儿童肝豆状核变性22例临床分析
作者：龚先明 李玉华 刘冬平
单位：516002 广东省惠州市人民医院儿科
关键词：肝豆状核变性；青霉胺；肝疾病；铜；误诊
实用医学杂志000829 摘 要 目的：分析儿童肝豆状核变性的临床特征，以加深临床医生对本病的认识，提高诊断水平，减少误诊。方法：对近10年来在我院住院确诊的22例小儿肝豆状核变性病例，就其临床特征、误诊及治疗情况，进行回顾分析。结果：本组发病年龄4.5～14岁，平均7.3岁。临床表现复杂，其首发症状常为：肝脏受损64%(14/22)，神经系统损害占18%(4/22)，溶血性贫血占9%(2/22)，肾脏损害9%(2/22)；本病极易误诊，本组误诊率为82%(18/22)，分别误诊为肝炎(8/18)、肝硬化及肝昏迷(4/18)、急性肾炎(2/18)、癫痫(2/18)、脑脉管炎及溶血性贫血(1/18)等；确诊要求角膜K-F环阳性，血清铜蓝蛋白降低；以锌盐和小剂量青霉胺联合治疗，疗效较好。结论：本病表现复杂多样，极易误诊，加深对本病的认识，对提高诊断水平、减少误诊，争取早期治疗具有较大的意义。
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本文对22例儿童肝豆状核变性病例进行分析，以提高临床医师对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取自1990～1999年在我院住院确诊的22例肝豆状核变性患儿，占我院同期住院患儿的0.3%。本组男18例，女4例。发病年龄4.5～14岁，平均7.3岁；首次就诊时间最短为1个月，最长5年，绝大部分在发病1年内明确诊断。有明确家族史者5例。
1.2 临床表现 本组表现复杂，首发症状多样：(1)以肝脏损害为首发的14例，占64%，表现为厌食乏力、恶心呕吐、黄疸等，其中4例出现水肿、腹胀、肝脾肿大、腹水，1例出现肝昏迷；均有GPT增高，A/G倒置。(2)以神经系统损害为首发的4例，占18.18%，表现为震颤、肌张力增高、构音及吞咽障碍，1例出现较明显的智力低下，面容呆滞、吐词不清；1例出现肌张力减退，步态不稳，面瘫和偏瘫，悬雍垂偏斜，键反射亢进，病理征阳性。3例头颅CT检查发现基底节低密度影。(3)以溶血性贫血为首发的2例，表现为进行性贫血、黄疸、茶色尿，肝脾肿大，直接Coombs试验阴性或弱阳性，周围血可见畸形红细胞，网织红细胞计数升高，骨髓象增生活跃。(4)以肾脏损害为首发的2例，表现为血尿、水肿、蛋白尿、但无高血压，同时有肝损害表现。
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1.3 实验室检查 22例在裂隙灯下均可见角膜K-F环。18例铜蓝蛋白降低，为22.3～223.7 ng/ml[正常值(392±72)ng/ml]。
1.4 治疗方法 诊断明确后即给予青霉胺治疗，同时加服锌剂。开始时给予小剂量青霉胺6～10 mg.kg-1.d-1，症状改善后停用，单用锌剂维持治疗。若症状改善不明显，加大青霉胺至20 mg.kg-1.d-1，用药时间为6～24个月。锌盐剂量为：8岁以下100～200 mg/d，8～12岁200～300 mg/d，12岁以上300mg/d，均分3次，餐前30 min口服。
1.5 误诊情况 本组误诊18例，误诊率达82%，其中院外误诊12例，分别误诊为慢性迁延性肝炎8例，肝硬化3例，肝昏迷1例。其它误诊情况：误诊为癫痫2例，脑脉管炎1例，溶血性贫血1例，急性肾炎2例。
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2 结果
2.1 疗效 对本组患儿进行随访观察，10例治疗3～6个月症状好转，6～12个月明显改善，肝功恢复正常，腹水消失。7例有严重肝脾损害及神经系统症状者，治疗12～24个月后症状明显改善。2例有溶血表现者，治疗3～6个月贫血明显纠正。1例病情无明显改善，亦无恶化。2例因肝功能衰竭死亡。
2.2 不良反应 4例口服青霉胺后出现白细胞下降，1例出现皮疹，停药后恢复。3例清晨空腹服锌盐后出现上腹不适、恶心、呕吐等。
3 讨论
肝豆状核变性是先天性铜代谢障碍所致的疾病。体内的铜主要以铜蓝蛋白的形式在血液中运输，铜蓝蛋白合成障碍造成铜转运受阻而积蓄体内。由于大量铜沉积在肝、脑、肾、角膜等组织，因而引起各种临床表现，肝脏最先受累。于学军等[1]报道肝病症状往往较神经症状早出现半年至4年，平均2.4年，神经症状常在儿童期或少年期才出现，亦可到成年后才起病，病情进展缓慢，故肝豆状核变性以肝损害最多见，最早出现。本组有17例有不同程度肝损害，且14例为首发表现，其中2例可追问到3～5年前有肝炎病史。肝损害往往呈亚临床型，很少引起注意，到就诊时已是疾病晚期。同时由于本病表现多样，易引起误诊。本组误诊18例(82%)，高于文献[2]报道。误诊的疾病有慢性迁延性肝炎、肝硬化，癫痫、脑脉管炎，溶血性贫血，急性肾炎等，误诊最长时间达5年，大大影响了预后。对此病早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。为了早期诊断，减少误诊率，临床医师不仅要熟悉本病的各种表现，并要重视家族史的调查，本组有5例有明显家族史，对早期诊断很有价值。临床上对不明原因的肝病、脑病应考虑到此病，对症状不典型，治疗效果不明显的溶血性贫血、肾脏疾病的病例，也应想到本病的可能。肝豆状核变性若早期恰当治疗可获得良好效果，治疗措施主要是驱除体内各种组织中蓄积的铜。青霉胺是传统的驱铜药物，它与铜形成络合物由尿排出，作用强且迅速，是在急性期使用的较理想的驱铜药物[3]，但因副作用明显而使用受限。长期使用多发生不良反应，以白细胞下降多见。锌剂治疗肝豆状核变性近年来逐渐受重视，有人认为可作该病的首选药物，口服锌盐后能有效地减少体内铜的蓄积，长期服用可致机体负铜平衡，且来源充足，无明显毒副作用[4]。对病情较轻者，仅用锌盐治疗即可。对较严重的病例，可以锌盐与青霉胺联合用药，青霉胺从小剂量开始。本组10例患者开始青霉胺6～10 mg.kg-1.d-1，症状改善后停用，单用锌盐治疗；7例较重者小剂量青霉胺治疗无效，剂量增加至20 mg.kg-1.d-1，至症状改善后停用，改为单用锌盐治疗。锌盐常用硫酸锌100～300 mg，分3次，餐前30 min口服。随访观察表明这种方法效果良好，青霉胺的副作用较少，本组仅有4例有白细胞减少，停用后恢复。因此，我们认为在监测血清锌和血清铜蓝蛋白情况下采用锌盐及小剂量青霉胺联合治疗，效果满意、可靠，但其用法和长期服用对机体各方面的影响需进一步观察研究。
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4 参考文献
1，于学军，孙若鹏. 儿童肝豆状核变性20例临床分析. 实用儿科杂志，1991，6(3)：162.
2，刘振华，主编. 误诊学. 山东：山东科技出版社，1993. 445～449.
3，吴 斌. 小儿肝豆状核变性的诊治进展. 国外医学儿科分册. 1997，24(4)：202.
4，李 堂，苑 妹. 硫酸锌治疗肝豆状核变性研究进展. 实用儿科临床杂志，1998，13(1)：54.
(修回日期：2000-05-29), 百拇医药
单位：516002 广东省惠州市人民医院儿科
关键词：肝豆状核变性；青霉胺；肝疾病；铜；误诊
实用医学杂志000829 摘 要 目的：分析儿童肝豆状核变性的临床特征，以加深临床医生对本病的认识，提高诊断水平，减少误诊。方法：对近10年来在我院住院确诊的22例小儿肝豆状核变性病例，就其临床特征、误诊及治疗情况，进行回顾分析。结果：本组发病年龄4.5～14岁，平均7.3岁。临床表现复杂，其首发症状常为：肝脏受损64%(14/22)，神经系统损害占18%(4/22)，溶血性贫血占9%(2/22)，肾脏损害9%(2/22)；本病极易误诊，本组误诊率为82%(18/22)，分别误诊为肝炎(8/18)、肝硬化及肝昏迷(4/18)、急性肾炎(2/18)、癫痫(2/18)、脑脉管炎及溶血性贫血(1/18)等；确诊要求角膜K-F环阳性，血清铜蓝蛋白降低；以锌盐和小剂量青霉胺联合治疗，疗效较好。结论：本病表现复杂多样，极易误诊，加深对本病的认识，对提高诊断水平、减少误诊，争取早期治疗具有较大的意义。
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本文对22例儿童肝豆状核变性病例进行分析，以提高临床医师对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取自1990～1999年在我院住院确诊的22例肝豆状核变性患儿，占我院同期住院患儿的0.3%。本组男18例，女4例。发病年龄4.5～14岁，平均7.3岁；首次就诊时间最短为1个月，最长5年，绝大部分在发病1年内明确诊断。有明确家族史者5例。
1.2 临床表现 本组表现复杂，首发症状多样：(1)以肝脏损害为首发的14例，占64%，表现为厌食乏力、恶心呕吐、黄疸等，其中4例出现水肿、腹胀、肝脾肿大、腹水，1例出现肝昏迷；均有GPT增高，A/G倒置。(2)以神经系统损害为首发的4例，占18.18%，表现为震颤、肌张力增高、构音及吞咽障碍，1例出现较明显的智力低下，面容呆滞、吐词不清；1例出现肌张力减退，步态不稳，面瘫和偏瘫，悬雍垂偏斜，键反射亢进，病理征阳性。3例头颅CT检查发现基底节低密度影。(3)以溶血性贫血为首发的2例，表现为进行性贫血、黄疸、茶色尿，肝脾肿大，直接Coombs试验阴性或弱阳性，周围血可见畸形红细胞，网织红细胞计数升高，骨髓象增生活跃。(4)以肾脏损害为首发的2例，表现为血尿、水肿、蛋白尿、但无高血压，同时有肝损害表现。
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1.3 实验室检查 22例在裂隙灯下均可见角膜K-F环。18例铜蓝蛋白降低，为22.3～223.7 ng/ml[正常值(392±72)ng/ml]。
1.4 治疗方法 诊断明确后即给予青霉胺治疗，同时加服锌剂。开始时给予小剂量青霉胺6～10 mg.kg-1.d-1，症状改善后停用，单用锌剂维持治疗。若症状改善不明显，加大青霉胺至20 mg.kg-1.d-1，用药时间为6～24个月。锌盐剂量为：8岁以下100～200 mg/d，8～12岁200～300 mg/d，12岁以上300mg/d，均分3次，餐前30 min口服。
1.5 误诊情况 本组误诊18例，误诊率达82%，其中院外误诊12例，分别误诊为慢性迁延性肝炎8例，肝硬化3例，肝昏迷1例。其它误诊情况：误诊为癫痫2例，脑脉管炎1例，溶血性贫血1例，急性肾炎2例。
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2 结果
2.1 疗效 对本组患儿进行随访观察，10例治疗3～6个月症状好转，6～12个月明显改善，肝功恢复正常，腹水消失。7例有严重肝脾损害及神经系统症状者，治疗12～24个月后症状明显改善。2例有溶血表现者，治疗3～6个月贫血明显纠正。1例病情无明显改善，亦无恶化。2例因肝功能衰竭死亡。
2.2 不良反应 4例口服青霉胺后出现白细胞下降，1例出现皮疹，停药后恢复。3例清晨空腹服锌盐后出现上腹不适、恶心、呕吐等。
3 讨论
肝豆状核变性是先天性铜代谢障碍所致的疾病。体内的铜主要以铜蓝蛋白的形式在血液中运输，铜蓝蛋白合成障碍造成铜转运受阻而积蓄体内。由于大量铜沉积在肝、脑、肾、角膜等组织，因而引起各种临床表现，肝脏最先受累。于学军等[1]报道肝病症状往往较神经症状早出现半年至4年，平均2.4年，神经症状常在儿童期或少年期才出现，亦可到成年后才起病，病情进展缓慢，故肝豆状核变性以肝损害最多见，最早出现。本组有17例有不同程度肝损害，且14例为首发表现，其中2例可追问到3～5年前有肝炎病史。肝损害往往呈亚临床型，很少引起注意，到就诊时已是疾病晚期。同时由于本病表现多样，易引起误诊。本组误诊18例(82%)，高于文献[2]报道。误诊的疾病有慢性迁延性肝炎、肝硬化，癫痫、脑脉管炎，溶血性贫血，急性肾炎等，误诊最长时间达5年，大大影响了预后。对此病早期诊断、早期治疗是提高疗效的关键。为了早期诊断，减少误诊率，临床医师不仅要熟悉本病的各种表现，并要重视家族史的调查，本组有5例有明显家族史，对早期诊断很有价值。临床上对不明原因的肝病、脑病应考虑到此病，对症状不典型，治疗效果不明显的溶血性贫血、肾脏疾病的病例，也应想到本病的可能。肝豆状核变性若早期恰当治疗可获得良好效果，治疗措施主要是驱除体内各种组织中蓄积的铜。青霉胺是传统的驱铜药物，它与铜形成络合物由尿排出，作用强且迅速，是在急性期使用的较理想的驱铜药物[3]，但因副作用明显而使用受限。长期使用多发生不良反应，以白细胞下降多见。锌剂治疗肝豆状核变性近年来逐渐受重视，有人认为可作该病的首选药物，口服锌盐后能有效地减少体内铜的蓄积，长期服用可致机体负铜平衡，且来源充足，无明显毒副作用[4]。对病情较轻者，仅用锌盐治疗即可。对较严重的病例，可以锌盐与青霉胺联合用药，青霉胺从小剂量开始。本组10例患者开始青霉胺6～10 mg.kg-1.d-1，症状改善后停用，单用锌盐治疗；7例较重者小剂量青霉胺治疗无效，剂量增加至20 mg.kg-1.d-1，至症状改善后停用，改为单用锌盐治疗。锌盐常用硫酸锌100～300 mg，分3次，餐前30 min口服。随访观察表明这种方法效果良好，青霉胺的副作用较少，本组仅有4例有白细胞减少，停用后恢复。因此，我们认为在监测血清锌和血清铜蓝蛋白情况下采用锌盐及小剂量青霉胺联合治疗，效果满意、可靠，但其用法和长期服用对机体各方面的影响需进一步观察研究。
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4 参考文献
1，于学军，孙若鹏. 儿童肝豆状核变性20例临床分析. 实用儿科杂志，1991，6(3)：162.
2，刘振华，主编. 误诊学. 山东：山东科技出版社，1993. 445～449.
3，吴 斌. 小儿肝豆状核变性的诊治进展. 国外医学儿科分册. 1997，24(4)：202.
4，李 堂，苑 妹. 硫酸锌治疗肝豆状核变性研究进展. 实用儿科临床杂志，1998，13(1)：54.
(修回日期：2000-05-29), 百拇医药