外伤性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿
作者：刘洪 陈才国 吴丹梅
单位：广东省阳春市人民医院外科 529600
关键词：颅内血肿；术后；迟发性血肿
广东医学000823
【摘要】 目的 探讨外伤性颅内血肿清除术中及术后继发迟发性血肿的诊治方法。方法 对28例术后迟发性血肿患者进行回顾性分析，总结其形成原因、临床特征、防治措施及疗效。结果 术后近期死亡8例，病死率29%；植物生存2例，重残3例，轻残4例，恢复正常11例。随访2 a，健在15例。结论 在清除急性外伤性颅内血肿时，发生急性脑肿胀或术后病情恶化，应考虑可能有迟发性血肿形成，宜尽早钻颅探查或复查CT，早诊断，早治疗，争取较好的疗效。
急性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿可发生于手术中或术后短期内，是术中急性脑膨出的原因之一，处理不及时预后较差。我院1994年5月至1999年6月诊治28例外伤性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿患者，现就其诊治经验报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 男17例，女11例；年龄16～65岁，平均43岁。致伤原因：车祸伤15例，跌伤8例，坠落伤4例，打击伤1例。发现迟发性血肿时间，最短于术中，最长术后9 d，其中24 h内发现19例。临床表现伤后均有不同程度的意识障碍，有中间清醒期5例。入院查体GCS<8分者23例，其中GCS 3分8例。一侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大3例，偏瘫6例，四肢强直刺激时无反应3例，脑疝形成12例。入院时瞳孔散大的16例患者在血肿清除后瞳孔缩小。但在迟发性血肿术前又发现瞳孔散大者6例，均于再次手术清除血肿后缩小。
1.2 CT检查及手术 ①术前首次CT检查显示急性血肿并对侧有脑挫伤散在性点状出血或小血肿13例，对侧有颅骨骨折或骨折线跨过两侧12例，其中跨过静脉窦者4例(均为迟发性硬膜外血肿)。对侧有头皮损伤者18例，对冲伤所致血肿22例。原发血肿为硬膜下血肿11例，硬膜外血肿6例，脑内血肿合并硬膜下血肿7例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿4例。其中位于额部8例，额颞6例，额顶部7例，颞枕部5例，颞顶枕部2例。血肿量最大100 ml,最小30 ml，首次清除的血肿多为硬膜下血肿，术中因脑胀明显而去骨瓣25例。②发现迟发性血肿情况：8例术中出现明显脑膨出或对侧瞳孔散大，根据术前CT显示对侧有脑挫伤出血颅骨骨折等指征，术中予探查对侧发现血肿并予清除，得到较好结果。2例术中钻孔探查阴性，术后复查CT发现脑内血肿，其余18例在术后2 h～9 d因病情加重，复查CT发现血肿。12例对冲伤，16例为受力点冲击伤。位于颞顶部9例，顶枕部7例，额颞部5例，额顶部4例，额部3例。硬膜外血肿17例，硬膜下血肿9例，脑实质内血肿2例，血肿量最大120 ml，最小20 ml，迟发性硬膜外血肿处往往伴有颅骨骨折。
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2 结果
死亡8例，植物生存2例，重残3例，轻残4例，恢复正常11例。存活者20例，随访2a，结果15例健在，其中11例正常工作，4例生活能自理；5例死亡，其中2例死于其他并发症。
3 讨论
迟发性颅内血肿是指首次CT检查未发现，而经过一定时间后复查再发现的血肿或手术、尸检在原无血肿部位再发现血肿[1]。术中迟发性血肿是颅脑外伤手术中急性脑膨出的主要原因之一[2]。自CT应用以来，文献报道外伤性迟发性颅内血肿渐多，而急性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿文献报道则较少，且因已做了手术，往往易误认为是脑肿胀，而致延误再次手术机会，影响预后。其形成原因尚不清楚。有文献报道，可能与血管麻痹、低血氧症、低血压等全身因素或脑挫伤本身有关[3]。通过本组病例的观察，我们认为多种因素可引起术后继发迟发性血肿，主要是血肿清除术中、术后产生的压力填塞效应减轻或消除有关。当骨瓣去除，硬膜剪开，血肿清除，原已破损血管和骨折板障迅速出血，形成新的血肿。①对侧有颅骨骨折或骨折跨过对侧、特别是跨过静脉窦及其他血管等，手术后颅内压降低，骨折的板障、撕裂的静脉窦及其他血管再次出血形成血肿，本组16例(占57%)。②原有脑挫伤点状出血或小血肿，术后减压的挫伤已经损伤的脑小血管及桥静脉，由于血栓从挫伤组织的血管内驱出，或颅内容物移位，血管堵塞解除而再次出血产生血肿，本组13例(占46%)。原发硬膜下血肿或脑内血肿合并硬膜下血肿出现术后迟发性血肿多，本组18例(占64%)，本组资料显示发生血肿的部位既可在冲击点，也可发生于对冲部位，既可为硬膜外也可为硬膜下或脑内。但以受力部位、颞顶、颞枕硬膜外较多见，这与文献报道一致[4]。
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急性血肿清除术中发现急性脑膨出应考虑远隔或对侧部位迟发性血肿，本组8例予探查并清除血肿，收效较好。术后病情加重且术前有脑挫伤点状出血及小血肿者应复查CT，本组18例是复查CT发现血肿。出血主要来自骨折部位及脑组织挫伤部位，以早发现，早手术预后较好。我们认为在急性颅内血肿清除后颅内压降低不明显或脑膨胀时，特别是对侧有颅骨骨折脑挫伤小出血灶者，术中急性脑膨出，术后病情加重，在术中应钻颅探查对侧或相应部位，术后应复查CT作动态观察，早期发现、早期手术清除有助于改善预后。
参考文献
1，徐朝阳，杨振铭，余茂清，等.迟发性硬膜外血肿的探讨.实用医学杂志，1994，10(4)：363
2，董古荣，江基尧，朱 诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志，1999，1：5
3，陈建良，陈锦伦，吴耀晨.外伤性迟发性颅内血肿.中华神经外科杂志，1998，4：246
4，刘敬业，张 赛，只达石，等.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿.中华神经外科杂志，1997，1：35
(收稿日期：2000-03-17), 百拇医药
单位：广东省阳春市人民医院外科 529600
关键词：颅内血肿；术后；迟发性血肿
广东医学000823
【摘要】 目的 探讨外伤性颅内血肿清除术中及术后继发迟发性血肿的诊治方法。方法 对28例术后迟发性血肿患者进行回顾性分析，总结其形成原因、临床特征、防治措施及疗效。结果 术后近期死亡8例，病死率29%；植物生存2例，重残3例，轻残4例，恢复正常11例。随访2 a，健在15例。结论 在清除急性外伤性颅内血肿时，发生急性脑肿胀或术后病情恶化，应考虑可能有迟发性血肿形成，宜尽早钻颅探查或复查CT，早诊断，早治疗，争取较好的疗效。
急性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿可发生于手术中或术后短期内，是术中急性脑膨出的原因之一，处理不及时预后较差。我院1994年5月至1999年6月诊治28例外伤性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿患者，现就其诊治经验报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 男17例，女11例；年龄16～65岁，平均43岁。致伤原因：车祸伤15例，跌伤8例，坠落伤4例，打击伤1例。发现迟发性血肿时间，最短于术中，最长术后9 d，其中24 h内发现19例。临床表现伤后均有不同程度的意识障碍，有中间清醒期5例。入院查体GCS<8分者23例，其中GCS 3分8例。一侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大3例，偏瘫6例，四肢强直刺激时无反应3例，脑疝形成12例。入院时瞳孔散大的16例患者在血肿清除后瞳孔缩小。但在迟发性血肿术前又发现瞳孔散大者6例，均于再次手术清除血肿后缩小。
1.2 CT检查及手术 ①术前首次CT检查显示急性血肿并对侧有脑挫伤散在性点状出血或小血肿13例，对侧有颅骨骨折或骨折线跨过两侧12例，其中跨过静脉窦者4例(均为迟发性硬膜外血肿)。对侧有头皮损伤者18例，对冲伤所致血肿22例。原发血肿为硬膜下血肿11例，硬膜外血肿6例，脑内血肿合并硬膜下血肿7例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿4例。其中位于额部8例，额颞6例，额顶部7例，颞枕部5例，颞顶枕部2例。血肿量最大100 ml,最小30 ml，首次清除的血肿多为硬膜下血肿，术中因脑胀明显而去骨瓣25例。②发现迟发性血肿情况：8例术中出现明显脑膨出或对侧瞳孔散大，根据术前CT显示对侧有脑挫伤出血颅骨骨折等指征，术中予探查对侧发现血肿并予清除，得到较好结果。2例术中钻孔探查阴性，术后复查CT发现脑内血肿，其余18例在术后2 h～9 d因病情加重，复查CT发现血肿。12例对冲伤，16例为受力点冲击伤。位于颞顶部9例，顶枕部7例，额颞部5例，额顶部4例，额部3例。硬膜外血肿17例，硬膜下血肿9例，脑实质内血肿2例，血肿量最大120 ml，最小20 ml，迟发性硬膜外血肿处往往伴有颅骨骨折。
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2 结果
死亡8例，植物生存2例，重残3例，轻残4例，恢复正常11例。存活者20例，随访2a，结果15例健在，其中11例正常工作，4例生活能自理；5例死亡，其中2例死于其他并发症。
3 讨论
迟发性颅内血肿是指首次CT检查未发现，而经过一定时间后复查再发现的血肿或手术、尸检在原无血肿部位再发现血肿[1]。术中迟发性血肿是颅脑外伤手术中急性脑膨出的主要原因之一[2]。自CT应用以来，文献报道外伤性迟发性颅内血肿渐多，而急性颅内血肿清除术后继发迟发性血肿文献报道则较少，且因已做了手术，往往易误认为是脑肿胀，而致延误再次手术机会，影响预后。其形成原因尚不清楚。有文献报道，可能与血管麻痹、低血氧症、低血压等全身因素或脑挫伤本身有关[3]。通过本组病例的观察，我们认为多种因素可引起术后继发迟发性血肿，主要是血肿清除术中、术后产生的压力填塞效应减轻或消除有关。当骨瓣去除，硬膜剪开，血肿清除，原已破损血管和骨折板障迅速出血，形成新的血肿。①对侧有颅骨骨折或骨折跨过对侧、特别是跨过静脉窦及其他血管等，手术后颅内压降低，骨折的板障、撕裂的静脉窦及其他血管再次出血形成血肿，本组16例(占57%)。②原有脑挫伤点状出血或小血肿，术后减压的挫伤已经损伤的脑小血管及桥静脉，由于血栓从挫伤组织的血管内驱出，或颅内容物移位，血管堵塞解除而再次出血产生血肿，本组13例(占46%)。原发硬膜下血肿或脑内血肿合并硬膜下血肿出现术后迟发性血肿多，本组18例(占64%)，本组资料显示发生血肿的部位既可在冲击点，也可发生于对冲部位，既可为硬膜外也可为硬膜下或脑内。但以受力部位、颞顶、颞枕硬膜外较多见，这与文献报道一致[4]。
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急性血肿清除术中发现急性脑膨出应考虑远隔或对侧部位迟发性血肿，本组8例予探查并清除血肿，收效较好。术后病情加重且术前有脑挫伤点状出血及小血肿者应复查CT，本组18例是复查CT发现血肿。出血主要来自骨折部位及脑组织挫伤部位，以早发现，早手术预后较好。我们认为在急性颅内血肿清除后颅内压降低不明显或脑膨胀时，特别是对侧有颅骨骨折脑挫伤小出血灶者，术中急性脑膨出，术后病情加重，在术中应钻颅探查对侧或相应部位，术后应复查CT作动态观察，早期发现、早期手术清除有助于改善预后。
参考文献
1，徐朝阳，杨振铭，余茂清，等.迟发性硬膜外血肿的探讨.实用医学杂志，1994，10(4)：363
2，董古荣，江基尧，朱 诚，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志，1999，1：5
3，陈建良，陈锦伦，吴耀晨.外伤性迟发性颅内血肿.中华神经外科杂志，1998，4：246
4，刘敬业，张 赛，只达石，等.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿.中华神经外科杂志，1997，1：35
(收稿日期：2000-03-17), 百拇医药