死亡(21例)
存活(37例)
合计
绿脓杆菌
8(38.1)
7(18.9)
15(25.9)
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鲍曼氏不动杆菌
4(19.0)
5(13.5)
9(15.5)
肺炎克雷伯氏菌
1(4.8)
2(5.4)
3(5.2)
大肠埃希氏菌
2(9.5)
2(5.4)
4(6.9)
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其他G-杆菌
2(9.5)
7(18.9)
9(15.5)
金黄色葡萄球菌
6(28.6)
5(13.5)
11(19.0)
表皮葡萄球菌
2(9.5)
2(5.4)
4(6.9)
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其他G+菌
1(4.8)
6(16.2)
7(12.1)
真菌
9(42.9)
7(18.9)
16(27.6)
表2 痰培养菌耐药情况[耐药株(%)] 抗生素
绿脓杆菌
(15株)
不动杆菌
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(9株)
肠杆菌属
(8株)
亚胺硫霉素
1(6.7)
0
0
头孢拉定
3(20.0)
1(11.1)
4(50.0)
头孢哌酮/舒巴坦
2(13.3)
, http://www.100md.com
0
0
头孢曲松钠
15(100.0)
7(77.7)
6(75.0)
头孢噻肟
15(100.0)
8(88.8)
7(88.9)
丁胺卡那
2(13.3)
, http://www.100md.com 1(11.1)
4(50.0)
替卡西林/棒酸
4(26.7)
3(33.3)
3(42.5)
氧哌嗪青霉素
5(33.3)
2(22.2)
4(50.0)
1.4 影响预后的因素 院内获得性肺炎预后受多种因素影响，如原发病严重程度；PaO2<60 mmHg 47例中40例死亡，占85.1%；休克6例全部死亡；有意识障碍的5例中死亡4例，占80%；感染的病原菌种类，其中真菌和绿脓杆菌感染者的病死率高，分别达42.9%和38.1%。
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2 讨论
2.1 高发病率及病死率 本组病例发病率为1.8%，占院内感染总数的首位，较国外院内获得性肺炎发病率(0.5%～1.0%)[1]为高，可能与本院的医疗环境重症监护室通风情况，有创性治疗及护理等未能按严格规范进行操作有关。≥60岁的患者占88.4%，提示老年人是院内获得性肺炎的高危人群。本病的病死率为28.6%，较外国50%～70%[2]为低，这与现时治疗手段不断提高，抗生素治疗发展有关。其中真菌感染病死率最高(42.9%)，且多为二重感染，其次为绿脓杆菌感染(38.1%)。
2.2 诱因 本组院内获得性肺炎患者绝大部分都有慢性疾患，长期卧床，在长期应用抗生素，应用免疫抑制剂、化疗、H2受体拮抗剂情况下，口咽部、胃部细菌寄殖，处于昏迷状态，或进行有创性治疗(气管插管，气管切开)等诱因下，口咽部、胃部寄殖菌被误吸，或者吸入污染的空气、雾气颗粒，导致院内获得性肺炎发生，与文献报告类似[3]。
, http://www.100md.com
2.3 临床表现不典型 本组病例发热占53.3%，呼吸道症状占64.2%，肺部罗音占70.5%，临床表现不典型，容易漏诊。我们认为以下数点提示院内获得性肺炎的可能：(1)出现热型改变，或肺部罗音，或新出现肺浸润病灶；(2)慢性肺部疾病患者，原有呼吸道症状治疗后无好转反加重，或PaO2不断下降；(3)许多原发病有全身反应，如发热、血象升高，当发生院内获得性肺炎而出现上述症状时易与原发病症状相混淆而造成漏诊。(4)激素化疗掩盖全身反应易漏诊。所以，为明确诊断，应及时摄胸片，反复痰培养，纤支镜下取下呼吸道分泌物定量培养(必要时予纤支镜保护毛刷取样本)，肺组织的组织病理学检查，经皮肺细针穿刺检查等等，对院内获得性肺炎诊断有帮助[4，5]。
2.4 病原菌及治疗 院内获得性肺炎病原菌以G-杆菌和真菌为主，占62.5%，真菌感染明显增多与广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的应用有关。在G-杆菌中绿脓杆菌占大多数，过去不致病或致病力弱的病原菌如嗜麦芽假单孢菌现发展为致病菌；G+菌中，以金黄色葡萄球菌多见(11%)。死亡患者中，有34.5%的患者为二重感染，且病原菌有较严重的耐药性，较以往文献报道的更明显[6，7]。其中，肠杆菌属等普遍对第三代头孢菌素耐药，可能与滥用第三代头孢抗生素，而产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)有关。对产ESBLs的肠杆菌科的细菌的治疗，最有效的抗生素是亚胺硫霉素[8]。绿脓及不动杆菌等非发酵菌，是重症监护病房(ICU)和条件致病菌，且有较高的病死率，往往具备多种耐药机制，首选抗生素为亚胺硫酶素，其次为含酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/棒酸。对耐苯唑青霉素的葡萄球菌(MRSA)首选万古霉素，其他抗生素不理想。合理使用抗生素是预防和控制细菌耐药的重要环节。
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2.5 院内获得性肺炎发病率高，病死率高，细菌耐药严重，医务人员对院内获得性肺炎要有充分认识。注意加强病房及ICU的通风以及周围环境的消毒，加强患者护理(尤其重视口腔)，防止误吸，医务人员应按严格规范进行有创性治疗和护理，预防交叉感染，注意器械及雾化器的消毒，对长期卧床者注意翻身，排痰，勿滥用抗生素，积极增强患者免疫力。重视院内获得性肺炎的防治是我们医务人员的任务。
3 参考文献
1，中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201.
2，Bassin AS,Niedennan MS. New approches to prevention and treatment of nosocomial pneumonia. Semin Thorac Cadiovas Surg.1995,7(2):70～77.
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3，Kampf G,Wischnewski N,Schulgen G,et al. Prevalence and risk factors for nosocomial lower respiratory tract infections in German hospitals. J Clin Epidemiol,1998,51(6):495～502.
4，Mayhall CG. Nosocomial pneumonia. Diagnosis and prevention. Infect Dis Clin North Am.1997,11(2):427～457.
5，Brudchhaus JD,McEachern R,Campbell GD. Hospital-acquired pneumonia:recent advances in diagnosis,microbiology and treatment. Curr Opin Pulm Med,1998,4(3):180～184.
6，于 丽，陈玉玲，罗慰慈，等. 60例院内获得性肺炎临床分析. 中华结核和呼吸杂志，1994，17(5)：303～304.
7，蔡定明. 老年人院内获得性肺炎82例临床分析. 中华医院感染学杂志，1998，8(1)：24～25.
8，熊剑辉. 广州12间医院常见病原菌耐药性监测结果. 广州医药，1999，30(4)：58～62.
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