医院感染败血症临床特征研究
作者：王翠兰 李志军 李成云 卓和平 董泽润
单位：王翠兰 李志军(233004 蚌埠医学院附属医院内科学教研室)；李成云 卓和平 董泽润(233004 蚌埠医学院附属医院医院感染科)
关键词：医院感染；败血症；临床特征
实用医学杂志000816 摘 要 目的：研究医院感染败血症的临床特征和防治措施。方法：对1993年1月～2000年1月7年间经血和(或)骨髓细菌培养证实的医院感染败血症患者共148例的临床特征和细菌学进行研究。结果：医院感染败血症的临床特征不典型，G-菌败血症占首位。检出致病菌185株，G-菌92株(49.73%)，以大肠艾希菌为主。致病菌对常用抗菌药物显示较高的耐药性。结论：医院感染败血症常见于有严重基础疾病和免疫防御机能低下的患者，病死率高。必须熟悉典型和易被原发病掩盖的医院感染败血症临床特征，积极采用综合防治措施，降低发病率。
, 百拇医药
医院感染败血症多数临床症状不典型，细菌耐药性较强，病死率高。为早期发现医院感染败血症患者，及时诊治，对我院7年来148例医院感染败血症的临床特征和感染防治有关措施进行研究。现报道如下。
1 资料与方法
对1993年1月～2000年1月我院收治的患者进行医院感染前瞻性和回顾性调查，其中凡是符合医院感染败血症诊断标准[1,2]且血(或)骨髓细菌培养阳性者(排除污染菌)，由专人填写专制统一表格。本文选择148例作为研究对象。
2 结果
2.1 一般资料 男83例，女65例；年龄3～82岁，平均(37.32±18.78)岁；住院天数9～306 d，平均(45.66±41.96)d。
2.2 主要疾病分布 本组颅内肿瘤、颅脑外伤和血液系统疾病各27例，各占18.24%；慢性肾脏疾病、结缔组织和慢性肝病等传染病各25例，各占16.89%；肝、肺和消化道、妇科等部位肿瘤计21例，占14.19%；内科其他慢性和中毒性疾病16例，占10.81%；普外科、泌尿外科、胸外科疾病术后7例，占4.73%。
, 百拇医药
2.3 医院感染败血症的临床表现 见表1。
表1 148例医院感染败血症的临床表现 临床表现
例数
发生率
(%)
临床表现
例数
发生率
(%)
畏寒和(或)寒战
105
70.95
, http://www.100md.com
皮肤或粘膜感染灶
18
12.16
消化道症状
88
59.46
抗生素相关症状
15
10.13
肺部感染
63
42.58
皮疹
, 百拇医药
15
10.13
中毒性中枢损害
22
42.58
中毒性心肌炎
8
5.41
肝肿大*
40
27.03
体温(T℃)37.3～
61
, 百拇医药
41.22
精神神经症状
33
22.30
38.1～
49
33.11
关节酸痛
30
20.27
39.1～
26
17.57
, http://www.100md.com
脾肿大*
27
18.24
41.1～
2
1.35
感染性休克
18
12.16
体温正常或不升
10
6.76
注：*部分为血液病和肝病患者
, http://www.100md.com
2.4 实验室检查 周围血常规：WBC<4.0×109/L 44例(29.73%)，4.0×109/L～10.0×109/L 47例(31.76%)，>10.0×109/L 57例(38.51%)；中性粒细胞大于0.75者74例(50.0%)。ALT增高41例(27.7%)。
2.5 细菌学检查结果和耐药状况 共分离出致病菌185株，G-杆菌92株(49.73%)；G+球菌87株(47.03%)；真菌6株(3.24%)。G+球菌中金黄色葡萄球菌及其L型占71.43%(60/87)，占绝对优势；G-杆菌中大肠艾希菌29株，占31.52%，最常见。致病菌对常用抗菌药物显示较高的耐药性(见表2)。至少耐3种抗菌药物G-杆菌占80.43%(74/92)，G+球菌占78.16%(68/87)。
, http://www.100md.com
表2 致病菌对常用抗菌药物的耐药性(%) 致病菌
株数
OXA
Amp
CEF
AKN
GEN
FPA
CPZ
ROC
AMP
RFP
G+球菌
, 百拇医药
87
87.78
81.08
22.97
29.73
60.81
40.54
13.51
24.32
58.11
46.15
G-杆菌
92
, http://www.100md.com
89.02
78.05
45.15
31.71
43.90
36.59
24.39
18.29
47.56
50.00
注：苯唑西啉(OXA)，利福平(RFP)，氨苄西林(AMP)，诺氟沙星(FPA)，头孢唑淋(CEF)，头孢哌酮(CPZ)，丁胺卡那霉素(AKN)，氯霉素(Amp)，庆大霉素(GEN)，头孢三嗪(ROC)
, 百拇医药
2.6 预后 本组患者治愈73例(49.32%)，好转27例(18.24%)，未愈10例(6.76%)，死亡38例(25.68%)，其中24例发生致死性医院感染败血症(63.16%)。
3 讨论
3.1 医院感染败血症内源性因素感染较多见 严重的基础疾病是医院感染败血症内源性感染的主要危险因素，本组114例(77.03%)患有肿瘤、血液病和慢性疾病，患者本身已存在免疫功能不足，加之化疗、放疗和糖皮质激素的应用，致使机体的免疫防御功能进一步受损，体内生态环境失衡或发生细菌易位，细菌从受损的消化道、呼吸道粘膜进入血流而发生医院感染败血症。各种原因引起的白细胞减少，淋巴细胞功能减弱，可导致医院感染败血症发生。本组44例(29.73%)周围血象白细胞计数<4.0×109/L，中性粒细胞50%不增高。文献报道[1～3]医院感染患者反映主要吞噬能力的中性粒细胞氧化代谢功能显著低下，而且体液免疫也存在明显缺陷。因而各种原因所导致的继发性免疫缺陷可能是医院感染特别是医院感染败血症的主要内在因素，同时说明内源性感染的预防较为困难。本组患者体温正常或不升者占6.75%，低热者41.22%，中等度发热者33.11%，与社会感染败血症热型显然不同。所以免疫缺损患者特别是中性粒细胞减少者，如新近出现发热，多考虑细菌感染所致；或除一般中毒症状外，患有严重基础病或严重复合伤，住院时间较长，又接受过侵袭性操作的患者，要考虑有医院感染败血症的可能；若有早期感染性休克，多考虑为G-菌败血症。对于有多形皮疹和精神神经系统症状，或有脓疖挤压史者，多为G+菌感染，尤其是金黄色葡萄球菌感染败血症。
, 百拇医药
3.2 外源性感染亦是医院感染败血症的因素 本组有皮肤或粘膜感染灶者18例(12.16%)，其次术后伤口感染和脑脊液漏各8例，均为细菌提供了入侵途径。为预防医院感染败血症，必须严格无菌操作，慎用侵袭性操作，插导尿管和各种插管、手术时间过长等均是发生医院感染败血症的危险因素。如本组尿毒症和流行性出血热少尿期患者12例，经血液透析或腹膜透析后畏寒、寒战、高热等，经细菌学证实为医院感染败血症。
3.3 医院感染败血症临床特征较隐匿 本病多发生在免疫功能缺损者，机体抗感染反应低下，患有医院感染败血症较难及时诊断，因其临床症状和体征常轻微而不典型，或症状、体征被原发病所掩盖。因此，一旦出现发热，即应考虑感染的可能，甚至在无症状时也应定期送细菌培养和进行影像学检查，以早期发现感染灶或败血症[1]。
3.4 合理使用抗菌药物 本组80%患者在入院后使用抗菌药物，发现本病后再次采用广谱、大剂量联合应用，且长疗程，无疑会破坏宿主自身菌群生态平衡，耐药菌群得以大量繁殖而造成内源性感染的机会。特别是在原发病未控制的情况下，持续低下的免疫功能不能恢复，从而导致对多种抗生素天然耐药的条件致病菌感染，特别是G-杆菌及真菌的感染，所有这些给治疗带来极大的困难。
, http://www.100md.com
本组G-菌和G+菌对利福平、氯霉素、庆大霉素、氨苄西林、苯唑西林耐药率达47.56%～89.02%。至少耐3种抗菌药物G+球菌达78.16%，G-杆菌达80.43%，说明本组患者的耐药菌和多重耐药菌的发生和发展是抗菌药物广泛应用和无指征滥用的结果；葡萄球菌耐药菌中不少是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和表皮葡萄球菌(MRSE)，因此，合理使用抗菌药物显得尤为重要。本组细菌对10种抗菌药物药敏结果对头孢唑啉、丁胺卡那霉素、第三代喹诺酮类、第三代头孢菌素类有较高的敏感性，均可选择。
3.5 预后 本组未愈者占6.76%，死亡病例中63.16%发生了致死性医院感染败血症。可见本病预后较差，尤其是有严重基础病或老年人，临床特征不典型，周围血象及嗜中性粒细胞不增高的患者，预后更差，应引起临床医师的注意。因此积极治疗原发病和提高机体免疫力，并采用综合性防治措施，方可提高治愈率。
4 参考文献
1，徐秀华. 临床医院感染学. 长沙：湖南科技出版社. 1998.54～69，171～176.
2，王枢群，张邦燮. 医院感染学. 重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990. 413～424.
3，都鹏飞，郭晓东，张金霞. 医院感染与小儿免疫功能关系的观察. 中华医院感染学杂志. 1995，5(1)：18～20.
(修回日期：2000-04-15), 百拇医药
单位：王翠兰 李志军(233004 蚌埠医学院附属医院内科学教研室)；李成云 卓和平 董泽润(233004 蚌埠医学院附属医院医院感染科)
关键词：医院感染；败血症；临床特征
实用医学杂志000816 摘 要 目的：研究医院感染败血症的临床特征和防治措施。方法：对1993年1月～2000年1月7年间经血和(或)骨髓细菌培养证实的医院感染败血症患者共148例的临床特征和细菌学进行研究。结果：医院感染败血症的临床特征不典型，G-菌败血症占首位。检出致病菌185株，G-菌92株(49.73%)，以大肠艾希菌为主。致病菌对常用抗菌药物显示较高的耐药性。结论：医院感染败血症常见于有严重基础疾病和免疫防御机能低下的患者，病死率高。必须熟悉典型和易被原发病掩盖的医院感染败血症临床特征，积极采用综合防治措施，降低发病率。
, 百拇医药
医院感染败血症多数临床症状不典型，细菌耐药性较强，病死率高。为早期发现医院感染败血症患者，及时诊治，对我院7年来148例医院感染败血症的临床特征和感染防治有关措施进行研究。现报道如下。
1 资料与方法
对1993年1月～2000年1月我院收治的患者进行医院感染前瞻性和回顾性调查，其中凡是符合医院感染败血症诊断标准[1,2]且血(或)骨髓细菌培养阳性者(排除污染菌)，由专人填写专制统一表格。本文选择148例作为研究对象。
2 结果
2.1 一般资料 男83例，女65例；年龄3～82岁，平均(37.32±18.78)岁；住院天数9～306 d，平均(45.66±41.96)d。
2.2 主要疾病分布 本组颅内肿瘤、颅脑外伤和血液系统疾病各27例，各占18.24%；慢性肾脏疾病、结缔组织和慢性肝病等传染病各25例，各占16.89%；肝、肺和消化道、妇科等部位肿瘤计21例，占14.19%；内科其他慢性和中毒性疾病16例，占10.81%；普外科、泌尿外科、胸外科疾病术后7例，占4.73%。
, 百拇医药
2.3 医院感染败血症的临床表现 见表1。
表1 148例医院感染败血症的临床表现 临床表现
例数
发生率
(%)
临床表现
例数
发生率
(%)
畏寒和(或)寒战
105
70.95
, http://www.100md.com
皮肤或粘膜感染灶
18
12.16
消化道症状
88
59.46
抗生素相关症状
15
10.13
肺部感染
63
42.58
皮疹
, 百拇医药
15
10.13
中毒性中枢损害
22
42.58
中毒性心肌炎
8
5.41
肝肿大*
40
27.03
体温(T℃)37.3～
61
, 百拇医药
41.22
精神神经症状
33
22.30
38.1～
49
33.11
关节酸痛
30
20.27
39.1～
26
17.57
, http://www.100md.com
脾肿大*
27
18.24
41.1～
2
1.35
感染性休克
18
12.16
体温正常或不升
10
6.76
注：*部分为血液病和肝病患者
, http://www.100md.com
2.4 实验室检查 周围血常规：WBC<4.0×109/L 44例(29.73%)，4.0×109/L～10.0×109/L 47例(31.76%)，>10.0×109/L 57例(38.51%)；中性粒细胞大于0.75者74例(50.0%)。ALT增高41例(27.7%)。
2.5 细菌学检查结果和耐药状况 共分离出致病菌185株，G-杆菌92株(49.73%)；G+球菌87株(47.03%)；真菌6株(3.24%)。G+球菌中金黄色葡萄球菌及其L型占71.43%(60/87)，占绝对优势；G-杆菌中大肠艾希菌29株，占31.52%，最常见。致病菌对常用抗菌药物显示较高的耐药性(见表2)。至少耐3种抗菌药物G-杆菌占80.43%(74/92)，G+球菌占78.16%(68/87)。
, http://www.100md.com
表2 致病菌对常用抗菌药物的耐药性(%) 致病菌
株数
OXA
Amp
CEF
AKN
GEN
FPA
CPZ
ROC
AMP
RFP
G+球菌
, 百拇医药
87
87.78
81.08
22.97
29.73
60.81
40.54
13.51
24.32
58.11
46.15
G-杆菌
92
, http://www.100md.com
89.02
78.05
45.15
31.71
43.90
36.59
24.39
18.29
47.56
50.00
注：苯唑西啉(OXA)，利福平(RFP)，氨苄西林(AMP)，诺氟沙星(FPA)，头孢唑淋(CEF)，头孢哌酮(CPZ)，丁胺卡那霉素(AKN)，氯霉素(Amp)，庆大霉素(GEN)，头孢三嗪(ROC)
, 百拇医药
2.6 预后 本组患者治愈73例(49.32%)，好转27例(18.24%)，未愈10例(6.76%)，死亡38例(25.68%)，其中24例发生致死性医院感染败血症(63.16%)。
3 讨论
3.1 医院感染败血症内源性因素感染较多见 严重的基础疾病是医院感染败血症内源性感染的主要危险因素，本组114例(77.03%)患有肿瘤、血液病和慢性疾病，患者本身已存在免疫功能不足，加之化疗、放疗和糖皮质激素的应用，致使机体的免疫防御功能进一步受损，体内生态环境失衡或发生细菌易位，细菌从受损的消化道、呼吸道粘膜进入血流而发生医院感染败血症。各种原因引起的白细胞减少，淋巴细胞功能减弱，可导致医院感染败血症发生。本组44例(29.73%)周围血象白细胞计数<4.0×109/L，中性粒细胞50%不增高。文献报道[1～3]医院感染患者反映主要吞噬能力的中性粒细胞氧化代谢功能显著低下，而且体液免疫也存在明显缺陷。因而各种原因所导致的继发性免疫缺陷可能是医院感染特别是医院感染败血症的主要内在因素，同时说明内源性感染的预防较为困难。本组患者体温正常或不升者占6.75%，低热者41.22%，中等度发热者33.11%，与社会感染败血症热型显然不同。所以免疫缺损患者特别是中性粒细胞减少者，如新近出现发热，多考虑细菌感染所致；或除一般中毒症状外，患有严重基础病或严重复合伤，住院时间较长，又接受过侵袭性操作的患者，要考虑有医院感染败血症的可能；若有早期感染性休克，多考虑为G-菌败血症。对于有多形皮疹和精神神经系统症状，或有脓疖挤压史者，多为G+菌感染，尤其是金黄色葡萄球菌感染败血症。
, 百拇医药
3.2 外源性感染亦是医院感染败血症的因素 本组有皮肤或粘膜感染灶者18例(12.16%)，其次术后伤口感染和脑脊液漏各8例，均为细菌提供了入侵途径。为预防医院感染败血症，必须严格无菌操作，慎用侵袭性操作，插导尿管和各种插管、手术时间过长等均是发生医院感染败血症的危险因素。如本组尿毒症和流行性出血热少尿期患者12例，经血液透析或腹膜透析后畏寒、寒战、高热等，经细菌学证实为医院感染败血症。
3.3 医院感染败血症临床特征较隐匿 本病多发生在免疫功能缺损者，机体抗感染反应低下，患有医院感染败血症较难及时诊断，因其临床症状和体征常轻微而不典型，或症状、体征被原发病所掩盖。因此，一旦出现发热，即应考虑感染的可能，甚至在无症状时也应定期送细菌培养和进行影像学检查，以早期发现感染灶或败血症[1]。
3.4 合理使用抗菌药物 本组80%患者在入院后使用抗菌药物，发现本病后再次采用广谱、大剂量联合应用，且长疗程，无疑会破坏宿主自身菌群生态平衡，耐药菌群得以大量繁殖而造成内源性感染的机会。特别是在原发病未控制的情况下，持续低下的免疫功能不能恢复，从而导致对多种抗生素天然耐药的条件致病菌感染，特别是G-杆菌及真菌的感染，所有这些给治疗带来极大的困难。
, http://www.100md.com
本组G-菌和G+菌对利福平、氯霉素、庆大霉素、氨苄西林、苯唑西林耐药率达47.56%～89.02%。至少耐3种抗菌药物G+球菌达78.16%，G-杆菌达80.43%，说明本组患者的耐药菌和多重耐药菌的发生和发展是抗菌药物广泛应用和无指征滥用的结果；葡萄球菌耐药菌中不少是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和表皮葡萄球菌(MRSE)，因此，合理使用抗菌药物显得尤为重要。本组细菌对10种抗菌药物药敏结果对头孢唑啉、丁胺卡那霉素、第三代喹诺酮类、第三代头孢菌素类有较高的敏感性，均可选择。
3.5 预后 本组未愈者占6.76%，死亡病例中63.16%发生了致死性医院感染败血症。可见本病预后较差，尤其是有严重基础病或老年人，临床特征不典型，周围血象及嗜中性粒细胞不增高的患者，预后更差，应引起临床医师的注意。因此积极治疗原发病和提高机体免疫力，并采用综合性防治措施，方可提高治愈率。
4 参考文献
1，徐秀华. 临床医院感染学. 长沙：湖南科技出版社. 1998.54～69，171～176.
2，王枢群，张邦燮. 医院感染学. 重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990. 413～424.
3，都鹏飞，郭晓东，张金霞. 医院感染与小儿免疫功能关系的观察. 中华医院感染学杂志. 1995，5(1)：18～20.
(修回日期：2000-04-15), 百拇医药