高频喷射通气在重型颅脑外伤中的应用(附67例报告)
作者：何向阳 伍健明 廖映玲 万艳玲 贺懿萍
单位：深圳市急救中心，518029
关键词：
中国急救医学000821 颅脑损伤的治疗目前仍是一个世界性难题，虽然采用了许多方法，但是重型颅脑损伤的死亡率仍达35%以上，甚至高达80%[1～3]。本组67例重型颅脑损伤在脱水、清除血肿治疗的同时，结合气管切开或插管高频喷射(HFJV)通气治疗与未采用HFJV而仅用常规治疗的43例重型颅脑损伤病人进行比较有明显差异，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 治疗组男43例，女24例，年龄3～72岁，平均34岁，交通事故伤47例，坠落伤13例，斗殴4例，火器伤3例。入院时GCS 3分17例，GCS 4～5分32例，GCS 6分18例。所有病人均无呼吸系统疾病病史，均行CT检查，弥漫性脑挫伤47例，合并颅内血肿24例、单纯硬膜外血肿13例，基底池消失11例，部分消失21例，开放性颅脑伤7例，合并颅底骨折24例。合并胸外伤19例，合并腹部外伤3例。颅颌联合损伤6例。对照组男27例，女16例，入院时GCS 3分13例，GCS 4～5分21例，GCS 6分9例，合并颅内血肿9例，基底池消失7例，部分消失10例，合并胸外伤3例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗 对照组采用手术及脱水止血、尼莫地平及神经营养药物等常规治疗，治疗组除常规治疗外所有病人均气管切开或气管插管，采用高频喷射通气，吸气压0.1～0.2 kPa，通气频率80～120次/分，通气1小时，12小时查血气分析，调整通气频率和吸入压，维持PaCO2在34～32 mmHg、PaO2 80～120 mmHg左右，通气时间3～7天。开胸手术(外伤性膈疝)6例，血气胸置管引流4例，剖腹探查术3例。
2 结果
治疗组死亡23例(34%)、植物生存5例、重残9例、中残和良好35例(42%)。其中GCS 3分的17例中，基底池消失9例，部分消失8例，死亡13例，存活的4例中有3例合并胸外伤；GCS 4～5分的32例中，死亡8例、重残5例；GCS 6分的18例中，死亡2例。合并有胸腹外伤的病人，入院时虽GCS 3～4分，但经胸腹外科手术后常恢复良好。对照组死亡19例(44.2%)，植物生存10例，其中GCS 3分死亡10/13，GCS 4～5分死亡6/21，两组死亡率比较P<0.05，有明显差异。
, 百拇医药
3 讨论
随着社会进步、经济发展，交通事故伤、坠落伤已成为颅脑损伤的重要原因，本组67例病人中交通事故伤占47例。在交通事故损伤中，肢体及其他损伤占80%左右，颅脑损伤占20%左右，而颅脑损伤却占其死亡率的80%。颅脑损伤的治疗始终是当代神经外科的难题，尤其是重型颅脑损伤的治疗还没有突破性进展，死亡率、伤残率居高不下。
高频喷射呼吸(HFJV)是通过气体吸气和呼气时的涡流提高气体在气道内的纵向弥散[4，5]，即使没有明显的胸廓起伏气体也能到达肺泡，提高通气/血流比，使PaO2上升，PaCO2下降，脑血管收缩，脑血管床减少，ICP下降，同时HFJV对自主呼吸影响不大，不影响胸腔内压[6]，对脑静脉回流影响不明显，对ICP的下降是有利的。另一方面，80%的颅脑损伤病人都存在继发性脑缺血、缺氧[2，3]，HFJV可提高PaO2、改善脑供氧。但是，有的实验证明，过度通气PaCO2下降过多可使脑血管痉挛造成局部脑组织氧分压(PtiO2)下降、脑组织缺氧加重，对脑损伤的康复更不利，所以对脑外伤过度换气治疗表示怀疑[1，2]。本组应用HFJV治疗重型损伤病人67例，死亡率34%，而对照组仅采用常规治疗，死亡率44.2%，二组比较有明显的差异，说明控制PaCO2在34～32 mmHg，PaO2 80～120 mmHg的高频喷射轻度过度通气对重型颅脑损伤的治疗是有帮助的。尤其是13例颅脑损伤合并颌面或胸部损伤的病人，入院时GCS 3～4分，并呼吸困难，有的PaO2在 60 mmHg左右，入院时的GCS虽3～4分，但它不能完全代表颅脑损伤的程度，在经过高频通气后，PaO2上升，PaCO2下降。病人常常得以恢复，我们认为及时诊断和治疗合并症、过度通气对重型颅脑损伤的治疗是有益的。在CT中基底池消失或部分消失的病人，以及急性脑肿胀的病人CSF对颅内压的代偿作用基本消失殆尽，病人死亡率、伤残率极高，过度通气就更成为有利ICP下降的治疗手段。
, 百拇医药
HFJV应有所控制，喷射压力不一定要胸廓明显起伏，在自主呼吸存在时，喷射压0.1～0.25 kPa之间，压力过高易造成肺泡损害，喷射频率设定在60～120次/分。据报道，喷射频率60、100、200次/分，PaCO2无明显差异[6]， 为了更好地排除CO2，可采取常频、高频喷射交替程序或双向高频喷射(HFTJV)治疗。但是，如果通气过度可造成PaCO2过低，可能会造成脑血管痉挛、PtiO2下降、脑缺氧。在使用GJV时要定时查血气，以调节HFJV的喷射压和频率，将PaCO2控制在34～32 mmHg，PaO2 80～120 mmHg之间的轻度过度换气，既有利于ICP下降，又不至于脑缺氧，是安全、有效的治疗重型颅脑损伤的方法之一。
[参考文献]
[1]郭京，赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志，1998，14(1)：61-64.
, http://www.100md.com
[2]周良辅.96意大利国际神经损伤学术会.中华创伤杂志，1997.
[3]王忠诚，李小勇.创伤性颅脑损伤的新进展.第五届全国创伤学术会议论文集，1998，8-9.
[4]徐福涛，崔苏杨，骆旋，等.高频通气气流运输的模拟测定：热传导测定.江西医学院学报，1995，35(4).
[5]孙喜庆，吴兴裕，张立藩.高频通气时麻醉犬动脉血二氧化碳分压估计.第四军医大学学报，1994，15(3)：211-213.
[6]孙喜庆，吴兴裕.高频喷射通气排二氧化碳效能的机制.第四军医大学学报，1995，15(4)：319-320.
[收稿：1999-04-25，修回：1999-11-21], 百拇医药
单位：深圳市急救中心，518029
关键词：
中国急救医学000821 颅脑损伤的治疗目前仍是一个世界性难题，虽然采用了许多方法，但是重型颅脑损伤的死亡率仍达35%以上，甚至高达80%[1～3]。本组67例重型颅脑损伤在脱水、清除血肿治疗的同时，结合气管切开或插管高频喷射(HFJV)通气治疗与未采用HFJV而仅用常规治疗的43例重型颅脑损伤病人进行比较有明显差异，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 治疗组男43例，女24例，年龄3～72岁，平均34岁，交通事故伤47例，坠落伤13例，斗殴4例，火器伤3例。入院时GCS 3分17例，GCS 4～5分32例，GCS 6分18例。所有病人均无呼吸系统疾病病史，均行CT检查，弥漫性脑挫伤47例，合并颅内血肿24例、单纯硬膜外血肿13例，基底池消失11例，部分消失21例，开放性颅脑伤7例，合并颅底骨折24例。合并胸外伤19例，合并腹部外伤3例。颅颌联合损伤6例。对照组男27例，女16例，入院时GCS 3分13例，GCS 4～5分21例，GCS 6分9例，合并颅内血肿9例，基底池消失7例，部分消失10例，合并胸外伤3例。
, http://www.100md.com
1.2 治疗 对照组采用手术及脱水止血、尼莫地平及神经营养药物等常规治疗，治疗组除常规治疗外所有病人均气管切开或气管插管，采用高频喷射通气，吸气压0.1～0.2 kPa，通气频率80～120次/分，通气1小时，12小时查血气分析，调整通气频率和吸入压，维持PaCO2在34～32 mmHg、PaO2 80～120 mmHg左右，通气时间3～7天。开胸手术(外伤性膈疝)6例，血气胸置管引流4例，剖腹探查术3例。
2 结果
治疗组死亡23例(34%)、植物生存5例、重残9例、中残和良好35例(42%)。其中GCS 3分的17例中，基底池消失9例，部分消失8例，死亡13例，存活的4例中有3例合并胸外伤；GCS 4～5分的32例中，死亡8例、重残5例；GCS 6分的18例中，死亡2例。合并有胸腹外伤的病人，入院时虽GCS 3～4分，但经胸腹外科手术后常恢复良好。对照组死亡19例(44.2%)，植物生存10例，其中GCS 3分死亡10/13，GCS 4～5分死亡6/21，两组死亡率比较P<0.05，有明显差异。
, 百拇医药
3 讨论
随着社会进步、经济发展，交通事故伤、坠落伤已成为颅脑损伤的重要原因，本组67例病人中交通事故伤占47例。在交通事故损伤中，肢体及其他损伤占80%左右，颅脑损伤占20%左右，而颅脑损伤却占其死亡率的80%。颅脑损伤的治疗始终是当代神经外科的难题，尤其是重型颅脑损伤的治疗还没有突破性进展，死亡率、伤残率居高不下。
高频喷射呼吸(HFJV)是通过气体吸气和呼气时的涡流提高气体在气道内的纵向弥散[4，5]，即使没有明显的胸廓起伏气体也能到达肺泡，提高通气/血流比，使PaO2上升，PaCO2下降，脑血管收缩，脑血管床减少，ICP下降，同时HFJV对自主呼吸影响不大，不影响胸腔内压[6]，对脑静脉回流影响不明显，对ICP的下降是有利的。另一方面，80%的颅脑损伤病人都存在继发性脑缺血、缺氧[2，3]，HFJV可提高PaO2、改善脑供氧。但是，有的实验证明，过度通气PaCO2下降过多可使脑血管痉挛造成局部脑组织氧分压(PtiO2)下降、脑组织缺氧加重，对脑损伤的康复更不利，所以对脑外伤过度换气治疗表示怀疑[1，2]。本组应用HFJV治疗重型损伤病人67例，死亡率34%，而对照组仅采用常规治疗，死亡率44.2%，二组比较有明显的差异，说明控制PaCO2在34～32 mmHg，PaO2 80～120 mmHg的高频喷射轻度过度通气对重型颅脑损伤的治疗是有帮助的。尤其是13例颅脑损伤合并颌面或胸部损伤的病人，入院时GCS 3～4分，并呼吸困难，有的PaO2在 60 mmHg左右，入院时的GCS虽3～4分，但它不能完全代表颅脑损伤的程度，在经过高频通气后，PaO2上升，PaCO2下降。病人常常得以恢复，我们认为及时诊断和治疗合并症、过度通气对重型颅脑损伤的治疗是有益的。在CT中基底池消失或部分消失的病人，以及急性脑肿胀的病人CSF对颅内压的代偿作用基本消失殆尽，病人死亡率、伤残率极高，过度通气就更成为有利ICP下降的治疗手段。
, 百拇医药
HFJV应有所控制，喷射压力不一定要胸廓明显起伏，在自主呼吸存在时，喷射压0.1～0.25 kPa之间，压力过高易造成肺泡损害，喷射频率设定在60～120次/分。据报道，喷射频率60、100、200次/分，PaCO2无明显差异[6]， 为了更好地排除CO2，可采取常频、高频喷射交替程序或双向高频喷射(HFTJV)治疗。但是，如果通气过度可造成PaCO2过低，可能会造成脑血管痉挛、PtiO2下降、脑缺氧。在使用GJV时要定时查血气，以调节HFJV的喷射压和频率，将PaCO2控制在34～32 mmHg，PaO2 80～120 mmHg之间的轻度过度换气，既有利于ICP下降，又不至于脑缺氧，是安全、有效的治疗重型颅脑损伤的方法之一。
[参考文献]
[1]郭京，赵雅度.重型颅脑损伤临床治疗的若干问题.中华神经外科杂志，1998，14(1)：61-64.
, http://www.100md.com
[2]周良辅.96意大利国际神经损伤学术会.中华创伤杂志，1997.
[3]王忠诚，李小勇.创伤性颅脑损伤的新进展.第五届全国创伤学术会议论文集，1998，8-9.
[4]徐福涛，崔苏杨，骆旋，等.高频通气气流运输的模拟测定：热传导测定.江西医学院学报，1995，35(4).
[5]孙喜庆，吴兴裕，张立藩.高频通气时麻醉犬动脉血二氧化碳分压估计.第四军医大学学报，1994，15(3)：211-213.
[6]孙喜庆，吴兴裕.高频喷射通气排二氧化碳效能的机制.第四军医大学学报，1995，15(4)：319-320.
[收稿：1999-04-25，修回：1999-11-21], 百拇医药