海绵窦显微解剖及其临床意义
作者：尤永平 李曙光 申长虹
单位：尤永平(解放军第254医院神经外科，天津 300142)；李曙光(解放军第411医院)；申长虹(天津医科大学总医院神经外科)
关键词：海绵窦；解剖学；外科手术
第二军医大学学报000819[摘要] 目的：为海绵窦手术提供解剖学参数。方法：在手术显微镜下对15例成人尸体头部标本进行与海绵窦有关的神经及海绵窦三角的解剖学测量。结果：每侧测量了10个与海绵窦三角和动眼、滑车神经有关的数据，发现通过Hakuba三角和Parkinson三角几乎能暴露海绵窦内所有结构。结论：熟悉有关颅神经和海绵窦三角的解剖，有利于海绵窦病变手术的顺利进行。
[中文分类号] R 323.1 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0761-03
, 百拇医药
Microanatomy of the cavernous sinus and its significance
YOU Yong-Ping
(Department of Neurosurgery, No. 254 Hospital of PLA， Tianjin 300142, China)
LI Shu-Guang
(Department of Neurosurgery,No. 411 Hospital of PLA)
SHEN Chang-Hong
(Department of Neurosurgery, General Hospital of Tianjin Medical College)
, 百拇医药
[ABSTRACT] Objective: To obtain anatomical parameters for surgery of the cavernous sinus. Methods:The anatomical study of nerves and triangles of the cavernous sinous was made in 15 adult cadaver brians by microanatomical methods. Results: Ten triangles of the cavernous sinus and 3rd cranial nerve， 4th cranial nerve in each cavernous sinus were studied. It was discovered that almost all content could be shown through Hakuba triangle and Parkinson triangle. Conclusion: The anatomical parameters of cavernous sinus is obtained, it is useful for surgical treatment of cavernous diseases.
, http://www.100md.com
[KEY WORDS] cavernous sinus ; anatomy; srugery,operative
海绵窦(cavernous sinus, CS)病变分为血管性和肿瘤性，前者首选介入治疗，少数患者仍需行手术治疗；后者手术治疗为首选[1,2]。CS位置深，与周围结构关系紧密，暴露困难，手术难度大。自从 Parkinson发现Parkinson三角后，切开CS外侧壁处理窦内病变成为可能。我们通过对成人尸体头部标本的CS进行解剖学研究，希望能为临床手术提供解剖学参数。
1 材料和方法
15例(男9例，女6例，共30侧)成人尸体头部标本，10%甲醛液固定，红、蓝乳胶灌注动、静脉系统。去除颅盖骨及大脑半球，保持CS的完整性。十字法切开CS外侧壁，找到相关颅神经和CS三角(图1)。在国产SSX型手术显微镜(放大4～25倍)下，观察和测量了和10个与海绵窦三角有关的数据。数据以
±s表示。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 脑神经
2.1.1 滑车神经 从中脑下丘下方出脑,绕大脑脚外侧向前，在后床突前外(13.0±3.2) mm处,小脑幕切迹下(1.7±0.5) mm处入CS上壁。此点距动眼神经入CS处(10.8±2.7) mm。
2.1.2 动眼神经 从大脑脚内侧出脑后向前外走行(19.5±2.5) mm，在后床突前外下(6.2±2.1) mm处，以(50.5±8.6)°角进入CS上壁。此点距棘孔(27.8±2.3) mm。
2.2 海绵窦三角
2.2.1 Parkinson三角 内侧边为滑车神经，长(22.7±3.2) mm；外侧边为三叉神经分支眼神经，长(19.2±4.6) mm；底边为小脑幕切迹，长(8.5±2.2) mm。
, 百拇医药
图 1 与海绵窦有关的神经和三角
Fig 1 Cranial nerve and triangles in the carvernous sinus
A:Lateral view; B:Posterioanterior view； GPN:Greater petrosal nerve; ICA:Internal carotid artery; PC:Posterior clinoid; MM:Middle meningeal artery; Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ:Cranial nerve; 1:Parkinson triangle; 2:Paramedial triangle; 3:Hakuba triangle; 4:Dolenc triangle; 5:Mullan triangle; 6:Lateral triangle; 7:Posteriomedial triangle; 8:Posterolateral triangle; 9:Inferolateral triangle; 10:Inferomedial triangle
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2.2.2 旁内侧三角 内侧边为动眼神经，长(14.9±2.9) mm；外侧边为滑车神经，长(24.9±4.7) mm；底边为小脑膜切迹，长(11.7±3.2) mm。有两侧因滑车神经走行变异，此三角消失。
2.2.3 内侧三角 即Hakuba三角。由颈内动脉(ICA)出CS处、动眼神经入CS处和后床突外缘围成。内侧边：(7.9±1.9) mm；外侧边：(8.0±2.0) mm；底边：(5.1±1.3) mm。
2.2.4 前内侧三角 即Dolenc三角。内侧边为视神经，长(12.2±1.4) mm；外侧边为动眼神经，长(20.3±1.7) mm；底边为视神经管内口和动眼神经入海绵窦处间的硬膜缘，长(11.3±1.4) mm。
2.2.5 前外侧三角 即Mullan三角。内侧边为眼神经，长(22.2±3.6) mm；外侧边为上颌神经，长(15.5±2.8) mm；底边为眼神经入眶上裂处与圆孔的连线，长(11.8±3.2) mm。
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2.2.6 外侧三角 内侧边为上颌神经，长(13.4±2.6) mm；外侧边为下颌神经，长(7.3±1.5) mm；底边为圆孔与卵圆孔的连线，长(12.2±1.6) mm。
2.2.7 后内三角 取面神经裂孔与岩上窦、三叉神经的交点连线为内侧边，长(15.6±2.0) mm；岩大神经为外侧边，长(11.7±1.8) mm； 三叉神经为底边，长(13.3±1.7) mm。
2.2.8 后侧三角 以岩大神经为内侧边，其长(11.7±1.8) mm；卵圆孔与面神经裂孔的连线为外侧边，长(14.2±1.9) mm；底边为下颌神经，长(6.5±1.9) mm。
2.2.9 下外三角 内侧边为滑车神经入硬脑膜处与岩静脉入岩上窦处的连线，长 (11.9±1.8) mm；外侧边为外展神经入硬脑膜处与岩静脉入岩上窦处的连线，长(13.6±2.0) mm；底边为外展神经入硬脑膜处与滑车神经入硬脑膜处的连线，长(13.6±2.4) mm。
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2.2.10 下内三角 内侧边为外展神经入硬脑膜处与后床突的连线，长(18.4±1.8) mm；外侧边为滑车神经入硬脑膜处与后床突的连线，长(13.8±2.8) mm；底边为外展神经入硬脑膜处与滑车神经入硬脑膜处的连线，长(13.6±2.4) mm。
3 讨 论
CS位于颅中窝蝶鞍两侧，呈前后狭长的不规则形，前达眶上裂内侧，后达颞骨岩部尖。由两层硬膜构成；骨膜层构成底和内侧壁大部，脑膜层构成顶和外侧壁及内侧壁上部[3～5]。CS和周围结构联系及交通广泛，窦内有ICA和外展神经，而动眼、滑车和三叉神经的眼神经及上颌神经在外侧壁内通过[6]。CS腔根据与ICA的关系可分为前下、内侧、外侧和后上4个间隙。CS的手术入路可分为上方、外侧、下方及内侧入路，以前两种为主。入路的选择取决于病变本身及引起的神经和血管的移位。
Hakuba三角内无重要结构，为上方入路暴露CS的理想部位[5,7],可暴露ICA的前升段、前曲段、水平段上内侧面及外侧间隙和后上间隙前部；但对动眼、滑车神经及海绵窦下动脉暴露较差。在硬脑膜外通过前内侧三角磨开前床突和视神经管，可有4～6 mm 的ICA位于CS外，夹闭眼动脉瘤时，可在此实施阻断。
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侧方入路最常用Parkinson三角。CS的外侧壁由深、浅两层组成。浅层是硬脑膜，光滑、致密；深层主要由动眼、滑车及眼神经的神经鞘组成，不完整[8]。两层之间连接疏松。
十字法剥离CS外壁浅层后，即可显露CS外侧壁深层。切开Parkinson三角可暴露外侧间隙、前下间隙和后上间隙。如向下牵拉 ICA海绵窦段，还可显示内侧间隙和垂体外侧面，ICA海绵窦水平段的外、上、下面，后曲段，后升段的外、后面，脑膜垂体干和海绵窦下动脉。如联合切开Dolenc三角还可显示 ICA前曲段和前升段的外侧面。联合前外侧三角和外侧三角可显示ICA海绵窦段全长。
磨开后侧三角[9]的骨质，可显露ICA岩骨段膝部和水平段，可对ICA实施颅内段暂时阻断，与经Dolenc三角联合切开，可孤立行走于CS内的 ICA。磨开后内三角的岩骨，可切除向CS延伸的上斜坡肿瘤而不损伤内耳结构。
, 百拇医药
CS后壁有下内三角和下外三角，它们很少单独使用，当肿瘤发生于颞骨岩部尖、斜坡上部，并向前侵入CS时，或当CS内肿瘤较大，已无法辨认相关颅神经时，可先找到这两个三角内的滑车、外展和三叉神经，再向前追寻进入CS内。
通过研究，我们认为通过Hakuba三角和Parkinson三角可暴露CS内侧间隙、外侧间隙、前下间隙内的所有结构，只有后上间隙显露不佳。如果熟悉CS三角的解剖，就能在不损伤重要血管和神经的情况下，顺利完成海绵窦的手术。
[作者简介] 尤永平(1966-)，男(汉族)，硕士，主治医师，第二军医大学1990届毕业生.
[参 考 文 献]
[1] Kawase T, Loeren HV, Keller JT, et al. Meningeal architecture of the cavernous sinus: clinical and surgical implications[J]. Neurosurgery, 1996,39(3):527-534.
, 百拇医药
[2] Al-Mefty O. Surgery of tumors invading the cavernous sinus[J]. Surg Neurol, 1988,30(5):370-381.
[3] Taptas JN. The so-called cavernous sinus: a review of the controversy and its implications for neurosurgeons[J]. Neurosurgery, 1982,11(5):712-717.
[4] 江 涛，王忠诚，于春江， 等. 海绵窦显微外科相关三角解剖学研究[J]. 中华神经外科杂志，1999，15(1)：45-49.
[5] 张保中，刘吉祥，于春江，等.海绵窦三角的显微外科解剖及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志， 1999，17(2)：104-106.
, 百拇医药
[6] 左国平，柏根基，王鹤鸣，等.海绵窦的断层解剖及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1999，17(2)：112-114.
[7] Umansky F, Valarezo A, Elidan J. The superior wall of the cavernous sinus: a microanatomy study[J]. J Neurosurg, 1994,81(6):914-920.
[8] Umansky F, Nathan H. The lateral wall of the cavernous sinus: with speical reference to the nerves related to it[J]. J Neurosurg, 1982,56(2):228-234.
[9] Loveren HR, Keller JT, El-Kalling M, et al. The dolenc technique for cavernous sinus exploration(cadaveric prosection): technical note[J]. J Neurosurg, 1991,74(5):837-844.
[收稿日期] 2000-01-28
[修回日期] 2000-06-10, 百拇医药
单位：尤永平(解放军第254医院神经外科，天津 300142)；李曙光(解放军第411医院)；申长虹(天津医科大学总医院神经外科)
关键词：海绵窦；解剖学；外科手术
第二军医大学学报000819[摘要] 目的：为海绵窦手术提供解剖学参数。方法：在手术显微镜下对15例成人尸体头部标本进行与海绵窦有关的神经及海绵窦三角的解剖学测量。结果：每侧测量了10个与海绵窦三角和动眼、滑车神经有关的数据，发现通过Hakuba三角和Parkinson三角几乎能暴露海绵窦内所有结构。结论：熟悉有关颅神经和海绵窦三角的解剖，有利于海绵窦病变手术的顺利进行。
[中文分类号] R 323.1 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)08-0761-03
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Microanatomy of the cavernous sinus and its significance
YOU Yong-Ping
(Department of Neurosurgery, No. 254 Hospital of PLA， Tianjin 300142, China)
LI Shu-Guang
(Department of Neurosurgery,No. 411 Hospital of PLA)
SHEN Chang-Hong
(Department of Neurosurgery, General Hospital of Tianjin Medical College)
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[ABSTRACT] Objective: To obtain anatomical parameters for surgery of the cavernous sinus. Methods:The anatomical study of nerves and triangles of the cavernous sinous was made in 15 adult cadaver brians by microanatomical methods. Results: Ten triangles of the cavernous sinus and 3rd cranial nerve， 4th cranial nerve in each cavernous sinus were studied. It was discovered that almost all content could be shown through Hakuba triangle and Parkinson triangle. Conclusion: The anatomical parameters of cavernous sinus is obtained, it is useful for surgical treatment of cavernous diseases.
, http://www.100md.com
[KEY WORDS] cavernous sinus ; anatomy; srugery,operative
海绵窦(cavernous sinus, CS)病变分为血管性和肿瘤性，前者首选介入治疗，少数患者仍需行手术治疗；后者手术治疗为首选[1,2]。CS位置深，与周围结构关系紧密，暴露困难，手术难度大。自从 Parkinson发现Parkinson三角后，切开CS外侧壁处理窦内病变成为可能。我们通过对成人尸体头部标本的CS进行解剖学研究，希望能为临床手术提供解剖学参数。
1 材料和方法
15例(男9例，女6例，共30侧)成人尸体头部标本，10%甲醛液固定，红、蓝乳胶灌注动、静脉系统。去除颅盖骨及大脑半球，保持CS的完整性。十字法切开CS外侧壁，找到相关颅神经和CS三角(图1)。在国产SSX型手术显微镜(放大4～25倍)下，观察和测量了和10个与海绵窦三角有关的数据。数据以
±s表示。, 百拇医药
2 结 果
2.1 脑神经
2.1.1 滑车神经 从中脑下丘下方出脑,绕大脑脚外侧向前，在后床突前外(13.0±3.2) mm处,小脑幕切迹下(1.7±0.5) mm处入CS上壁。此点距动眼神经入CS处(10.8±2.7) mm。
2.1.2 动眼神经 从大脑脚内侧出脑后向前外走行(19.5±2.5) mm，在后床突前外下(6.2±2.1) mm处，以(50.5±8.6)°角进入CS上壁。此点距棘孔(27.8±2.3) mm。
2.2 海绵窦三角
2.2.1 Parkinson三角 内侧边为滑车神经，长(22.7±3.2) mm；外侧边为三叉神经分支眼神经，长(19.2±4.6) mm；底边为小脑幕切迹，长(8.5±2.2) mm。
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图 1 与海绵窦有关的神经和三角
Fig 1 Cranial nerve and triangles in the carvernous sinus
A:Lateral view; B:Posterioanterior view； GPN:Greater petrosal nerve; ICA:Internal carotid artery; PC:Posterior clinoid; MM:Middle meningeal artery; Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ:Cranial nerve; 1:Parkinson triangle; 2:Paramedial triangle; 3:Hakuba triangle; 4:Dolenc triangle; 5:Mullan triangle; 6:Lateral triangle; 7:Posteriomedial triangle; 8:Posterolateral triangle; 9:Inferolateral triangle; 10:Inferomedial triangle
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2.2.2 旁内侧三角 内侧边为动眼神经，长(14.9±2.9) mm；外侧边为滑车神经，长(24.9±4.7) mm；底边为小脑膜切迹，长(11.7±3.2) mm。有两侧因滑车神经走行变异，此三角消失。
2.2.3 内侧三角 即Hakuba三角。由颈内动脉(ICA)出CS处、动眼神经入CS处和后床突外缘围成。内侧边：(7.9±1.9) mm；外侧边：(8.0±2.0) mm；底边：(5.1±1.3) mm。
2.2.4 前内侧三角 即Dolenc三角。内侧边为视神经，长(12.2±1.4) mm；外侧边为动眼神经，长(20.3±1.7) mm；底边为视神经管内口和动眼神经入海绵窦处间的硬膜缘，长(11.3±1.4) mm。
2.2.5 前外侧三角 即Mullan三角。内侧边为眼神经，长(22.2±3.6) mm；外侧边为上颌神经，长(15.5±2.8) mm；底边为眼神经入眶上裂处与圆孔的连线，长(11.8±3.2) mm。
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2.2.6 外侧三角 内侧边为上颌神经，长(13.4±2.6) mm；外侧边为下颌神经，长(7.3±1.5) mm；底边为圆孔与卵圆孔的连线，长(12.2±1.6) mm。
2.2.7 后内三角 取面神经裂孔与岩上窦、三叉神经的交点连线为内侧边，长(15.6±2.0) mm；岩大神经为外侧边，长(11.7±1.8) mm； 三叉神经为底边，长(13.3±1.7) mm。
2.2.8 后侧三角 以岩大神经为内侧边，其长(11.7±1.8) mm；卵圆孔与面神经裂孔的连线为外侧边，长(14.2±1.9) mm；底边为下颌神经，长(6.5±1.9) mm。
2.2.9 下外三角 内侧边为滑车神经入硬脑膜处与岩静脉入岩上窦处的连线，长 (11.9±1.8) mm；外侧边为外展神经入硬脑膜处与岩静脉入岩上窦处的连线，长(13.6±2.0) mm；底边为外展神经入硬脑膜处与滑车神经入硬脑膜处的连线，长(13.6±2.4) mm。
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2.2.10 下内三角 内侧边为外展神经入硬脑膜处与后床突的连线，长(18.4±1.8) mm；外侧边为滑车神经入硬脑膜处与后床突的连线，长(13.8±2.8) mm；底边为外展神经入硬脑膜处与滑车神经入硬脑膜处的连线，长(13.6±2.4) mm。
3 讨 论
CS位于颅中窝蝶鞍两侧，呈前后狭长的不规则形，前达眶上裂内侧，后达颞骨岩部尖。由两层硬膜构成；骨膜层构成底和内侧壁大部，脑膜层构成顶和外侧壁及内侧壁上部[3～5]。CS和周围结构联系及交通广泛，窦内有ICA和外展神经，而动眼、滑车和三叉神经的眼神经及上颌神经在外侧壁内通过[6]。CS腔根据与ICA的关系可分为前下、内侧、外侧和后上4个间隙。CS的手术入路可分为上方、外侧、下方及内侧入路，以前两种为主。入路的选择取决于病变本身及引起的神经和血管的移位。
Hakuba三角内无重要结构，为上方入路暴露CS的理想部位[5,7],可暴露ICA的前升段、前曲段、水平段上内侧面及外侧间隙和后上间隙前部；但对动眼、滑车神经及海绵窦下动脉暴露较差。在硬脑膜外通过前内侧三角磨开前床突和视神经管，可有4～6 mm 的ICA位于CS外，夹闭眼动脉瘤时，可在此实施阻断。
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侧方入路最常用Parkinson三角。CS的外侧壁由深、浅两层组成。浅层是硬脑膜，光滑、致密；深层主要由动眼、滑车及眼神经的神经鞘组成，不完整[8]。两层之间连接疏松。
十字法剥离CS外壁浅层后，即可显露CS外侧壁深层。切开Parkinson三角可暴露外侧间隙、前下间隙和后上间隙。如向下牵拉 ICA海绵窦段，还可显示内侧间隙和垂体外侧面，ICA海绵窦水平段的外、上、下面，后曲段，后升段的外、后面，脑膜垂体干和海绵窦下动脉。如联合切开Dolenc三角还可显示 ICA前曲段和前升段的外侧面。联合前外侧三角和外侧三角可显示ICA海绵窦段全长。
磨开后侧三角[9]的骨质，可显露ICA岩骨段膝部和水平段，可对ICA实施颅内段暂时阻断，与经Dolenc三角联合切开，可孤立行走于CS内的 ICA。磨开后内三角的岩骨，可切除向CS延伸的上斜坡肿瘤而不损伤内耳结构。
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CS后壁有下内三角和下外三角，它们很少单独使用，当肿瘤发生于颞骨岩部尖、斜坡上部，并向前侵入CS时，或当CS内肿瘤较大，已无法辨认相关颅神经时，可先找到这两个三角内的滑车、外展和三叉神经，再向前追寻进入CS内。
通过研究，我们认为通过Hakuba三角和Parkinson三角可暴露CS内侧间隙、外侧间隙、前下间隙内的所有结构，只有后上间隙显露不佳。如果熟悉CS三角的解剖，就能在不损伤重要血管和神经的情况下，顺利完成海绵窦的手术。
[作者简介] 尤永平(1966-)，男(汉族)，硕士，主治医师，第二军医大学1990届毕业生.
[参 考 文 献]
[1] Kawase T, Loeren HV, Keller JT, et al. Meningeal architecture of the cavernous sinus: clinical and surgical implications[J]. Neurosurgery, 1996,39(3):527-534.
, 百拇医药
[2] Al-Mefty O. Surgery of tumors invading the cavernous sinus[J]. Surg Neurol, 1988,30(5):370-381.
[3] Taptas JN. The so-called cavernous sinus: a review of the controversy and its implications for neurosurgeons[J]. Neurosurgery, 1982,11(5):712-717.
[4] 江 涛，王忠诚，于春江， 等. 海绵窦显微外科相关三角解剖学研究[J]. 中华神经外科杂志，1999，15(1)：45-49.
[5] 张保中，刘吉祥，于春江，等.海绵窦三角的显微外科解剖及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志， 1999，17(2)：104-106.
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[6] 左国平，柏根基，王鹤鸣，等.海绵窦的断层解剖及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，1999，17(2)：112-114.
[7] Umansky F, Valarezo A, Elidan J. The superior wall of the cavernous sinus: a microanatomy study[J]. J Neurosurg, 1994,81(6):914-920.
[8] Umansky F, Nathan H. The lateral wall of the cavernous sinus: with speical reference to the nerves related to it[J]. J Neurosurg, 1982,56(2):228-234.
[9] Loveren HR, Keller JT, El-Kalling M, et al. The dolenc technique for cavernous sinus exploration(cadaveric prosection): technical note[J]. J Neurosurg, 1991,74(5):837-844.
[收稿日期] 2000-01-28
[修回日期] 2000-06-10, 百拇医药