腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合的观察及护理
作者：王晓波 李英
单位：成都市第二人民医院 肝胆胰外科，四川 成都 610017
关键词：腹腔镜胆管探查；一期缝合；护理
实用护理杂志000813 摘要：腹腔镜胆总管探查一期缝合术是临床治疗胆总管结石的新方法。总结了206例腹腔镜胆管探查胆管一期缝合围手术期护理经验，提出各种引流管的观察护理贯穿于治疗的全过程，是疾病治愈的关键。
中图分类号：R657.4 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)08-0023-02
Nursing of Exploration Bile Duct Primary Duct Closure with
Laparoscopic Common Bile Duct
, 百拇医药
WANG Xiao-bo
(The Second People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610017,China)
LI Ying
(The Second People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610017,China)
Abstract：Laparoscopic common bile duct exploration (LCDE) with primary duct closure is a new clinical technique of managing choledocholithiasis.This study was a retrospective perioperative nursing practice of 206 cases of LCDE with primary duct closure.Our results indicated that careful observation and nursing of the biliary and/or intra-peritoneal cavity drainage tubes are most important for patients during postoperative recovery.
, 百拇医药
Key Words：laparoscopic common bile duct exploration;primary duct closure;nursing
胆道结石是多发病，胆囊结石合并胆总管结石的发病率为6%～10%，其中49%无症状。国外学者大多主张LC围手术期EST治疗或经胆囊管途径取石。由于现代缝合材料和技术的改进，可以做到缝合严密不漏胆汁。腹腔镜下用胆道镜探查胆道对胆道的损伤很小，胆道影像应用及直视胆道镜对胆道全面仔细地检查减少了残石率，为一期缝合胆道创造了有利条件[1]。我院于1992年3月率先在国内开展腹腔镜胆管探查手术(LCDE)，至1999年6月共施行375例，其中胆管一期缝合206例(55%)。
1 临床资料
本组206例，男61例，女145例；年龄15～93岁，平均53.4岁。急诊手术38例(18.4%)。术后并发胆漏2例(其中1例死亡)，应激溃疡出血1例，切口出血1例，胆总管残石3例，胰腺炎2例。
, 百拇医药
2 术前护理
2.1 心理护理。病人因多年结石所致疼痛，对治疗有迫切的要求，但对手术又普遍有焦虑反应。其原因常为对手术和疾病的不了解，对手术效果的怀疑，对医生的选择，对术中、术后疼痛的担心，对术后生活功能降低的担心等。故加强术前病人的心理干预以减轻病人的术前焦虑，诸如为病人介绍有关手术的基础知识与信息，给病人以情绪上的支持与鼓励，了解其焦虑恐惧之所在，根据不同原因给予针对性的疏导与治疗，帮助病人增强心理应对能力，使其进入积极的术前心理状态，在心理行为上与手术相适应，促进术后心理及躯体的康复[2]。
2.2 术前胆道影像学检查。由于B超对胆道结石的诊断准确率与临床差别较大，病史和实验室检查又缺乏特异性，而近50%胆囊结石合并胆管结石的病人没有临床症状，仅靠B超、病史和实验室检查这一部分胆管结石常会被遗漏，故术前常规行胆道影像学检查。一般病人行静脉胆道造影(IVC)，对IVC显影不佳，有黄疸及黄疸病史者或怀疑有胆管病变者再行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或术中胆道造影(IOC)。护理上应指导病人配合检查，因ERCP可诱发急性胰腺炎、胆管炎、肠穿孔，故术后应观察有无腹痛、腹胀，发现问题及时与医生联系。
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2.3 术前准备同一般LC手术，可不必安放胃管及尿管。
3 术后护理
3.1 各种引流管的观察及护理。护士应了解各引流管放置的部位、目的、拔管时间。引流管出皮肤处应做好标记，妥善固定防止引流管脱出。外接导管长短适中，防止扭曲、折叠、受压，翻身及下床活动时，防拽出、逆流[3]。输尿管导管不同于“T”型管，它无短臂、细、光滑易脱落，一旦脱出易导致漏胆。输尿管导管在腹壁上盘旋固定。全麻未清醒或躁动不安的病人，应专人守护或约束双手。
观察引流液的性质及量，做好记录。腹腔引流管术后24 h内引流液为淡血性，一般不超过100 ml，以后逐渐减少，术后3 d可拔管。引流液较多时作如下观察处理。(1)血性液：新鲜活动性出血，每小时<50 ml，经对症治疗后减少或24 h量<300 ml，则不需手术处理。本组1例术后6 h腹腔引流管引出大量鲜血，量约1 200 ml,血压进行性下降，立即行腹腔镜探查，证实为腹壁切口出血。(2)淡红色血性液：多系炎性水肿渗出液，量逐渐减少，无需处理。(3)胆汁性液：引流液呈胆汁样液体，除观察量和浓度外，应注意病人有无腹膜刺激症状及体征，以便及早发现漏胆。本组2例发生术后漏胆，1例出现在术后第4天，腹腔引流管引出大量胆汁>300 ml，立即给予开腹安置“T”型管引流，因该病人合并脑梗死、多器官功能衰竭而死亡；1例发生在术后第2天，予保守治疗，严密观察并保持输尿管导管通畅。输尿管导管胆道引流管术后引流液为胆汁，一般每日引流量50～600 ml。若<50 ml，在排除胆道通畅，且无漏胆症状体征后，则提示不通畅，可用生理盐水低压冲洗管腔，使管内粘稠或沉渣胆汁洗出，以利引流。术后1周经此管造影并夹闭，观察病人若胆道通畅、黄疸消退，2周后拔管。
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3.2 观察腹部体征。LCDE术中取石等操作可引起胆管内壁充血水肿，致术后胆汁引流不畅，胆道内压力增高，而发生术后胰腺炎。术后应密切观察腹部体征、腹胀、腹痛性质。若出现腹膜炎体征，结合实验室检查结果，并能排除漏胆、胃肠道损伤等要考虑术后胰腺炎。本组2例发生术后胰腺炎，其中1例行开腹引流，1例予保守治疗痊愈。
3.3 出院指导。指导病人进低脂饮食，忌油腻、蛋黄及油炸品。对带输尿管导管胆道引流管出院的病人，嘱其妥善保护导管勿脱落，一旦脱出或有不适，立即来院处理，并于术后2周来院复查拔管。
4 体会
笔者认为LCDE胆管一期缝合术减轻了病人的痛苦，有利于病人的康复，缩短了住院时间，降低了医疗费用。术后护理要点是对腹腔引流管及输尿管胆道引流管护理，它贯穿于治疗的全过程，是疾病治愈的关键。对术后并发症的观察、对症施护及必要的心理护理也是必不可少的。
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作者简介：王晓波(1958～)，女，成都人，副主任护师，护士长。
参考文献：
[1]谭敏铨.手术创新与意外处理[M].长春：吉林科学技术出版社，1998.769.
[2]李映兰.胆囊切除病人术前焦虑与术后疼痛关系的调查分析[J].中华护理杂志，1999，34(12)：749.
[3]赵静轩，韩忠福.外科疾病护理[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.106.
收稿日期：2000-03-13, 百拇医药
单位：成都市第二人民医院 肝胆胰外科，四川 成都 610017
关键词：腹腔镜胆管探查；一期缝合；护理
实用护理杂志000813 摘要：腹腔镜胆总管探查一期缝合术是临床治疗胆总管结石的新方法。总结了206例腹腔镜胆管探查胆管一期缝合围手术期护理经验，提出各种引流管的观察护理贯穿于治疗的全过程，是疾病治愈的关键。
中图分类号：R657.4 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)08-0023-02
Nursing of Exploration Bile Duct Primary Duct Closure with
Laparoscopic Common Bile Duct
, 百拇医药
WANG Xiao-bo
(The Second People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610017,China)
LI Ying
(The Second People's Hospital of Chengdu,Chengdu 610017,China)
Abstract：Laparoscopic common bile duct exploration (LCDE) with primary duct closure is a new clinical technique of managing choledocholithiasis.This study was a retrospective perioperative nursing practice of 206 cases of LCDE with primary duct closure.Our results indicated that careful observation and nursing of the biliary and/or intra-peritoneal cavity drainage tubes are most important for patients during postoperative recovery.
, 百拇医药
Key Words：laparoscopic common bile duct exploration;primary duct closure;nursing
胆道结石是多发病，胆囊结石合并胆总管结石的发病率为6%～10%，其中49%无症状。国外学者大多主张LC围手术期EST治疗或经胆囊管途径取石。由于现代缝合材料和技术的改进，可以做到缝合严密不漏胆汁。腹腔镜下用胆道镜探查胆道对胆道的损伤很小，胆道影像应用及直视胆道镜对胆道全面仔细地检查减少了残石率，为一期缝合胆道创造了有利条件[1]。我院于1992年3月率先在国内开展腹腔镜胆管探查手术(LCDE)，至1999年6月共施行375例，其中胆管一期缝合206例(55%)。
1 临床资料
本组206例，男61例，女145例；年龄15～93岁，平均53.4岁。急诊手术38例(18.4%)。术后并发胆漏2例(其中1例死亡)，应激溃疡出血1例，切口出血1例，胆总管残石3例，胰腺炎2例。
, 百拇医药
2 术前护理
2.1 心理护理。病人因多年结石所致疼痛，对治疗有迫切的要求，但对手术又普遍有焦虑反应。其原因常为对手术和疾病的不了解，对手术效果的怀疑，对医生的选择，对术中、术后疼痛的担心，对术后生活功能降低的担心等。故加强术前病人的心理干预以减轻病人的术前焦虑，诸如为病人介绍有关手术的基础知识与信息，给病人以情绪上的支持与鼓励，了解其焦虑恐惧之所在，根据不同原因给予针对性的疏导与治疗，帮助病人增强心理应对能力，使其进入积极的术前心理状态，在心理行为上与手术相适应，促进术后心理及躯体的康复[2]。
2.2 术前胆道影像学检查。由于B超对胆道结石的诊断准确率与临床差别较大，病史和实验室检查又缺乏特异性，而近50%胆囊结石合并胆管结石的病人没有临床症状，仅靠B超、病史和实验室检查这一部分胆管结石常会被遗漏，故术前常规行胆道影像学检查。一般病人行静脉胆道造影(IVC)，对IVC显影不佳，有黄疸及黄疸病史者或怀疑有胆管病变者再行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或术中胆道造影(IOC)。护理上应指导病人配合检查，因ERCP可诱发急性胰腺炎、胆管炎、肠穿孔，故术后应观察有无腹痛、腹胀，发现问题及时与医生联系。
, 百拇医药
2.3 术前准备同一般LC手术，可不必安放胃管及尿管。
3 术后护理
3.1 各种引流管的观察及护理。护士应了解各引流管放置的部位、目的、拔管时间。引流管出皮肤处应做好标记，妥善固定防止引流管脱出。外接导管长短适中，防止扭曲、折叠、受压，翻身及下床活动时，防拽出、逆流[3]。输尿管导管不同于“T”型管，它无短臂、细、光滑易脱落，一旦脱出易导致漏胆。输尿管导管在腹壁上盘旋固定。全麻未清醒或躁动不安的病人，应专人守护或约束双手。
观察引流液的性质及量，做好记录。腹腔引流管术后24 h内引流液为淡血性，一般不超过100 ml，以后逐渐减少，术后3 d可拔管。引流液较多时作如下观察处理。(1)血性液：新鲜活动性出血，每小时<50 ml，经对症治疗后减少或24 h量<300 ml，则不需手术处理。本组1例术后6 h腹腔引流管引出大量鲜血，量约1 200 ml,血压进行性下降，立即行腹腔镜探查，证实为腹壁切口出血。(2)淡红色血性液：多系炎性水肿渗出液，量逐渐减少，无需处理。(3)胆汁性液：引流液呈胆汁样液体，除观察量和浓度外，应注意病人有无腹膜刺激症状及体征，以便及早发现漏胆。本组2例发生术后漏胆，1例出现在术后第4天，腹腔引流管引出大量胆汁>300 ml，立即给予开腹安置“T”型管引流，因该病人合并脑梗死、多器官功能衰竭而死亡；1例发生在术后第2天，予保守治疗，严密观察并保持输尿管导管通畅。输尿管导管胆道引流管术后引流液为胆汁，一般每日引流量50～600 ml。若<50 ml，在排除胆道通畅，且无漏胆症状体征后，则提示不通畅，可用生理盐水低压冲洗管腔，使管内粘稠或沉渣胆汁洗出，以利引流。术后1周经此管造影并夹闭，观察病人若胆道通畅、黄疸消退，2周后拔管。
, http://www.100md.com
3.2 观察腹部体征。LCDE术中取石等操作可引起胆管内壁充血水肿，致术后胆汁引流不畅，胆道内压力增高，而发生术后胰腺炎。术后应密切观察腹部体征、腹胀、腹痛性质。若出现腹膜炎体征，结合实验室检查结果，并能排除漏胆、胃肠道损伤等要考虑术后胰腺炎。本组2例发生术后胰腺炎，其中1例行开腹引流，1例予保守治疗痊愈。
3.3 出院指导。指导病人进低脂饮食，忌油腻、蛋黄及油炸品。对带输尿管导管胆道引流管出院的病人，嘱其妥善保护导管勿脱落，一旦脱出或有不适，立即来院处理，并于术后2周来院复查拔管。
4 体会
笔者认为LCDE胆管一期缝合术减轻了病人的痛苦，有利于病人的康复，缩短了住院时间，降低了医疗费用。术后护理要点是对腹腔引流管及输尿管胆道引流管护理，它贯穿于治疗的全过程，是疾病治愈的关键。对术后并发症的观察、对症施护及必要的心理护理也是必不可少的。
, 百拇医药
作者简介：王晓波(1958～)，女，成都人，副主任护师，护士长。
参考文献：
[1]谭敏铨.手术创新与意外处理[M].长春：吉林科学技术出版社，1998.769.
[2]李映兰.胆囊切除病人术前焦虑与术后疼痛关系的调查分析[J].中华护理杂志，1999，34(12)：749.
[3]赵静轩，韩忠福.外科疾病护理[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1998.106.
收稿日期：2000-03-13, 百拇医药