低位直肠癌的外科治疗
作者：周卫华 徐万里
单位：529071 广东省，江门市中心医院普外科
关键词：
实用医学杂志000865 我院自1990年以来共手术治疗低位直肠癌146例，现对其进行总结，重点在于探讨保肛与疗效的问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年以来我科共手术治疗低位直肠癌146例，年龄21～81岁，男81例，女65例。溃疡型54.79%，增生型28.08%，浸润型17.12%。其中腺癌最多，占91.78%；未分化癌、鳞癌、平滑肌肉瘤等占8.22%。
1.2 治疗方法 1998年前手术81例，其中直肠前切除术12例，为徒手缝合，Miles手术69例。直肠癌变距肛门长度除2例为6 cm外，余均为7 cm，平均6.83 cm。保肛率14.81%。1998年以后手术65例，其中直肠前切除术42例，均是采用GF-I型吻合器进行低位吻合，直肠癌病变距肛门的长度最短为5 cm(10例)，平均为6.28 cm。在这42例中，吻合操作一次成功、不需丝线缝合加固者40例，一次成功率95.24%，吻合不满意需加丝线缝合加固者2例，占4.76%。另外，Miles手术23例。保肛率64.62%。
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1.3 治疗效果 全组局部复发者21例，局部复发率14.38%；Miles术后复发率16.30%(15/92)，直肠前切除术后复发率11.11%(6/54)，两组术式的局部复发率差异无显著意义。直肠前切除术并发症1998年前3例，分别为吻合口瘘、肠粘连梗阻、吻合口狭窄各1例，1998年后也为3例，分别为吻合口瘘2例，吻合口狭窄1例。
2 讨论
2.1 低位直肠癌保肛手术的合理性和可能性 低位直肠癌是指距肛缘7 cm以内的肿瘤。临床上则以直肠指检可触及为准，解剖上相当腹膜返折平面以下。有关低位直肠癌行保肛手术的理论基础，郁宝铭[1]等认为：(1)腹膜返折上直肠的淋巴引流只有向上，并无向侧方和向下引流。腹膜返折下的直肠淋巴引流也是向上，并有向侧方引流；只有向上的淋巴管被癌栓堵塞或癌肿侵及肛管或肛门周围时才以向下引流为主。(2)肿瘤远端肠壁内的扩散是罕见的。文献[2]报道，94%直肠癌向远端的扩散<2 cm；而>2 cm者均属高恶性或Dukes C期病变。对这类患者即使行Miles术亦无法挽回患者的生命，而且其死亡原因往往不是局部复发而是远处转移。对保持完整的排便控制功能而言，必须保留健全的括约功能(肛直肠环和肛管括约肌)和感觉反射(提肛肌和肛管上皮)。因此，对低位直肠癌在切除癌肿及其远端3 cm正常肠管后，只要肛直肠环和肛管括约肌尚完整、健全者，即可行保肛手术。(3)直肠在骶凹中呈弧形行走，当直肠充分游离、双侧侧韧带切断后，直肠长度往往有3～5 cm的延长，因而选作保肛手术的可能性是存在的。
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2.2 低位直肠癌选作保肛手术的远期疗效 本组资料显示，从局部切除的彻底而言，保肛手术并不比施行人工肛差。此外，应用吻合器行直肠前切除术后，一方面直肠癌变距肛缘的长度由平均6.83 cm缩短到6.28 cm，最短达5 cm，扩大了直肠保肛手术的范围，而且使用吻合器操作一次成功率95.24%，术后并发症少，说明吻合器的应用安全可靠。
2.3 低位直肠癌术式选择原则 术式完全应视术中具体情况而定：(1)肿瘤已浸润直肠环或直接位于肛管内者，以Miles术为首选。(2)在直肠充分游离后，按切除肿瘤远端3 cm正常肠管的原则，如肛直肠环亦属切除范畴，应选Miles术。(3)如按上述原则切除后肛直肠环保持完整者，应作保肛手术。若残留直肠<2 cm，可用吻合器进行低位吻合术。以上术式是对中低度恶性或Dukes A、B期病变而言。
总之，我们认为术式的选择应根据患者的具体情况全面分析考虑后决定。在进行直肠经腹切除的病例，最后决定术式应在术中，而不是术前。这样，不但可较好保肛，而且又能保证手术的彻底性，既提高了生活质量，又不影响远期疗效。
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3 参考文献
1，郁宝铭，沈耀祥. 低位直肠癌的外科治疗. 中华外科杂志，1995，33(2)：164.
2，Williams NS,Dixon MF,Johnston D. Reap-
praisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum:study of distal intramural spread and of patients'survival. J Surg，1983，70：150.
(收稿日期：1999-11-28), 百拇医药
单位：529071 广东省，江门市中心医院普外科
关键词：
实用医学杂志000865 我院自1990年以来共手术治疗低位直肠癌146例，现对其进行总结，重点在于探讨保肛与疗效的问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 1990年以来我科共手术治疗低位直肠癌146例，年龄21～81岁，男81例，女65例。溃疡型54.79%，增生型28.08%，浸润型17.12%。其中腺癌最多，占91.78%；未分化癌、鳞癌、平滑肌肉瘤等占8.22%。
1.2 治疗方法 1998年前手术81例，其中直肠前切除术12例，为徒手缝合，Miles手术69例。直肠癌变距肛门长度除2例为6 cm外，余均为7 cm，平均6.83 cm。保肛率14.81%。1998年以后手术65例，其中直肠前切除术42例，均是采用GF-I型吻合器进行低位吻合，直肠癌病变距肛门的长度最短为5 cm(10例)，平均为6.28 cm。在这42例中，吻合操作一次成功、不需丝线缝合加固者40例，一次成功率95.24%，吻合不满意需加丝线缝合加固者2例，占4.76%。另外，Miles手术23例。保肛率64.62%。
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1.3 治疗效果 全组局部复发者21例，局部复发率14.38%；Miles术后复发率16.30%(15/92)，直肠前切除术后复发率11.11%(6/54)，两组术式的局部复发率差异无显著意义。直肠前切除术并发症1998年前3例，分别为吻合口瘘、肠粘连梗阻、吻合口狭窄各1例，1998年后也为3例，分别为吻合口瘘2例，吻合口狭窄1例。
2 讨论
2.1 低位直肠癌保肛手术的合理性和可能性 低位直肠癌是指距肛缘7 cm以内的肿瘤。临床上则以直肠指检可触及为准，解剖上相当腹膜返折平面以下。有关低位直肠癌行保肛手术的理论基础，郁宝铭[1]等认为：(1)腹膜返折上直肠的淋巴引流只有向上，并无向侧方和向下引流。腹膜返折下的直肠淋巴引流也是向上，并有向侧方引流；只有向上的淋巴管被癌栓堵塞或癌肿侵及肛管或肛门周围时才以向下引流为主。(2)肿瘤远端肠壁内的扩散是罕见的。文献[2]报道，94%直肠癌向远端的扩散<2 cm；而>2 cm者均属高恶性或Dukes C期病变。对这类患者即使行Miles术亦无法挽回患者的生命，而且其死亡原因往往不是局部复发而是远处转移。对保持完整的排便控制功能而言，必须保留健全的括约功能(肛直肠环和肛管括约肌)和感觉反射(提肛肌和肛管上皮)。因此，对低位直肠癌在切除癌肿及其远端3 cm正常肠管后，只要肛直肠环和肛管括约肌尚完整、健全者，即可行保肛手术。(3)直肠在骶凹中呈弧形行走，当直肠充分游离、双侧侧韧带切断后，直肠长度往往有3～5 cm的延长，因而选作保肛手术的可能性是存在的。
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2.2 低位直肠癌选作保肛手术的远期疗效 本组资料显示，从局部切除的彻底而言，保肛手术并不比施行人工肛差。此外，应用吻合器行直肠前切除术后，一方面直肠癌变距肛缘的长度由平均6.83 cm缩短到6.28 cm，最短达5 cm，扩大了直肠保肛手术的范围，而且使用吻合器操作一次成功率95.24%，术后并发症少，说明吻合器的应用安全可靠。
2.3 低位直肠癌术式选择原则 术式完全应视术中具体情况而定：(1)肿瘤已浸润直肠环或直接位于肛管内者，以Miles术为首选。(2)在直肠充分游离后，按切除肿瘤远端3 cm正常肠管的原则，如肛直肠环亦属切除范畴，应选Miles术。(3)如按上述原则切除后肛直肠环保持完整者，应作保肛手术。若残留直肠<2 cm，可用吻合器进行低位吻合术。以上术式是对中低度恶性或Dukes A、B期病变而言。
总之，我们认为术式的选择应根据患者的具体情况全面分析考虑后决定。在进行直肠经腹切除的病例，最后决定术式应在术中，而不是术前。这样，不但可较好保肛，而且又能保证手术的彻底性，既提高了生活质量，又不影响远期疗效。
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3 参考文献
1，郁宝铭，沈耀祥. 低位直肠癌的外科治疗. 中华外科杂志，1995，33(2)：164.
2，Williams NS,Dixon MF,Johnston D. Reap-
praisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum:study of distal intramural spread and of patients'survival. J Surg，1983，70：150.
(收稿日期：1999-11-28), 百拇医药