阴道漏粪20年
作者：张雪芹 闫瑞华 苏丽 卢战凯
单位：163453 黑龙江省大庆市油田总医院龙南医院妇产科
关键词：
实用医学杂志0008781 病历摘要
患者女，20岁。阴道漏粪20年，修补术后1年于1998年8月11日入院。患者出生后即发现阴道漏粪，以气、液性为主。曾予抗生素治疗，炎症控制，但漏粪无改善，病情逐年加重，除腹泻外几乎所有日常排便均由阴道漏出。于1年前在当地医院行阴道直肠瘘修补术，术后7 d失败再次漏粪。查体：发育正常，心肺肝脾检查无异常。妇检：外阴发育正常，阴道后壁距外口2～3 cm处有一直径约1 cm缺损，可沿直肠阴道间隙伸入食指达宫颈后，宫颈光滑，无异常；宫体前位，常大，活动好；附件(-)。肛诊：在阴道缺损处相应部位的直肠粘膜可探及0.5 cm漏口，肛门括约肌收缩功能尚好。一般辅助检查无异常。患者入院后行瘘孔造影(泛影葡胺)+钡灌肠及全消化道钡餐造影显示：从回肠末端“Mickle憩室”好发部位至消化道回肠末端+结肠重复畸形，重复结肠末端开口于阴道后壁且与直肠有一0.5 cm漏口。
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2 术前讨论
赵博士：根据病史、查体及辅助检查诊断基本明确。现主要任务修补瘘口，吻合肠管，吻合部位建议在乙状结肠-直肠交界处。原因：(1)肠管从分支顶剥除至外口手术较困难；(2)于直肠部位吻合，恐引起排便频(过度刺激所致)；(3)重复肠管末端因反复排便，神经支配与正常肠管恐不同，应予切除。
温副主任医师：此病例较罕见，可能起源于“Mickle憩室”，病人未婚，阴道较紧，经阴手术视野较小，可能需经腹经阴联合手术，从分支处将重复肠管完全剥除是不妥的，因另一肠管长期旷置，可能发生废用性功能失调。
汤主任医师：消化道重复症是指附着于消化道一侧的，具有和消化道某一部分壁层相同的特征，呈囊肿状或管状空结构的先天畸形，可发生在消化道任何部位，比较少见。其中以回肠常见。重复畸形可分4种类型：(1)肠外囊肿型；(2)肠内囊肿型；(3)管型或双肠腔型；(4)腹内消化道重复畸形。此例重复回肠、结肠极为罕见。此病例属外科范畴，妇科易误诊为直肠阴道瘘，肠管分离的难易与间隔的类型有关。如为管型或双肠腔型较易分离，而肠外囊肿型分离较困难。手术方式有几种：从头侧分支处将肠管完全剥除，在乙状结肠-直肠交界处 吻合；在直肠下段漏口处吻合；将重复肠管拉下至肛门直肠环内吻合，视术中肠管畸形的类型，瘘口处拉下的难易程度等决定手术方式。
, 百拇医药
韩主任医师：患者生后即漏粪是属先天性肠道畸型。查体阴道后壁有一约2 cm瘘孔，可伸入手指达子宫后方，手术目的：(1)封闭阴道漏口；(2)纠正重复畸形于肠管间隔作一较大的切开-开窗，使粪便通过正常的肛门，封闭漏口应无张力缝合，如低位吻合张力大可开腹高位吻合。
刘主任医师：此病例经顺行、逆行显影检查明确回肠末端以下呈重复肠管畸形及先天性直肠阴道瘘与直肠直肠瘘，使这次处理目的明确。因前次直肠阴道瘘修补情况不明，修补技术问题使手术失败，对本患者有利而无害。如真的把瘘修好，则直肠与直肠间通道孔小，前方直肠内的粪便难以通过间孔至肛门排出。但因前次修补致阴道瘘孔周围形成瘢痕，组织薄弱，成为这次修补愈合的不利因素。如果阴道直肠瘘如常见仅一条直肠，为确保手术成功，以前是先行结肠造瘘而后修补阴道瘘，其成功率高，但本患者情况特殊，其处理也应特殊对待。由于尚不清楚乙状结肠直肠是双肠管粘连并行，还是一腔之中间存隔，因此手术不好先经阴道充分游离瘘孔后了解直肠间瘘的情况，如为后者，则将中膈切开部分，使膈前后不致梗阻为宜，否则应开腹将并行两直肠从粘连处分通两肠腔再吻合成一腔。因问题是解决大便从肛门排出，故处理位置在直肠，不能高位，否则大便进入前直肠残留肠段而致粪便梗阻。阴道瘘修补通常据阴道瘢痕情况采取向心性或远心性分离，本例为明确直肠间瘘情况不能采用向心性分离。
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3 后记
手术情况：于1998年8月21日9时在连续硬膜外麻醉下经阴行直肠纵隔切开开窗，阴道瘘修补，术中肛诊，证实为双直肠，后直肠在肛门括约肌上2～3 cm有一瘘孔约0.5 cm直径大小，与阴道后壁瘘孔相对，周围有轻度瘢痕。前直肠与阴道形成约2.0 cm直径大小瘘孔，两瘘孔上下相距约1.5 cm，直肠间隔厚约0.6 cm。阴道内暴露瘘孔，沿瘘孔周围距离瘘约0.5 cm处环形切开阴道粘膜远心分离阴道直肠间隙，上、下、左、右分离约2～3 cm。拉勾扩开分离阴道粘膜，暴露前后直肠间瘘孔，从此向上纵形切开其间隔约长6 cm，创面以0-3肠线缝合止血。修剪阴道瘘口周围粘膜，用0-3肠线分别间断横形缝合阴道瘘口处肠壁组织及阴道粘膜。术后静脉营养，控制大便排出，第7天大便从肛门排出，14 d痊愈出院。
(本病例为作者进修学习期间遇到的病例，文中各医师均为山东省立医院的医师)
(修回日期：2000-03-25), 百拇医药
单位：163453 黑龙江省大庆市油田总医院龙南医院妇产科
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实用医学杂志0008781 病历摘要
患者女，20岁。阴道漏粪20年，修补术后1年于1998年8月11日入院。患者出生后即发现阴道漏粪，以气、液性为主。曾予抗生素治疗，炎症控制，但漏粪无改善，病情逐年加重，除腹泻外几乎所有日常排便均由阴道漏出。于1年前在当地医院行阴道直肠瘘修补术，术后7 d失败再次漏粪。查体：发育正常，心肺肝脾检查无异常。妇检：外阴发育正常，阴道后壁距外口2～3 cm处有一直径约1 cm缺损，可沿直肠阴道间隙伸入食指达宫颈后，宫颈光滑，无异常；宫体前位，常大，活动好；附件(-)。肛诊：在阴道缺损处相应部位的直肠粘膜可探及0.5 cm漏口，肛门括约肌收缩功能尚好。一般辅助检查无异常。患者入院后行瘘孔造影(泛影葡胺)+钡灌肠及全消化道钡餐造影显示：从回肠末端“Mickle憩室”好发部位至消化道回肠末端+结肠重复畸形，重复结肠末端开口于阴道后壁且与直肠有一0.5 cm漏口。
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2 术前讨论
赵博士：根据病史、查体及辅助检查诊断基本明确。现主要任务修补瘘口，吻合肠管，吻合部位建议在乙状结肠-直肠交界处。原因：(1)肠管从分支顶剥除至外口手术较困难；(2)于直肠部位吻合，恐引起排便频(过度刺激所致)；(3)重复肠管末端因反复排便，神经支配与正常肠管恐不同，应予切除。
温副主任医师：此病例较罕见，可能起源于“Mickle憩室”，病人未婚，阴道较紧，经阴手术视野较小，可能需经腹经阴联合手术，从分支处将重复肠管完全剥除是不妥的，因另一肠管长期旷置，可能发生废用性功能失调。
汤主任医师：消化道重复症是指附着于消化道一侧的，具有和消化道某一部分壁层相同的特征，呈囊肿状或管状空结构的先天畸形，可发生在消化道任何部位，比较少见。其中以回肠常见。重复畸形可分4种类型：(1)肠外囊肿型；(2)肠内囊肿型；(3)管型或双肠腔型；(4)腹内消化道重复畸形。此例重复回肠、结肠极为罕见。此病例属外科范畴，妇科易误诊为直肠阴道瘘，肠管分离的难易与间隔的类型有关。如为管型或双肠腔型较易分离，而肠外囊肿型分离较困难。手术方式有几种：从头侧分支处将肠管完全剥除，在乙状结肠-直肠交界处 吻合；在直肠下段漏口处吻合；将重复肠管拉下至肛门直肠环内吻合，视术中肠管畸形的类型，瘘口处拉下的难易程度等决定手术方式。
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韩主任医师：患者生后即漏粪是属先天性肠道畸型。查体阴道后壁有一约2 cm瘘孔，可伸入手指达子宫后方，手术目的：(1)封闭阴道漏口；(2)纠正重复畸形于肠管间隔作一较大的切开-开窗，使粪便通过正常的肛门，封闭漏口应无张力缝合，如低位吻合张力大可开腹高位吻合。
刘主任医师：此病例经顺行、逆行显影检查明确回肠末端以下呈重复肠管畸形及先天性直肠阴道瘘与直肠直肠瘘，使这次处理目的明确。因前次直肠阴道瘘修补情况不明，修补技术问题使手术失败，对本患者有利而无害。如真的把瘘修好，则直肠与直肠间通道孔小，前方直肠内的粪便难以通过间孔至肛门排出。但因前次修补致阴道瘘孔周围形成瘢痕，组织薄弱，成为这次修补愈合的不利因素。如果阴道直肠瘘如常见仅一条直肠，为确保手术成功，以前是先行结肠造瘘而后修补阴道瘘，其成功率高，但本患者情况特殊，其处理也应特殊对待。由于尚不清楚乙状结肠直肠是双肠管粘连并行，还是一腔之中间存隔，因此手术不好先经阴道充分游离瘘孔后了解直肠间瘘的情况，如为后者，则将中膈切开部分，使膈前后不致梗阻为宜，否则应开腹将并行两直肠从粘连处分通两肠腔再吻合成一腔。因问题是解决大便从肛门排出，故处理位置在直肠，不能高位，否则大便进入前直肠残留肠段而致粪便梗阻。阴道瘘修补通常据阴道瘢痕情况采取向心性或远心性分离，本例为明确直肠间瘘情况不能采用向心性分离。
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3 后记
手术情况：于1998年8月21日9时在连续硬膜外麻醉下经阴行直肠纵隔切开开窗，阴道瘘修补，术中肛诊，证实为双直肠，后直肠在肛门括约肌上2～3 cm有一瘘孔约0.5 cm直径大小，与阴道后壁瘘孔相对，周围有轻度瘢痕。前直肠与阴道形成约2.0 cm直径大小瘘孔，两瘘孔上下相距约1.5 cm，直肠间隔厚约0.6 cm。阴道内暴露瘘孔，沿瘘孔周围距离瘘约0.5 cm处环形切开阴道粘膜远心分离阴道直肠间隙，上、下、左、右分离约2～3 cm。拉勾扩开分离阴道粘膜，暴露前后直肠间瘘孔，从此向上纵形切开其间隔约长6 cm，创面以0-3肠线缝合止血。修剪阴道瘘口周围粘膜，用0-3肠线分别间断横形缝合阴道瘘口处肠壁组织及阴道粘膜。术后静脉营养，控制大便排出，第7天大便从肛门排出，14 d痊愈出院。
(本病例为作者进修学习期间遇到的病例，文中各医师均为山东省立医院的医师)
(修回日期：2000-03-25), 百拇医药