不典型肝脓肿的MRI诊断
作者：陆建平 王莉 刘崎 王飞 田建明 王一
单位：陆建平(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；王莉(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；刘崎(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；王飞(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；田建明(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；王一(东方肝胆外科医院病理科)
关键词：肝脓肿；磁共振成像
第二军医大学学报000820[摘要] 目的：分析不典型肝脓肿的MRI表现及病理机制，探讨增强MRI的诊断价值。方法：32个不典型肝脓肿经手术病理及临床治疗后证实，回顾性分析平扫和增强MRI的表现，并与手术病理对照。结果：不典型肝脓肿有3种类型：5个(15.62%)为直径小于2.2 cm的房腔型脓肿，增强后才能显示其脓腔及腔壁；19个(59.38%)为纤维肉芽性脓肿，增强后呈明显的延迟强化，间以细小液化或凝固坏死区；8个(25.0%)为实质性团块状的脓肿，其中6个伴有完整包膜，增强后包膜强化。平扫MRI对 18个(56.25%)不典型脓肿定性困难，联合增强扫描正确诊断28个(87.50%)。结论：肝脓肿病理演变在个体间的差异导致MRI表现的不典型，应用增强MRI能提高定性诊断能力。
, 百拇医药
[中图分类号] R 575.4 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0764-04
MRI diagnosis of atypical liver abscesses
LU Jian-Ping WANG Li LIU Qi WANG Fei TIAN Jian-Ming WANG Yi
(Department of Radiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
[ABSTRACT] Objective: To analyze MRI findings of atypical liver abscesses and to evaluate diagnostic value of enhanced MRI. Methods: Thirty-two atypical liver abscesses were proved by pathology and follow-up after clinical therapy, their MRI findings before and after contrast administration were retrospectively analyzed and correlated with operation and pathology. Results: There were 3 types of atypical liver abscesses on MRI. Five lesions (15.63%) appeared as a small cavity less than 2.2 cm and showed rim enhancement of wall only after contrast. Nineteen lesions (59.37%) were composed of granulomatous and fibrous tissue and interspersed with small area of liquid and coagulative necrosis. After contrast, granulomatous and fibrous tissue showed obviously delayed enhancement. Eight lesions (25%) appeared as a mass and were circumscribed with the complete capsule that showed rim enhancement in 6 lesions. Eighteen atypical abscesses (56.24%) were difficult to diagnose accurately with only plain MRI.Twenty-eight atypical abscesses (87.5%) were correctly diagnosed with combination of plain with enhanced MRI. Conclusion: Atypical MRI findings of liver abscesses result from individual differences of pathologic changes and regressions. The application of enhanced MRI can improve the diagnostic accuracy for atypical liver abscesses.
, http://www.100md.com
[KEY WORDS] liver abscess; magnetic resonance imaging
肝脓肿在我国并非少见，随着抗生素的广泛应用和感染途径的变化[1]，肝脓肿的病理演变在个体间差异较大，不典型影像表现渐趋增多，误诊为恶性占位的为数不少。国内有作者已注意到肝脓肿CT表现的变化，并总结归纳了3种表现[2]，或将其分成典型肝脓肿和不典型肝脓肿[3]。但至今为止国内尚无MRI诊断方面的报道，国际上的少数报道也主要涉及典型肝脓肿[4,5]。本研究搜集124个肝脓肿的影像资料，分析其中32个不典型肝脓肿的MRI表现，总结经验和教训，旨在提高定性诊断水平。
1 材料和方法
1.1 病例资料 32例肝脓肿均为单发，13例经手术病理证实，19例经穿刺引流或正规抗生素治疗后随访复查证实。男性18例，女性14例。年龄25～68岁，平均(41.4±8.47)岁。4例无明确发热史，其余26例有寒战高热、间歇低热或一过性发热等表现形式，发热程度为37.6～40.5℃。发热时间从3 d至2个月不等；伴随症状有右上腹痛不适、胸痛、腹胀、腹泻等。
, 百拇医药
1.2 MRI检查 使用Siemens 1.0T超导机，扫描前禁食一餐，两根腹带加压肝区。扫描层厚8～10 mm，层间隔0.8～1 mm。平扫横断面T1加权像(T1WI)：自旋回波(spin echo, SE)序列的重复时间(time of repetition, TR)为450～520 ms，回波时间(time of echo, TE)为15 ms；梯度回波序列快速小角度激发(fast low angle shot, FLASH)屏气扫描的TR为96～144 ms，TE为6 ms。横断面T2加权像(T2WI)：SE序列的TR为1 600～1 800 ms，TE为90～120 ms；屏气快速自旋回波(turbo spin echo, TSE)序列的TR为2 600～3 200 ms，TE为112～120 ms，只有当SE序列因呼吸伪影过大、图像不满意时才使用屏气TSE序列。
4例在注造影剂后采用SE序列T1WI作非动态增强扫描，28例作动态增强扫描，其方法为：经肘静脉手推快速注射钆-二乙烯三胺五乙酸(Gadopentetate dimeglumine, Gd-DTPA,商品名为钆喷酸葡胺，广州康臣制药有限公司)15 ml(0.2 mmol/kg)，推注时间5～8 s，注完后间隔6～8 s，采用FLASH序列作第1次增强扫描，7～12层，屏气时间为16～22 s，层厚及层间隔同平扫。此后以相同序列重复扫描4～7次，前2次扫描每次间隔5～8 s，后几次间隔视增强表现决定，一般延迟至5 min，或再加扫SE序列T1WI延迟。
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1.3 分析方法 在回顾分析124个肝脓肿基础上，剔除MRI表现为单房或多房腔的典型脓肿92个，对剩余的32个不典型脓肿，分析归类MRI特征，并与病理对照，阐述病理机制，剖析定性诊断的难点、误诊病种和原因。
2 结 果
2.1 部位及大小 32例单发脓肿位于右肝27个，左肝5个。脓肿大小分类为1.2～8.6 cm(平均4.3 cm)。
2.2 MRI表现及分类定性诊断分析
2.2.1 小房腔脓肿类 占不典型脓肿的比例为15.63%(5/32)。5个小脓肿直径小于2.2 cm，在T1WI 呈相对较低信号，在T2WI呈相对较高信号，但明显低于胆汁及血管瘤的信号，边界欠清而无明确的脓腔壁存在。增强后显示四周均匀的脓腔壁，呈逐渐明显的延迟强化(图1)。单纯平扫显示病灶的MRI信号及形态难以与转移瘤相鉴别，增强扫描后均能正确诊断。
, 百拇医药
图 1 右肝小房腔肝脓肿
Fig 1 Abscess in right liver as a small cavity
A: Breath-hold FLASH plain T1WI; B: Breath-hold FLASH T1WI 5 min after Gd-DTPA administration
2.2.2 纤维肉芽性脓肿类 占不典型脓肿的59.37%(19/32)。19个病灶呈类圆形、楔形或不规则形，无明确脓腔壁且边界欠清。病灶体积的80%以上由肉芽和纤维组织构成，在T1WI上为相对低信号，在T2WI上为等至较高信号；体积的20%以下为点片状液化坏死或凝固坏死，前者在T2WI上为点状或小片状的明显高信号，后者则表现为等、低信号。动态增强后可见动脉期脑回状或花瓣状强化，并随延迟增加而持续强化；或表现为随时间延迟其强化逐渐明显、范围扩大(图2)。点片状液化或凝固坏死区可位于强化肉芽纤维组织的中央或偏心。单纯平扫有8个病灶不能定性，难以与原发性肝细胞癌及胆管细胞癌鉴别，联合增强扫描正确诊断18个,正确率为94.74%，但仍有1个误诊为胆管细胞癌。
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2.2.3 实质性团块状脓肿类 8个病灶表现为团块状，占不典型脓肿的25%(8/32)，在T1WI 为相对低信号，在T2WI呈等高信号及相对高信号。6个伴有完整包膜，2个无明显包膜但边界尚清。动态增强后包膜样结构可呈逐渐强化，内部成分无强化或轻度不规则强化(图3)。单纯平扫5个误诊为恶性肿瘤，平扫加增强后仍有2个误诊为恶性肿瘤。
2.3 伴随表现 5个纤维肉芽性脓肿伴有环状及楔形周围水肿。1个实质性团块状脓肿伴有环状水肿。水肿带在T1WI及T2WI分别呈相对低信号及高信号，动态增强后动脉期强化程度大于或低于正常肝实质，随时间延迟与肝实质等强化。1例伴有右侧胸腔少量积液；2例伴有病灶附近的肝包膜增厚；2例伴有肝内胆管结石及胆管炎症；3例伴脾脏的轻到中度肿大。
图 2 右肝纤维肉芽性肝脓肿
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Fig 2 Granulomatous and fibrous abscess in right liver
A: SE plain T2WI; B: Arterial phase breath-hold T1WI after Gd-DTPA administration；
C: Breath-hold T1WI 5 min after Gd-DTPA administration
图 3 右肝团块状肝脓肿
Fig 3 Abscess as a mass in right liver
A: Breath-hold FLASH plain T1WI; B: SE plain T2WI; C: Breath-hold T1WI 5 min after Gd-DTPA administration
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3 讨 论
3.1 不典型肝脓肿MRI表现的病理机制 典型的肝脓肿形成明显的液化坏死脓腔，在T1WI和T2WI上分别呈单房或多房状低信号和明显高信号，周围的纤维肉芽组织腔壁表现等和高信号的单环或多环结构，因此MRI容易诊断。而不典型肝脓肿则有其相对特殊的病理改变和转归方式。
小房腔肝脓肿的形成可能与感染的细菌量较少、机体抵抗力较强、抗生素应用较早有关。这类患者症状轻微，通常只有一过性低热。MRI检查发现肝内小占位，尽管病理学也提示有液化坏死和凝固坏死，周边有纤维肉芽组织构成的脓腔壁，但因病灶体积较小及容积效应而在T2WI上呈相对高信号，相似于恶性肝肿瘤。增强后的表现对诊断具决定性意义，脓腔壁呈环状强化，在延迟扫描时更为突出，并对比显示内部无强化的小脓腔。
纤维肉芽性脓肿提示病变进入慢性阶段或吸收好转阶段，肉芽纤维组织逐渐增多，脓腔吸收缩小。病灶在T1WI均为相对低信号，而在T2WI上信号有一定变化范围，可呈较高信号、等高信号和等低信号，依次代表了血管丰富的肉芽组织、纤维肉芽组织和纤维组织。动态增强扫描显示血管丰富的肉芽组织在动脉期即可见花瓣状或脑回状强化，并延迟强化；纤维为主的肉芽组织则表现为随时间延迟的逐渐明显强化。强化明显的肉芽纤维组织衬托显示无强化的细小液化坏死或凝固坏死区。
, 百拇医药
实质性团块状脓肿可能是少数肝脓肿的过渡形式或吸收好转方式之一，病灶内纤维组织增生、凝固坏死混杂小片液化坏死、炎性细胞浸润，多数有明显纤维包膜或腔壁样结构。因此病灶在T1WI为相对低信号，在T2WI上为不均匀的相对高信号，加上周围的包膜样结构，酷似肝内恶性肿瘤。增强后突出的表现是包膜延迟强化，病灶边缘部也可出现不规则延迟强化
3.2 不典型肝脓肿的MRI鉴别诊断 5 000余例肝占位临床、手术病理随访结果提示，不典型肝脓肿是影像检查误诊绝对数最多的病种之一[6]。
对直径小于2.2 cm的小房腔脓肿，MRI的信号易与转移性肿瘤或其他肿瘤相混淆，此等患者临床症状及体征又不明显。鉴别诊断的关键是作动态增强扫描，当发现逐渐延迟强化的脓腔壁及非强化的脓腔，可作出正确诊断。此外，仔细追问病史也十分重要，短暂的低热史结合上述增强后的表现则诊断更为可靠。
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纤维肉芽性脓肿的MRI信号与恶性肿瘤也有较大重迭，内部小片液化坏死易被忽视或误认为肿瘤坏死，因而导致误诊为原发或转移性肝肿瘤。但原发性肝细胞癌一般呈单峰型、快进快出的强化，胆管细胞癌及转移癌则主要呈轻度不规则强化，尤以边缘部分为甚；纤维肉芽性脓肿表现为逐渐明显的延迟强化和内部细小无强化的坏死区，藉以强化特征多数能鉴别诊断。确有困难时，仔细追问并发现患者的发热史是诊断的重要线索。
实质性团块状肝脓肿的形态学和MRI信号均难以与恶性肿瘤区别，周边有无包膜也不能作为与恶性肿瘤相鉴别的依据。因此，这类脓肿是诊断和鉴别诊断的难点。但只要以动态增强表现为主要依据，结合平扫信号表现，有无发热史、肝炎史等其他病史，可作出提示性诊断。如果肿块包膜完整、厚度较均匀一致、延迟强化明显、实质部分在动脉期无明显强化，患者有高热史，无肝硬化背景，可基本排除原发性肝细胞癌，提示肝脓肿。如果肿块无包膜，增强后表现为轻度的边缘部分不规则强化，有低热史，则难以与肝内胆管细胞癌或孤立性转移性腺癌区别，只能依靠穿刺活检来证实。
, 百拇医药
全面深刻认识肝脓肿的病理演变及转归方式，熟悉了解不典型MRI表现，联合应用动态增强MRI，能提高肝脓肿诊断的正确性。
[作者简介] 陆建平(1959-)，男(汉族)，博士，副教授，硕士生导师
[参 考 文 献]
[1] Seeto RK, Rockey DC. Pyogenic liver abscess. Change in etiology, management, and outcome[J]. Medicine Baltimore，1996，75(2): 99-113.
[2] 邹利光，李妍瑜，易习之. 67例肝脓肿的CT图像分析[J]. 第三军医大学学报， 1998，20(10)：423-425.
[3] 周康荣. 肝脓肿和寄生虫病. 见:周康荣主编.腹部CT[M]. 上海：上海医科大学出版社, 1993. 55-60.
, 百拇医药
[4] Mendez RJ， Schiebler ML， Outwater EK, et al. Hepatic abscesses: MR imaging findings[J]. Radiology，1994， 190(2): 431-436.
[5] Balci NC, Semelka RC, Noone TC, et al. Pyogenic hepatic abscesses: MRI findings on T1- and T2 2-weighted and serial gadolinium-enhanced gradient-echo images[J]. J Magn Reson Imaging， 1999，9(2): 285-290.
[6] 邹利光，李妍瑜，易习之. 肝脓肿11例CT误诊分析[J]. 临床误诊误治，1999，12(2)：133-134.
[收稿日期] 2000-02-26
[修回日期] 2000-06-25
[本文编辑] 刘 跃, 百拇医药
单位：陆建平(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；王莉(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；刘崎(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；王飞(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；田建明(第二军医大学长海医院放射科，上海 200433)；王一(东方肝胆外科医院病理科)
关键词：肝脓肿；磁共振成像
第二军医大学学报000820[摘要] 目的：分析不典型肝脓肿的MRI表现及病理机制，探讨增强MRI的诊断价值。方法：32个不典型肝脓肿经手术病理及临床治疗后证实，回顾性分析平扫和增强MRI的表现，并与手术病理对照。结果：不典型肝脓肿有3种类型：5个(15.62%)为直径小于2.2 cm的房腔型脓肿，增强后才能显示其脓腔及腔壁；19个(59.38%)为纤维肉芽性脓肿，增强后呈明显的延迟强化，间以细小液化或凝固坏死区；8个(25.0%)为实质性团块状的脓肿，其中6个伴有完整包膜，增强后包膜强化。平扫MRI对 18个(56.25%)不典型脓肿定性困难，联合增强扫描正确诊断28个(87.50%)。结论：肝脓肿病理演变在个体间的差异导致MRI表现的不典型，应用增强MRI能提高定性诊断能力。
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[中图分类号] R 575.4 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0764-04
MRI diagnosis of atypical liver abscesses
LU Jian-Ping WANG Li LIU Qi WANG Fei TIAN Jian-Ming WANG Yi
(Department of Radiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
[ABSTRACT] Objective: To analyze MRI findings of atypical liver abscesses and to evaluate diagnostic value of enhanced MRI. Methods: Thirty-two atypical liver abscesses were proved by pathology and follow-up after clinical therapy, their MRI findings before and after contrast administration were retrospectively analyzed and correlated with operation and pathology. Results: There were 3 types of atypical liver abscesses on MRI. Five lesions (15.63%) appeared as a small cavity less than 2.2 cm and showed rim enhancement of wall only after contrast. Nineteen lesions (59.37%) were composed of granulomatous and fibrous tissue and interspersed with small area of liquid and coagulative necrosis. After contrast, granulomatous and fibrous tissue showed obviously delayed enhancement. Eight lesions (25%) appeared as a mass and were circumscribed with the complete capsule that showed rim enhancement in 6 lesions. Eighteen atypical abscesses (56.24%) were difficult to diagnose accurately with only plain MRI.Twenty-eight atypical abscesses (87.5%) were correctly diagnosed with combination of plain with enhanced MRI. Conclusion: Atypical MRI findings of liver abscesses result from individual differences of pathologic changes and regressions. The application of enhanced MRI can improve the diagnostic accuracy for atypical liver abscesses.
, http://www.100md.com
[KEY WORDS] liver abscess; magnetic resonance imaging
肝脓肿在我国并非少见，随着抗生素的广泛应用和感染途径的变化[1]，肝脓肿的病理演变在个体间差异较大，不典型影像表现渐趋增多，误诊为恶性占位的为数不少。国内有作者已注意到肝脓肿CT表现的变化，并总结归纳了3种表现[2]，或将其分成典型肝脓肿和不典型肝脓肿[3]。但至今为止国内尚无MRI诊断方面的报道，国际上的少数报道也主要涉及典型肝脓肿[4,5]。本研究搜集124个肝脓肿的影像资料，分析其中32个不典型肝脓肿的MRI表现，总结经验和教训，旨在提高定性诊断水平。
1 材料和方法
1.1 病例资料 32例肝脓肿均为单发，13例经手术病理证实，19例经穿刺引流或正规抗生素治疗后随访复查证实。男性18例，女性14例。年龄25～68岁，平均(41.4±8.47)岁。4例无明确发热史，其余26例有寒战高热、间歇低热或一过性发热等表现形式，发热程度为37.6～40.5℃。发热时间从3 d至2个月不等；伴随症状有右上腹痛不适、胸痛、腹胀、腹泻等。
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1.2 MRI检查 使用Siemens 1.0T超导机，扫描前禁食一餐，两根腹带加压肝区。扫描层厚8～10 mm，层间隔0.8～1 mm。平扫横断面T1加权像(T1WI)：自旋回波(spin echo, SE)序列的重复时间(time of repetition, TR)为450～520 ms，回波时间(time of echo, TE)为15 ms；梯度回波序列快速小角度激发(fast low angle shot, FLASH)屏气扫描的TR为96～144 ms，TE为6 ms。横断面T2加权像(T2WI)：SE序列的TR为1 600～1 800 ms，TE为90～120 ms；屏气快速自旋回波(turbo spin echo, TSE)序列的TR为2 600～3 200 ms，TE为112～120 ms，只有当SE序列因呼吸伪影过大、图像不满意时才使用屏气TSE序列。
4例在注造影剂后采用SE序列T1WI作非动态增强扫描，28例作动态增强扫描，其方法为：经肘静脉手推快速注射钆-二乙烯三胺五乙酸(Gadopentetate dimeglumine, Gd-DTPA,商品名为钆喷酸葡胺，广州康臣制药有限公司)15 ml(0.2 mmol/kg)，推注时间5～8 s，注完后间隔6～8 s，采用FLASH序列作第1次增强扫描，7～12层，屏气时间为16～22 s，层厚及层间隔同平扫。此后以相同序列重复扫描4～7次，前2次扫描每次间隔5～8 s，后几次间隔视增强表现决定，一般延迟至5 min，或再加扫SE序列T1WI延迟。
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1.3 分析方法 在回顾分析124个肝脓肿基础上，剔除MRI表现为单房或多房腔的典型脓肿92个，对剩余的32个不典型脓肿，分析归类MRI特征，并与病理对照，阐述病理机制，剖析定性诊断的难点、误诊病种和原因。
2 结 果
2.1 部位及大小 32例单发脓肿位于右肝27个，左肝5个。脓肿大小分类为1.2～8.6 cm(平均4.3 cm)。
2.2 MRI表现及分类定性诊断分析
2.2.1 小房腔脓肿类 占不典型脓肿的比例为15.63%(5/32)。5个小脓肿直径小于2.2 cm，在T1WI 呈相对较低信号，在T2WI呈相对较高信号，但明显低于胆汁及血管瘤的信号，边界欠清而无明确的脓腔壁存在。增强后显示四周均匀的脓腔壁，呈逐渐明显的延迟强化(图1)。单纯平扫显示病灶的MRI信号及形态难以与转移瘤相鉴别，增强扫描后均能正确诊断。
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图 1 右肝小房腔肝脓肿
Fig 1 Abscess in right liver as a small cavity
A: Breath-hold FLASH plain T1WI; B: Breath-hold FLASH T1WI 5 min after Gd-DTPA administration
2.2.2 纤维肉芽性脓肿类 占不典型脓肿的59.37%(19/32)。19个病灶呈类圆形、楔形或不规则形，无明确脓腔壁且边界欠清。病灶体积的80%以上由肉芽和纤维组织构成，在T1WI上为相对低信号，在T2WI上为等至较高信号；体积的20%以下为点片状液化坏死或凝固坏死，前者在T2WI上为点状或小片状的明显高信号，后者则表现为等、低信号。动态增强后可见动脉期脑回状或花瓣状强化，并随延迟增加而持续强化；或表现为随时间延迟其强化逐渐明显、范围扩大(图2)。点片状液化或凝固坏死区可位于强化肉芽纤维组织的中央或偏心。单纯平扫有8个病灶不能定性，难以与原发性肝细胞癌及胆管细胞癌鉴别，联合增强扫描正确诊断18个,正确率为94.74%，但仍有1个误诊为胆管细胞癌。
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2.2.3 实质性团块状脓肿类 8个病灶表现为团块状，占不典型脓肿的25%(8/32)，在T1WI 为相对低信号，在T2WI呈等高信号及相对高信号。6个伴有完整包膜，2个无明显包膜但边界尚清。动态增强后包膜样结构可呈逐渐强化，内部成分无强化或轻度不规则强化(图3)。单纯平扫5个误诊为恶性肿瘤，平扫加增强后仍有2个误诊为恶性肿瘤。
2.3 伴随表现 5个纤维肉芽性脓肿伴有环状及楔形周围水肿。1个实质性团块状脓肿伴有环状水肿。水肿带在T1WI及T2WI分别呈相对低信号及高信号，动态增强后动脉期强化程度大于或低于正常肝实质，随时间延迟与肝实质等强化。1例伴有右侧胸腔少量积液；2例伴有病灶附近的肝包膜增厚；2例伴有肝内胆管结石及胆管炎症；3例伴脾脏的轻到中度肿大。
图 2 右肝纤维肉芽性肝脓肿
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Fig 2 Granulomatous and fibrous abscess in right liver
A: SE plain T2WI; B: Arterial phase breath-hold T1WI after Gd-DTPA administration；
C: Breath-hold T1WI 5 min after Gd-DTPA administration
图 3 右肝团块状肝脓肿
Fig 3 Abscess as a mass in right liver
A: Breath-hold FLASH plain T1WI; B: SE plain T2WI; C: Breath-hold T1WI 5 min after Gd-DTPA administration
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3 讨 论
3.1 不典型肝脓肿MRI表现的病理机制 典型的肝脓肿形成明显的液化坏死脓腔，在T1WI和T2WI上分别呈单房或多房状低信号和明显高信号，周围的纤维肉芽组织腔壁表现等和高信号的单环或多环结构，因此MRI容易诊断。而不典型肝脓肿则有其相对特殊的病理改变和转归方式。
小房腔肝脓肿的形成可能与感染的细菌量较少、机体抵抗力较强、抗生素应用较早有关。这类患者症状轻微，通常只有一过性低热。MRI检查发现肝内小占位，尽管病理学也提示有液化坏死和凝固坏死，周边有纤维肉芽组织构成的脓腔壁，但因病灶体积较小及容积效应而在T2WI上呈相对高信号，相似于恶性肝肿瘤。增强后的表现对诊断具决定性意义，脓腔壁呈环状强化，在延迟扫描时更为突出，并对比显示内部无强化的小脓腔。
纤维肉芽性脓肿提示病变进入慢性阶段或吸收好转阶段，肉芽纤维组织逐渐增多，脓腔吸收缩小。病灶在T1WI均为相对低信号，而在T2WI上信号有一定变化范围，可呈较高信号、等高信号和等低信号，依次代表了血管丰富的肉芽组织、纤维肉芽组织和纤维组织。动态增强扫描显示血管丰富的肉芽组织在动脉期即可见花瓣状或脑回状强化，并延迟强化；纤维为主的肉芽组织则表现为随时间延迟的逐渐明显强化。强化明显的肉芽纤维组织衬托显示无强化的细小液化坏死或凝固坏死区。
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实质性团块状脓肿可能是少数肝脓肿的过渡形式或吸收好转方式之一，病灶内纤维组织增生、凝固坏死混杂小片液化坏死、炎性细胞浸润，多数有明显纤维包膜或腔壁样结构。因此病灶在T1WI为相对低信号，在T2WI上为不均匀的相对高信号，加上周围的包膜样结构，酷似肝内恶性肿瘤。增强后突出的表现是包膜延迟强化，病灶边缘部也可出现不规则延迟强化
3.2 不典型肝脓肿的MRI鉴别诊断 5 000余例肝占位临床、手术病理随访结果提示，不典型肝脓肿是影像检查误诊绝对数最多的病种之一[6]。
对直径小于2.2 cm的小房腔脓肿，MRI的信号易与转移性肿瘤或其他肿瘤相混淆，此等患者临床症状及体征又不明显。鉴别诊断的关键是作动态增强扫描，当发现逐渐延迟强化的脓腔壁及非强化的脓腔，可作出正确诊断。此外，仔细追问病史也十分重要，短暂的低热史结合上述增强后的表现则诊断更为可靠。
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纤维肉芽性脓肿的MRI信号与恶性肿瘤也有较大重迭，内部小片液化坏死易被忽视或误认为肿瘤坏死，因而导致误诊为原发或转移性肝肿瘤。但原发性肝细胞癌一般呈单峰型、快进快出的强化，胆管细胞癌及转移癌则主要呈轻度不规则强化，尤以边缘部分为甚；纤维肉芽性脓肿表现为逐渐明显的延迟强化和内部细小无强化的坏死区，藉以强化特征多数能鉴别诊断。确有困难时，仔细追问并发现患者的发热史是诊断的重要线索。
实质性团块状肝脓肿的形态学和MRI信号均难以与恶性肿瘤区别，周边有无包膜也不能作为与恶性肿瘤相鉴别的依据。因此，这类脓肿是诊断和鉴别诊断的难点。但只要以动态增强表现为主要依据，结合平扫信号表现，有无发热史、肝炎史等其他病史，可作出提示性诊断。如果肿块包膜完整、厚度较均匀一致、延迟强化明显、实质部分在动脉期无明显强化，患者有高热史，无肝硬化背景，可基本排除原发性肝细胞癌，提示肝脓肿。如果肿块无包膜，增强后表现为轻度的边缘部分不规则强化，有低热史，则难以与肝内胆管细胞癌或孤立性转移性腺癌区别，只能依靠穿刺活检来证实。
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全面深刻认识肝脓肿的病理演变及转归方式，熟悉了解不典型MRI表现，联合应用动态增强MRI，能提高肝脓肿诊断的正确性。
[作者简介] 陆建平(1959-)，男(汉族)，博士，副教授，硕士生导师
[参 考 文 献]
[1] Seeto RK, Rockey DC. Pyogenic liver abscess. Change in etiology, management, and outcome[J]. Medicine Baltimore，1996，75(2): 99-113.
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[收稿日期] 2000-02-26
[修回日期] 2000-06-25
[本文编辑] 刘 跃, 百拇医药