单纯下肢深静脉倒流与合并陷迫病变的诊治
作者：王子凡 许冰 李孟圈
单位：河南医科大学一附院血管外科 郑州 450052
关键词：静脉曲张；功能不全；陷迫
中国现代医学杂志000834 分类号 R654.3
下肢深静脉机能不全是一种常见病。自1992年1月～1997年10月作者分别以不同方式处理不同类型的下肢深静脉机能不全560例598条肢体，其中单纯下肢深静脉倒流440例455例肢体，倒流同时合并血管假性陷迫120例143条肢体，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料和方法
男298例，女262例，年龄最小19岁，最大70岁，平均41岁。病史最短者1.5年，最长达30年，平均4.5年。524例为首次住院手术，36例曾有1次或多次浅静脉剥脱史而术后复发者。有下肢深静脉血栓形成史10年以上者6例。全组病人素日不爱散步，约1/3病人有快步行走习惯。主要临床表现依次有小腿沉重酸胀感100%；足靴区或小腿中下段皮肤色素沉着88.7%；浅静脉曲张76%；活动后轻度胫前区水肿者65.4%；慢性溃疡者46.2%；反复发作小腿丹毒感染者19%；皮肤苔藓样改变者17%；间断小腿痉挛者10%；小腿皮肤瘙痒者20%；令病人作快步行走试验后，下肢深沉感静脉倒流有小腿明显轻松感；而同时合并静脉陷迫者则轻松感不明显，个别病例有胀沉感加重甚或小腿胀痛。
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全组病人均行顺行性X线造影，对单纯下肢深静脉倒流病变均作静脉肌袢代瓣术，对同时合并有陷迫的病例常规先探查陷迫段血管，解除陷迫因素后同时作静脉肌袢代瓣术同时解决回流障碍与倒流两种病理改变，静脉肌袢代瓣术其具体操作与文献报道[1，2]类同。对陷迫段血管的处理依据不同的病因采取相应的处理方法，如切除横行或异常的纤维带，切断或钝性分开异常增生的比目鱼肌起点腱膜，切除部分过度增生的腓肠肌外侧头肌纤维或异常增生的腓肠肌第三头。
2 结果
全组病人出院前即有下肢明显的轻松感，约2/3的病人出院前色素沉着大部分消褪或变淡；皮肤瘙痒于术后次日消失；溃疡多于术后5～6d自行愈合；苔藓样改变明显减轻，随访结果显示约1/3的病人于术后半年内久站或走路远时小腿仍有胀感或胫前区水肿，除2例病人合并部分小腿深静脉血栓恢复欠佳外，余均于半年后恢复。随访0.5～5.5年病人多已恢复正常工作与生活，远期疗效满意。
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3 讨论
3.1 诊断
作者认为下肢深静脉机能不全的诊断应首先弄清：是否属深静脉机能不全；是单纯倒流病变或倒流同时与假性静脉陷迫并存。只要认识这两种类型的静脉机能不全的共同点与不同点，就不难作出诊断性鉴别。
两种类型静脉机能不全表现的共同点：久站或活动后小腿有酸胀沉感及或轻或重的胫前区水肿；足靴区或小腿点片状皮肤色素沉着或经久不愈的溃疡；浅静脉曲张；反复发作的小腿丹毒感染；小腿皮肤苔藓样改变或皮炎发作；小腿皮肤奇痒。
不同点：两种类型病变虽都有下肢浅静脉曲张，但深静脉倒流合并陷迫者其浅静脉曲张最显著处多位于临近膝关节处；虽都有久站或活动后小腿有酸胀沉感，但令病人作快速行走试验后，单纯倒流者有小腿明显的轻松感，而同时合并陷迫者其胀沉感多不减轻，部分病例有胀沉感加重甚或胀痛。下肢深静脉造影特点。依其临床表现共同点，可初步作出下肢深静脉机能不全的诊断。然后依其不同点再结合深静脉顺行性X造影特点可作出单纯下肢深静脉倒流或同时合并陷迫病变的诊断。
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3.2 处理
3.2.1 单纯下肢深静脉倒流的处理 目前处理该类病变的手术方法很多。诸如包瓣术、瓣叶修复术、自体带瓣静脉段移植术等都取得了一定的治疗效果。但根据作者几年来的临床实践，认为要解决下肢深静脉倒流高压问题，特别是能引起明显临床症状与体征的Ⅲ、Ⅳ级倒流病例，仍以静脉肌袢代瓣术为最佳。其设计原理是利用半腱肌、二头肌腱作成肌腱袢，在肢体活动时大小腿肌肉交替收缩，当小腿肌收缩时挤压小腿深静脉迫使血液向近心端回流，此时大腿肌松弛、肌袢开放，而当小腿肌松驰时大腿肌收缩，肌袢起阻挡血液倒流的作用，从而解除深静脉高压及症状。本组病例全部采用静脉肌袢代瓣术，收效良好。其具体操作与文献所报类同，只是在切口选择上将通常采用的横“S”切口改作纵“S”切口，既方便了术中半腱肌与二头肌腱的切取，使其处于直视状态，减少了腓总神经及隐神经损伤的机会，同时又便于同时合并血管陷迫病例的术中探查，便于切口延长等优点。
3.2.2 下肢深静脉倒流合并假性陷迫的处理 该病既有下肢深静脉倒流，又有陷迫段以远下腿深静脉回流障碍两种病理改变并存。本组560例手术处理的下肢深静脉肌能不全病例中就有120例属此情况，占全组病人的21.4%。应提高对本病的认识，充分了解其血流动力学异常的原理，在处理上既要解除导致陷迫、血液回流障碍的因素，同时又要解决心段血液的倒流，才能收到满意疗效。如只解决倒流而不同时解决陷迫因素，远段血液回流障碍依然存在，也不能收到预期疗效。对此，我们通常探查远端血管，解除陷迫因素，同时作静脉肌袢代瓣术，据观察，临床疗效满意。从另一方面讲，虽然静脉陷迫在一定程度上也起到部分阻挡血液倒流作用，但它与肌袢代瓣术有着本质区别；静脉陷迫所致血管狭窄是静态的、持续的、且在小腿肌收缩、深静脉血向心回流时，由于肌肉收缩作用，此时陷迫段血管受压会更严重；而肌袢代瓣术则是动态的、间断的，需要远段血液向心回流时，肌袢开放，需要阻挡血流倒流时肌袢紧缩，能有效地解除深静脉倒流与高压状态，因此两者不能混为一谈，更不能认为静脉陷迫可解决倒流病变。
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参 考 文 献
1，Psathakis ND and Psathakis DN.Surgical treatment of deep venous insufficiency of the lower limb.Surg Dynecol Obstet,1988;166:131
2，Large J.Surgical treatmetnt of saphenous varices with preservation of the main great saphenous trunk.J Vasc Surg,1985;2:886
收稿：1999-11-02, 百拇医药
单位：河南医科大学一附院血管外科 郑州 450052
关键词：静脉曲张；功能不全；陷迫
中国现代医学杂志000834 分类号 R654.3
下肢深静脉机能不全是一种常见病。自1992年1月～1997年10月作者分别以不同方式处理不同类型的下肢深静脉机能不全560例598条肢体，其中单纯下肢深静脉倒流440例455例肢体，倒流同时合并血管假性陷迫120例143条肢体，取得满意疗效，现报道如下。
1 临床资料和方法
男298例，女262例，年龄最小19岁，最大70岁，平均41岁。病史最短者1.5年，最长达30年，平均4.5年。524例为首次住院手术，36例曾有1次或多次浅静脉剥脱史而术后复发者。有下肢深静脉血栓形成史10年以上者6例。全组病人素日不爱散步，约1/3病人有快步行走习惯。主要临床表现依次有小腿沉重酸胀感100%；足靴区或小腿中下段皮肤色素沉着88.7%；浅静脉曲张76%；活动后轻度胫前区水肿者65.4%；慢性溃疡者46.2%；反复发作小腿丹毒感染者19%；皮肤苔藓样改变者17%；间断小腿痉挛者10%；小腿皮肤瘙痒者20%；令病人作快步行走试验后，下肢深沉感静脉倒流有小腿明显轻松感；而同时合并静脉陷迫者则轻松感不明显，个别病例有胀沉感加重甚或小腿胀痛。
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全组病人均行顺行性X线造影，对单纯下肢深静脉倒流病变均作静脉肌袢代瓣术，对同时合并有陷迫的病例常规先探查陷迫段血管，解除陷迫因素后同时作静脉肌袢代瓣术同时解决回流障碍与倒流两种病理改变，静脉肌袢代瓣术其具体操作与文献报道[1，2]类同。对陷迫段血管的处理依据不同的病因采取相应的处理方法，如切除横行或异常的纤维带，切断或钝性分开异常增生的比目鱼肌起点腱膜，切除部分过度增生的腓肠肌外侧头肌纤维或异常增生的腓肠肌第三头。
2 结果
全组病人出院前即有下肢明显的轻松感，约2/3的病人出院前色素沉着大部分消褪或变淡；皮肤瘙痒于术后次日消失；溃疡多于术后5～6d自行愈合；苔藓样改变明显减轻，随访结果显示约1/3的病人于术后半年内久站或走路远时小腿仍有胀感或胫前区水肿，除2例病人合并部分小腿深静脉血栓恢复欠佳外，余均于半年后恢复。随访0.5～5.5年病人多已恢复正常工作与生活，远期疗效满意。
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3 讨论
3.1 诊断
作者认为下肢深静脉机能不全的诊断应首先弄清：是否属深静脉机能不全；是单纯倒流病变或倒流同时与假性静脉陷迫并存。只要认识这两种类型的静脉机能不全的共同点与不同点，就不难作出诊断性鉴别。
两种类型静脉机能不全表现的共同点：久站或活动后小腿有酸胀沉感及或轻或重的胫前区水肿；足靴区或小腿点片状皮肤色素沉着或经久不愈的溃疡；浅静脉曲张；反复发作的小腿丹毒感染；小腿皮肤苔藓样改变或皮炎发作；小腿皮肤奇痒。
不同点：两种类型病变虽都有下肢浅静脉曲张，但深静脉倒流合并陷迫者其浅静脉曲张最显著处多位于临近膝关节处；虽都有久站或活动后小腿有酸胀沉感，但令病人作快速行走试验后，单纯倒流者有小腿明显的轻松感，而同时合并陷迫者其胀沉感多不减轻，部分病例有胀沉感加重甚或胀痛。下肢深静脉造影特点。依其临床表现共同点，可初步作出下肢深静脉机能不全的诊断。然后依其不同点再结合深静脉顺行性X造影特点可作出单纯下肢深静脉倒流或同时合并陷迫病变的诊断。
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3.2 处理
3.2.1 单纯下肢深静脉倒流的处理 目前处理该类病变的手术方法很多。诸如包瓣术、瓣叶修复术、自体带瓣静脉段移植术等都取得了一定的治疗效果。但根据作者几年来的临床实践，认为要解决下肢深静脉倒流高压问题，特别是能引起明显临床症状与体征的Ⅲ、Ⅳ级倒流病例，仍以静脉肌袢代瓣术为最佳。其设计原理是利用半腱肌、二头肌腱作成肌腱袢，在肢体活动时大小腿肌肉交替收缩，当小腿肌收缩时挤压小腿深静脉迫使血液向近心端回流，此时大腿肌松弛、肌袢开放，而当小腿肌松驰时大腿肌收缩，肌袢起阻挡血液倒流的作用，从而解除深静脉高压及症状。本组病例全部采用静脉肌袢代瓣术，收效良好。其具体操作与文献所报类同，只是在切口选择上将通常采用的横“S”切口改作纵“S”切口，既方便了术中半腱肌与二头肌腱的切取，使其处于直视状态，减少了腓总神经及隐神经损伤的机会，同时又便于同时合并血管陷迫病例的术中探查，便于切口延长等优点。
3.2.2 下肢深静脉倒流合并假性陷迫的处理 该病既有下肢深静脉倒流，又有陷迫段以远下腿深静脉回流障碍两种病理改变并存。本组560例手术处理的下肢深静脉肌能不全病例中就有120例属此情况，占全组病人的21.4%。应提高对本病的认识，充分了解其血流动力学异常的原理，在处理上既要解除导致陷迫、血液回流障碍的因素，同时又要解决心段血液的倒流，才能收到满意疗效。如只解决倒流而不同时解决陷迫因素，远段血液回流障碍依然存在，也不能收到预期疗效。对此，我们通常探查远端血管，解除陷迫因素，同时作静脉肌袢代瓣术，据观察，临床疗效满意。从另一方面讲，虽然静脉陷迫在一定程度上也起到部分阻挡血液倒流作用，但它与肌袢代瓣术有着本质区别；静脉陷迫所致血管狭窄是静态的、持续的、且在小腿肌收缩、深静脉血向心回流时，由于肌肉收缩作用，此时陷迫段血管受压会更严重；而肌袢代瓣术则是动态的、间断的，需要远段血液向心回流时，肌袢开放，需要阻挡血流倒流时肌袢紧缩，能有效地解除深静脉倒流与高压状态，因此两者不能混为一谈，更不能认为静脉陷迫可解决倒流病变。
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参 考 文 献
1，Psathakis ND and Psathakis DN.Surgical treatment of deep venous insufficiency of the lower limb.Surg Dynecol Obstet,1988;166:131
2，Large J.Surgical treatmetnt of saphenous varices with preservation of the main great saphenous trunk.J Vasc Surg,1985;2:886
收稿：1999-11-02, 百拇医药