剖宫产率升高的原因及指征的变迁
作者：谭惠民 陈拉妮 曾燕
单位：528300 广东省顺德市第一人民医院妇产科
关键词：剖宫产术；分娩；回顾性研究
实用医学杂志000823 摘 要 目的：分析剖宫产升高的原因、指征发生的变迁及剖宫产合理应用情况。方法：对1978～1998年共9 163例剖宫产病例进行回顾分析。结果：剖宫谗因素所占的比例发生了明显变化，臀位、胎儿窘迫、前次剖宫产、产科并发症、头盆不称、社会因素成为剖宫产的主要指征。结论：加强围产期保健，重视产程观察，防治产科并发症，提高产科及新生儿医学质量，正确掌握剖宫产指征，有助于剖宫产率下降。
剖宫产率近年呈逐渐上升的趋势，本文就我院剖宫产率升高的有关原因及指征的变迁进行分析探讨，以便正确掌握剖宫产指征，保护母婴安全。
1 资料与方法
, 百拇医药
1978年1月1日～1998年12月31日，21年来我院的分娩总数为54 418例，剖宫产9 163例。以每4年选1年，抽取1978，1982，1986，1990，1994，1998年6年全部分娩数及剖宫产数进行不同年度剖宫产率的比较；再从中每年选取3，6，9，12月的全部剖宫产病例作抽样样本，抽取了6年24个月共784份病例进行剖宫产手术指征的统计分析。剖宫产术指征的诊断标准参照凌萝达[1]主编的《头位难产》；胎儿窘迫诊断参照郑怀美[2]主编的《妇产科学》。剖宫产术指征分为：胎儿因素、母亲因素、头盆因素、社会因素等四个方面。784份病例共计929个剖宫产指征(部份病例存在两个以上主要指征时均全部进行统计)。统计学方法为χ2检验。
2 结果
2.1 剖宫产率的变迁 我院70年代末至80年代中期剖宫产率处于较低水平，但呈逐渐上升的趋势，从80年代末起剖宫产率明显上升，见表1。
, 百拇医药
表1 不同年度剖宫产率的比较[例(%)] 年份
分娩总数
剖宫产数
1978
1289
37(2.87)
1982
1444
87(6.02)
1986
1969
230(11.68)
, http://www.100md.com
1990
2544
425(16.70)
1994
3659
765(20.90)
1998
4087
1198(29.31)
注：总体剖宫产率的比较χ2＝761.28，P<0.005
2.2 手术指征的变迁 在剖宫产指征中，胎儿因素所占的比例从 1986年以后明显升高差异有显著意义(χ2＝14.86，P<0.01)；母亲因素所占的比例逐渐增加，1994年以后高于1994年以前，但差异无显著意义(χ2＝8.81，P>0.1)；社会因素则从1990年开始明显增加，差异有显著意义(χ2＝57.72，P<0.005)；头盆因素从1986年起明显降低，差异有显著意义(χ2＝89.69，P<0.005)。见表2。
, http://www.100md.com
表2 剖宫产指征变迁的比较[例(%)] 年份
总例次
胎儿因素
母亲因素
头盆因素
社会因素
1978
37
5(13.51)
9(24.32)
22(59.45)
1(2.70)
, 百拇医药
1982
87
18(20.69)
28(32.18)
39(44.83)
2(2.30)
1986
46
18(39.13)
16(34.78)
12(26.09)
0
, http://www.100md.com
1990
146
56(38.36)
42(28.78)
34(23.28)
14(9.59)
1994
246
81(32.93)
100(40.65)
31(12.60)
34(13.82)
, http://www.100md.com
1998
367
86(23.44)
138(37.60)
49(13.35)
94(25.61)
合计
929
264(28.42)
333(35.84)
187(20.13)
145(15.61)
, http://www.100md.com
2.2.1 胎儿因素 共264例，包括胎位异常94例，构成比35.61%，占第1位，除3例横位外，其余为臀位，均未试产。羊水过少47例，脐带绕颈18例，两者均经术前B超诊断，术后符合率分别为85%，77.78%。胎儿窘迫43例，术后新生儿Apgar评分在7分以下的仅10例。多胎27例，巨大儿35例。
2.2.2 母亲因素 共333例，包括前次剖宫产155例，构成比46.55%，占第1位，均未试产。胎膜早破55例，多为破膜24 h而未作产者。妊高征43例，均为先兆子痫、子痫，符合手术指征。过期妊娠34例。产前出血34例。内科合并症2例，高龄初产10例。
2.2.3 头盆因素 共187例，包括头盆不称68例。产程异常64例。骨盆狭窄55例。
2.2.4 社会因素 共145例，包括无手术指征者128例，构成比88.28%，占第1位。珍贵胎儿8例，不良产史9例。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 胎儿因素 从本组资料可见，1986年以后，胎儿因素成为剖宫率上升的主要原因之一，而臀位、胎儿窘迫是胎儿因素中剖宫产的主要指征。因臀位不能试产，经阴道分娩易发生产程异常，胎儿窘迫，难估计后出胎头的易难程度，易造成产伤；而剖宫产儿比阴道产儿的预后要好。但应该认识到手术和麻醉对母婴存在一定的危险性。因此，对盆骨正常，中等大小的单臀位胎儿，产力良好的情况下可考虑经阴道分娩[3]。另外，根据我院资料分析，单纯依靠一种方法诊断胎儿窘迫，其可靠性比较低，应通过多种手段，综合地判断、动态地观察辅助诊断。我们认为，原来羊水清晰而在产程中出现胎粪的孕妇，结合胎心电子监护，若出现晚期减速，提示胎儿缺氧。只有在提高胎儿窘迫诊断正确率的基础上才有可能降低剖宫产率。
3.2 母亲因素 我院对前次剖宫产史孕妇均常规行剖宫产，占剖宫产指征中母亲因素的第一位。我们认为，对前次剖宫产史行阴道试产，应成为产科医生重视的问题。曾蔚越等[4]报道，如果前次剖宫产指征不再存在，能在严密产程监护下适当试产，可有50%左右经阴道安全分娩。
, http://www.100md.com
3.3 头盆因素 我院在1982年以前剖宫产的主要指征为头盆因素，1982年以后所占比例逐渐下降，但仍有相当比例。其原因是近年对头位难产的诊断水平不断提高，应用剖宫产有助于降低围产儿病死率及患病率。而因产程观察不仔细，缺乏积极处理，以相对头盆不称为指征，施以手术者亦为数不少，若能严密观察产程，积极进行必要的检查和处理，可使相当部分发生头盆不称的胎儿顺利经阴道分娩，则以头盆不称为指征的剖宫产率将有所下降。
3.4 社会因素 本资料表明1990年以后，以社会因素为指征的剖宫产明显增加。目前，社会上有一种错误的看法，认为剖宫产较阴道分娩对孕妇及胎儿更安全，而且产妇痛苦少。而产科医生也担心在产程及分娩过程中万一出现母婴并发症将受到家属及来自其他方面的指责，从而放宽了剖宫产术指征。我们认为，通过加强围产期保健，孕产期监护，提高产科及新生儿医学质量；开展孕期宣教，消除孕妇对分娩的恐惧心理；开展无痛分娩；同时取得医院领导和社会支持理解，充分认同产科的高风险性，对减少社会因素的剖宫产，增加试产，控制剖宫产率可能更具实际意义。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1，凌萝达，顾美礼，主编. 头位难产. 重庆：重庆出版社，1990.327～329.
2，郑怀美，主编. 妇产科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990.217.
3，刘朝晖. 剖宫产率和适应症的分析. 国外医学妇产科分册，1997，24(6)：324.
4，曾蔚越，杨泽仁. 瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨. 中华妇产科杂志，1989，24(2)：74～75.
(修回日期：2000-04-20), http://www.100md.com
单位：528300 广东省顺德市第一人民医院妇产科
关键词：剖宫产术；分娩；回顾性研究
实用医学杂志000823 摘 要 目的：分析剖宫产升高的原因、指征发生的变迁及剖宫产合理应用情况。方法：对1978～1998年共9 163例剖宫产病例进行回顾分析。结果：剖宫谗因素所占的比例发生了明显变化，臀位、胎儿窘迫、前次剖宫产、产科并发症、头盆不称、社会因素成为剖宫产的主要指征。结论：加强围产期保健，重视产程观察，防治产科并发症，提高产科及新生儿医学质量，正确掌握剖宫产指征，有助于剖宫产率下降。
剖宫产率近年呈逐渐上升的趋势，本文就我院剖宫产率升高的有关原因及指征的变迁进行分析探讨，以便正确掌握剖宫产指征，保护母婴安全。
1 资料与方法
, 百拇医药
1978年1月1日～1998年12月31日，21年来我院的分娩总数为54 418例，剖宫产9 163例。以每4年选1年，抽取1978，1982，1986，1990，1994，1998年6年全部分娩数及剖宫产数进行不同年度剖宫产率的比较；再从中每年选取3，6，9，12月的全部剖宫产病例作抽样样本，抽取了6年24个月共784份病例进行剖宫产手术指征的统计分析。剖宫产术指征的诊断标准参照凌萝达[1]主编的《头位难产》；胎儿窘迫诊断参照郑怀美[2]主编的《妇产科学》。剖宫产术指征分为：胎儿因素、母亲因素、头盆因素、社会因素等四个方面。784份病例共计929个剖宫产指征(部份病例存在两个以上主要指征时均全部进行统计)。统计学方法为χ2检验。
2 结果
2.1 剖宫产率的变迁 我院70年代末至80年代中期剖宫产率处于较低水平，但呈逐渐上升的趋势，从80年代末起剖宫产率明显上升，见表1。
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表1 不同年度剖宫产率的比较[例(%)] 年份
分娩总数
剖宫产数
1978
1289
37(2.87)
1982
1444
87(6.02)
1986
1969
230(11.68)
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1990
2544
425(16.70)
1994
3659
765(20.90)
1998
4087
1198(29.31)
注：总体剖宫产率的比较χ2＝761.28，P<0.005
2.2 手术指征的变迁 在剖宫产指征中，胎儿因素所占的比例从 1986年以后明显升高差异有显著意义(χ2＝14.86，P<0.01)；母亲因素所占的比例逐渐增加，1994年以后高于1994年以前，但差异无显著意义(χ2＝8.81，P>0.1)；社会因素则从1990年开始明显增加，差异有显著意义(χ2＝57.72，P<0.005)；头盆因素从1986年起明显降低，差异有显著意义(χ2＝89.69，P<0.005)。见表2。
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表2 剖宫产指征变迁的比较[例(%)] 年份
总例次
胎儿因素
母亲因素
头盆因素
社会因素
1978
37
5(13.51)
9(24.32)
22(59.45)
1(2.70)
, 百拇医药
1982
87
18(20.69)
28(32.18)
39(44.83)
2(2.30)
1986
46
18(39.13)
16(34.78)
12(26.09)
0
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1990
146
56(38.36)
42(28.78)
34(23.28)
14(9.59)
1994
246
81(32.93)
100(40.65)
31(12.60)
34(13.82)
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1998
367
86(23.44)
138(37.60)
49(13.35)
94(25.61)
合计
929
264(28.42)
333(35.84)
187(20.13)
145(15.61)
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2.2.1 胎儿因素 共264例，包括胎位异常94例，构成比35.61%，占第1位，除3例横位外，其余为臀位，均未试产。羊水过少47例，脐带绕颈18例，两者均经术前B超诊断，术后符合率分别为85%，77.78%。胎儿窘迫43例，术后新生儿Apgar评分在7分以下的仅10例。多胎27例，巨大儿35例。
2.2.2 母亲因素 共333例，包括前次剖宫产155例，构成比46.55%，占第1位，均未试产。胎膜早破55例，多为破膜24 h而未作产者。妊高征43例，均为先兆子痫、子痫，符合手术指征。过期妊娠34例。产前出血34例。内科合并症2例，高龄初产10例。
2.2.3 头盆因素 共187例，包括头盆不称68例。产程异常64例。骨盆狭窄55例。
2.2.4 社会因素 共145例，包括无手术指征者128例，构成比88.28%，占第1位。珍贵胎儿8例，不良产史9例。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 胎儿因素 从本组资料可见，1986年以后，胎儿因素成为剖宫率上升的主要原因之一，而臀位、胎儿窘迫是胎儿因素中剖宫产的主要指征。因臀位不能试产，经阴道分娩易发生产程异常，胎儿窘迫，难估计后出胎头的易难程度，易造成产伤；而剖宫产儿比阴道产儿的预后要好。但应该认识到手术和麻醉对母婴存在一定的危险性。因此，对盆骨正常，中等大小的单臀位胎儿，产力良好的情况下可考虑经阴道分娩[3]。另外，根据我院资料分析，单纯依靠一种方法诊断胎儿窘迫，其可靠性比较低，应通过多种手段，综合地判断、动态地观察辅助诊断。我们认为，原来羊水清晰而在产程中出现胎粪的孕妇，结合胎心电子监护，若出现晚期减速，提示胎儿缺氧。只有在提高胎儿窘迫诊断正确率的基础上才有可能降低剖宫产率。
3.2 母亲因素 我院对前次剖宫产史孕妇均常规行剖宫产，占剖宫产指征中母亲因素的第一位。我们认为，对前次剖宫产史行阴道试产，应成为产科医生重视的问题。曾蔚越等[4]报道，如果前次剖宫产指征不再存在，能在严密产程监护下适当试产，可有50%左右经阴道安全分娩。
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3.3 头盆因素 我院在1982年以前剖宫产的主要指征为头盆因素，1982年以后所占比例逐渐下降，但仍有相当比例。其原因是近年对头位难产的诊断水平不断提高，应用剖宫产有助于降低围产儿病死率及患病率。而因产程观察不仔细，缺乏积极处理，以相对头盆不称为指征，施以手术者亦为数不少，若能严密观察产程，积极进行必要的检查和处理，可使相当部分发生头盆不称的胎儿顺利经阴道分娩，则以头盆不称为指征的剖宫产率将有所下降。
3.4 社会因素 本资料表明1990年以后，以社会因素为指征的剖宫产明显增加。目前，社会上有一种错误的看法，认为剖宫产较阴道分娩对孕妇及胎儿更安全，而且产妇痛苦少。而产科医生也担心在产程及分娩过程中万一出现母婴并发症将受到家属及来自其他方面的指责，从而放宽了剖宫产术指征。我们认为，通过加强围产期保健，孕产期监护，提高产科及新生儿医学质量；开展孕期宣教，消除孕妇对分娩的恐惧心理；开展无痛分娩；同时取得医院领导和社会支持理解，充分认同产科的高风险性，对减少社会因素的剖宫产，增加试产，控制剖宫产率可能更具实际意义。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1，凌萝达，顾美礼，主编. 头位难产. 重庆：重庆出版社，1990.327～329.
2，郑怀美，主编. 妇产科学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，1990.217.
3，刘朝晖. 剖宫产率和适应症的分析. 国外医学妇产科分册，1997，24(6)：324.
4，曾蔚越，杨泽仁. 瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨. 中华妇产科杂志，1989，24(2)：74～75.
(修回日期：2000-04-20), http://www.100md.com