升主动脉瘤切除及带瓣人造血管移植术后的早期监护
作者：谢雪均 刘永莲
单位：广东省人民医院心外科ICU 510080
关键词：主动脉瘤；人造血管；监护
广东医学000851
【摘要】 目的 总结升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全患者外科手术 后早期监护的经验。方法 对31例行升主动脉瘤和主动脉瓣切除，带瓣人造血管移植术(Bentall 手术)患者，术后ICU监护1～32 d。结果 术后早期死亡2例，手术病死率6%，死亡原因分别为出血和感染。 结论 升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全外科手术后，除应严格按心脏直视手 术后常规监护外，尤其应对维持血压稳定、预防术后出血、感染及脑部并发症的发生等问题 切实注意监测，才能不断提高手术的成功率。
升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全主要病因是动脉硬化和中层囊性坏死( 马凡综合征的心血管改变)，其预后险恶[1]。诊断一旦明确，均应手术治疗。较 为常用的术式是Bentall术，即用带瓣人造血管进行升主动脉及主动脉瓣置换同时移植冠状 动脉。该手术在心脏体外循环手术中所占比例不大。因其手术难度大，只在国内部分大医院 中开展。与其他常见心脏病比较其手术成功率稍低，这与自身疾病的严重程度和医疗护理经 验有关，现将我们对该手术的术后早期监护体会介绍如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组31例，男28例，女3例；年龄19～69岁，平均(40.7±11.1)岁，均伴重度的主动脉瓣 关闭不全。手术在中深低温体外循环下进行，总循环时间84～355 min，平均(184.8±64.4) min，升主动脉阻断时间48～126 min,平均为(118.5±38.8)min。术后24 h引流量120～1 82 0 ml，平均375 ml。术后ICU监护1～32 d，术后死亡2例，1例死于凝血功能障碍，1例术后3 周死于感染性心内膜炎。并发症10例：4例术后出血较多需开胸止血，3例发生脑部并发症， 1例消化道出血，1例心律失常，1例低心排。
2 术后早期监护
除按心脏直视手术后常规监护外，应特别注意以下的监护。
2.1 保持动脉血压的平稳 手术有多处动脉吻合口，术后血压过高容易 引起吻合口破裂、出血，血压过低又影响心输出量及重要器官的供血。因此，血压维持在适 当的范围是护理的关键。我们的做法是进行桡动脉穿刺通过换能器将脉压讯号引入多功能心 电监护仪，进行连续的动态监测并以每小时纪录。术前有高血压病史术后血压不能超过原来 的血压，无高血压病史的收缩压应控制在17.3 kPa以下。可用血管活性药物调整血压，如 多巴胺、盐酸肾上腺素、硝普钠、乌拉地尔等。此类药物均使用微量注射泵输注，确保剂量 的 准确和安全，通过监测中心静脉压、左房压及尿量等指标的变化，严格控制各液路的滴速， 准确记录出入量，减轻心脏后负荷及血管压力。术后患者常常容易出现紧张、焦虑、烦躁等 心理活动，可导致中枢神经和植物神经功能紊乱，使血压升高，故应耐心、细致做好患者的 心理护理，避免情绪波动，并可适当给予镇静药物如肌松剂、吗啡、地西泮等。
, 百拇医药
2.2 术后出血的观察 由于主动脉瘤的手术创面大，加上主动脉壁的质 量多不够理想，为吻合增加困难，长时间的体外循环对凝血系统的破坏，术后患者常常渗液 较多。因此，必须严格按医嘱及时给止血药物，协助医生查激活凝血酶原时间(ACT)，了解 鱼精蛋白的中和情况。特别注意观察胸液量与性质并每小时记录，定时挤压胸管，术后均予 低负压吸引，负压一般不超过6～12 cm H2O(0.059～0.118 kPa)，防止吸引力过大影响 吻合口凝血块脱落导致渗血。成人每小时超过200 ml或短时间内有大量血液引出并有血块， 应警惕有活动性出血的存在。本组病例中有4例在术后8 h内出血较多，经用止血药和输血小 板等处理无效后需开胸止血，止血后引流量明显减少，预后良好。
2.3 脑部并发症 部分患者为急诊手术(有2例术前已经出现心脏停跳)， 还因主动脉阻断时间较长，术后吻合口及移植血管内血栓形成导致脑组织缺血，也可因血供 恢复后引起脑组织缺血再灌注后损伤，这些原因都可导致神志异常和肢体活动障碍[2 ]。因此，患者入ICU后密切观察神志是否清醒，瞳孔大小是否对称，对光反射，肢体感 觉运动功能有无障碍。如出现烦躁不安，加保护性床栏和约束带，避免发生意外或各种管道 的脱出。本组病例中2例因术前停跳而昏迷。1例低氧血症，出现轻度的精神症状，表现为精 神错乱、烦躁、易怒，我们加强了病情观察和心理护理，并采取了相应的治疗措施，没发生 意外事故。
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2.4 预防感染 积极预防术后心内膜炎，带瓣膜的人造血管，一旦发生 感染，则不容易控制。术后用电子探测仪进行持续的肛温监测，对术后多日持续高热患者应 提高警惕，常规血培养及合理选用抗生素。加强呼吸道管理，X线胸片示肺部感染者应进行 痰培养。观察伤口有无红肿，压痛及分泌物，发现敷料污染、脱落后及时消毒、更换。进行 各项医疗护理操作过程中严格遵守无菌技术原则。
2.5 正确卧位 患者术毕入ICU后去枕平卧，将床头抬高15°取头高脚低 位，脱离呼吸机后取半卧位，脑后垫枕，保持头颈前屈体位，以降低吻合口张力。
参考文献
1，顾恺时.胸心血管科手术学.北京：人民卫生出版社，1993.584～585
2，董国祥.实用血管外科学及护理.北京：中国医药科技出版社，1994.170
(收稿日期：2000-03-20), http://www.100md.com
单位：广东省人民医院心外科ICU 510080
关键词：主动脉瘤；人造血管；监护
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【摘要】 目的 总结升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全患者外科手术 后早期监护的经验。方法 对31例行升主动脉瘤和主动脉瓣切除，带瓣人造血管移植术(Bentall 手术)患者，术后ICU监护1～32 d。结果 术后早期死亡2例，手术病死率6%，死亡原因分别为出血和感染。 结论 升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全外科手术后，除应严格按心脏直视手 术后常规监护外，尤其应对维持血压稳定、预防术后出血、感染及脑部并发症的发生等问题 切实注意监测，才能不断提高手术的成功率。
升主动脉瘤伴主动脉瓣关闭不全主要病因是动脉硬化和中层囊性坏死( 马凡综合征的心血管改变)，其预后险恶[1]。诊断一旦明确，均应手术治疗。较 为常用的术式是Bentall术，即用带瓣人造血管进行升主动脉及主动脉瓣置换同时移植冠状 动脉。该手术在心脏体外循环手术中所占比例不大。因其手术难度大，只在国内部分大医院 中开展。与其他常见心脏病比较其手术成功率稍低，这与自身疾病的严重程度和医疗护理经 验有关，现将我们对该手术的术后早期监护体会介绍如下。
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1 临床资料
本组31例，男28例，女3例；年龄19～69岁，平均(40.7±11.1)岁，均伴重度的主动脉瓣 关闭不全。手术在中深低温体外循环下进行，总循环时间84～355 min，平均(184.8±64.4) min，升主动脉阻断时间48～126 min,平均为(118.5±38.8)min。术后24 h引流量120～1 82 0 ml，平均375 ml。术后ICU监护1～32 d，术后死亡2例，1例死于凝血功能障碍，1例术后3 周死于感染性心内膜炎。并发症10例：4例术后出血较多需开胸止血，3例发生脑部并发症， 1例消化道出血，1例心律失常，1例低心排。
2 术后早期监护
除按心脏直视手术后常规监护外，应特别注意以下的监护。
2.1 保持动脉血压的平稳 手术有多处动脉吻合口，术后血压过高容易 引起吻合口破裂、出血，血压过低又影响心输出量及重要器官的供血。因此，血压维持在适 当的范围是护理的关键。我们的做法是进行桡动脉穿刺通过换能器将脉压讯号引入多功能心 电监护仪，进行连续的动态监测并以每小时纪录。术前有高血压病史术后血压不能超过原来 的血压，无高血压病史的收缩压应控制在17.3 kPa以下。可用血管活性药物调整血压，如 多巴胺、盐酸肾上腺素、硝普钠、乌拉地尔等。此类药物均使用微量注射泵输注，确保剂量 的 准确和安全，通过监测中心静脉压、左房压及尿量等指标的变化，严格控制各液路的滴速， 准确记录出入量，减轻心脏后负荷及血管压力。术后患者常常容易出现紧张、焦虑、烦躁等 心理活动，可导致中枢神经和植物神经功能紊乱，使血压升高，故应耐心、细致做好患者的 心理护理，避免情绪波动，并可适当给予镇静药物如肌松剂、吗啡、地西泮等。
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2.2 术后出血的观察 由于主动脉瘤的手术创面大，加上主动脉壁的质 量多不够理想，为吻合增加困难，长时间的体外循环对凝血系统的破坏，术后患者常常渗液 较多。因此，必须严格按医嘱及时给止血药物，协助医生查激活凝血酶原时间(ACT)，了解 鱼精蛋白的中和情况。特别注意观察胸液量与性质并每小时记录，定时挤压胸管，术后均予 低负压吸引，负压一般不超过6～12 cm H2O(0.059～0.118 kPa)，防止吸引力过大影响 吻合口凝血块脱落导致渗血。成人每小时超过200 ml或短时间内有大量血液引出并有血块， 应警惕有活动性出血的存在。本组病例中有4例在术后8 h内出血较多，经用止血药和输血小 板等处理无效后需开胸止血，止血后引流量明显减少，预后良好。
2.3 脑部并发症 部分患者为急诊手术(有2例术前已经出现心脏停跳)， 还因主动脉阻断时间较长，术后吻合口及移植血管内血栓形成导致脑组织缺血，也可因血供 恢复后引起脑组织缺血再灌注后损伤，这些原因都可导致神志异常和肢体活动障碍[2 ]。因此，患者入ICU后密切观察神志是否清醒，瞳孔大小是否对称，对光反射，肢体感 觉运动功能有无障碍。如出现烦躁不安，加保护性床栏和约束带，避免发生意外或各种管道 的脱出。本组病例中2例因术前停跳而昏迷。1例低氧血症，出现轻度的精神症状，表现为精 神错乱、烦躁、易怒，我们加强了病情观察和心理护理，并采取了相应的治疗措施，没发生 意外事故。
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2.4 预防感染 积极预防术后心内膜炎，带瓣膜的人造血管，一旦发生 感染，则不容易控制。术后用电子探测仪进行持续的肛温监测，对术后多日持续高热患者应 提高警惕，常规血培养及合理选用抗生素。加强呼吸道管理，X线胸片示肺部感染者应进行 痰培养。观察伤口有无红肿，压痛及分泌物，发现敷料污染、脱落后及时消毒、更换。进行 各项医疗护理操作过程中严格遵守无菌技术原则。
2.5 正确卧位 患者术毕入ICU后去枕平卧，将床头抬高15°取头高脚低 位，脱离呼吸机后取半卧位，脑后垫枕，保持头颈前屈体位，以降低吻合口张力。
参考文献
1，顾恺时.胸心血管科手术学.北京：人民卫生出版社，1993.584～585
2，董国祥.实用血管外科学及护理.北京：中国医药科技出版社，1994.170
(收稿日期：2000-03-20), http://www.100md.com
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