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编号:10253173
脊柱后路显微内窥镜下腰椎神经根管扩大术
http://www.100md.com 《中国矫形外科杂志》 2000年第8期
     作者:镇万新 王育才 马乐群 王巨 朱杰诚 代成甫 杨大志

    单位:暨南大学医学院附属第二医院脊柱外科,深圳 51 8020

    关键词:腰椎椎管狭窄;显微内窥镜;神经根管扩大术

    中国矫形外科杂志000810 摘 要 目的:探讨脊柱后路显微内窥镜在单节段腰椎管狭窄 症手术治疗中的应用。方法:通过改良手术器械,对26例单节段腰椎管侧隐窝狭窄病例在脊 柱后显微内窥镜下经椎板间隙施行神经根管扩大术。结果:术后随访12~18个月,按Nakai 评定分级优20例,良4例,可2例,差0例。术后离床活动时间2~3d,恢复工作时间3~4周。 结论:通过改良手术器械、扩大了脊柱后路显内窥镜的适用范围。本术式创伤小,操作安全 ,缩短患者住院及康复时间。

    中图分类号 R681 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)08-0762-03
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    Posterior Lumbar Nerve Root Canal Enlargement Operation With Microe ndoscopy

    ZHEN Wan-xin,WANG Yu-cai,MA Le-qun,WANG Ju,et al

    (Departm ent of Spinal Surgery The Second Hospital Jinar Medical University,Shenzhen,518020)

    Abstract Objective: Discuss the use of posterior approach microendoscopy operation in the treatment of single lumbar spinal canal stenosis .Methods:Using the improved operative instruments,26cases of single lumbar nerve root canal stenosis were treated by posterior interlamina apporach nerve root c anal enlrgement operation with microendoscopy.Results:The patients were followed up from 12 to 18 months.The outcome was excellent in 20 cases,good in 4 cases , fair in 2 cases and none was poor according to the Nakai Standard Scale.Post-ope rative off-bed time is 2-3 days,back-to-work time is 3-4 weeks.Concluion:By impr oving operative instruments to extend the extent of the indications of posterior microendoscopy operation,short patients's time in hospital.
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    Key words Lumbar spinal canal stenosis Microendoscopy Nerve root canal enlargement operation

    腰椎管侧隐窝神经根通道黄韧带增厚或小关节突增生内聚,容积变小,神经根受压是腰 椎管狭窄症的病理基础。我们在使用脊柱后路显微内窥镜(见图1)治疗腰椎间盘突出症取得 一定经验后[1],改良手术操作器械,对单节段腰椎管狭窄症采取显微内窥镜下神 经根通道清理扩大术,既保证手术效果,又减轻创伤,保护脊柱稳定性。扩大了脊柱后路显 微镜技术的使用范围。

    图1 脊柱后路显微内窥镜工作原理

    1 临床资料

    1.1 一般资料
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    本组病例36例。男21例,女15例;年龄35~65岁,平均46岁;L4/5间隙24例,L 5/S1间隙11例,L3/4间隙1例;单侧狭窄19例,双侧狭窄17例;单纯黄 韧带增厚4例,单纯小关节突增生内聚2例,黄韧带合并小关节突增生30例;平均手术时间1. 5h。

    1.2 疗效观察

    按照Nakai分级[2],疗效可分为优、良、可、差4种。优:症状和体征完全消失, 恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复原工作;可: 症状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,减轻工作及活动;差:症状和体征无明显 改善,不能从事正常工作与生活。本组病例术后随访时间1~2年,其中优20例,良14例,可 2例,差0例。未发生神经根或马尾神经损伤、椎间隙感染等并发症。术后离床活动时间2~3 d,恢复工作时间3~4周。
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    1.3 脊柱后路显微内窥镜介绍

    (1)显示监视系统:由电视、光学主机、录像机、打印机组成。(2)镜头及光纤:镜头为细管 状,长10cm,外径0.4cm,末稍端为25°斜面镜,视野角90°,近心端连接输入光纤及冷光源 ,镜头可调节焦距、视野角方向。镜头内还设有一微型吸引通道,接负压吸引,以保持镜头 清洁,视野清晰。(3)手术通道:为一金属圆形管道,长10cm,外径1.6cm,内径1.5cm,通 过蛇形管及附属支架与手术床固定。(4)手术器械:用于椎板开窗及髓核摘除的专用显微器 械,包括剥离子、刮匙、枪式咬骨钳、神经拉钩、微型刀剪、髓核钳、双极电凝等。(5)自 制长柄微型电动磨钻(见图2)。

    图2 自制长柄微型磨钻

    1.4 手术方法
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    病变间隙作后正中切口,长约2.0cm,于病变侧切开棘上韧带,作棘突及椎板骨膜下剥离。 放入手术金属通道,安装内窥镜头并调整视野方向及焦距,电视监视下操作。清理通道中软 组织,此时可见下关节突增生内聚,关节囊明显增厚,遮盖椎板间隙,用尖刀或电刀切除增 厚的关节囊,显露椎板间隙黄韧带、上位椎板下半及下关节突内侧缘。用刮匙或剥离子于椎 板下缘处分离椎板下方黄韧带(见图3),以枪式咬骨钳咬除部分椎板(见图4),扩大椎板间隙 达1.5cm左右。增生变厚且内聚关节突此时用微型枪状钳难以咬除,可用特制长柄微型磨钻 ,将关节突内侧1/3磨除,显露下方的上关节突内侧(见图5),以微型枪式钳咬除上关节突的 内侧1/3,可显露明显增厚的黄韧带,用微型有齿镊提起黄韧带,微型尖刀纵形切开,显露 硬脊膜或神经根后,用神经剥离子伸入硬脊膜黄韧带间隙分离粘连,显露神经根在硬膜囊的 起始部。沿神经根继续向其远端潜行咬除压迫神经根的黄韧带或骨质,确认神经根压迫得到 充分松解(见图6),探查椎间盘如有明显突出应一并摘除。对侧如合并狭窄,移动皮肤切口 ,同法完成对侧神经根管扩大。
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    图3 用刮匙分离椎板下方黄韧带.

    图4 用枪状咬骨钳除椎板下缘.

    图5 微型磨钻削磨下关节突内侧缘.

    图6 神经根获得充分减压

    2 讨论

    2.1 适应证

    在早期应用脊柱后路显微内窥镜系统摘除腰椎间盘髓核术中,关节突明显增生、内聚被认为 不适宜应用本技术[1],主要是因为手术野有限,手术器械小而单薄,手术操作难 度很大,而且由于局部增生,物理性炎症,神经根及硬脊膜往往与黄韧带有不同程度的粘连 ,如果操作困难,容易损伤硬脊膜甚至神经根或马尾。我们在取得一定的本技术操作经验后 , 注意到对增生内聚关节突的操作难度,主要是手术器械不甚完善。我们与北京航德医疗器械 研究所共同研制长柄微型电动磨钻,将增生内聚的关节突或椎板磨削或打薄,再以显微枪式 钳继续操作,大大降低了操作难度,提高了手术安全性,扩大了脊柱后路显微内窥镜技术的 适用范围。本手术适用单节段腰椎管狭窄症,亦可通过移动皮肤切口,完成单节段双侧的侧 隐窝手术。本手术不适用椎管中央狭窄而致马尾神经损害的病例,多节段腰椎管狭窄亦无必 要使用该技术。
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    2.2 本术式优点与不足

    传统的全椎板切除减压术由于破坏了腰椎后柱结构,影响脊柱稳定性,术后早期虽然能获得 较好神经根减压效果,但远期容易出现腰椎不稳或滑脱,再次出现临床症状,有的甚至需二 次手术[3,4]。近10年来,人们通过研究发现,绝大多数腰椎管狭窄症并非是椎 管中线狭窄造成临床症状,而是椎管侧隐窝神经根管部位狭窄压迫神经根所致,椎板间隙 扩大开窗既能保护腰椎后柱结构,又能清理扩大椎管侧隐窝,解除对神经根的压迫,且损伤 小,恢复快[5],得到了骨科学术界的公认,目前已基本取代了全椎板切除术(黄 韧带广泛骨化、肿瘤等特殊情况除外)。脊柱后路显微内窥镜技术在椎间隙开窗减压基础 上进一步减小了创伤,在施行腰椎间盘髓核摘除方面取得了一定的经验。我们通过改良手术器械,自行研制长柄微型电动磨钻,使单节段腰椎管狭 窄症的侧隐窝减压术亦能在脊柱后路显微内窥镜下完成,使手术创伤减小到最低程度,患者 术后2~3d既可离床活动,3~4周恢复工作;大大加快了康复速度。由于电视监视系统将手 术野放大15倍,术中能更加安全。本术式由于是电视监视下操作,操作技术要求高,故手术 时间较长。由于设备较复杂且昂贵,增加了手术成本。
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    2.3手术要点

    解决好术中止血是缩短手术时间和保证手术效果的最关键因素。由于手术野小且深,切口内 少量出血即造成手术野不清,影响手术操作,笔者初期手术由于缺乏经验,用于止血的时间 往往多于其它操作时间。目前我们采取以下几点措施,收到很好效果:(1)对硬膜外间隙出 血,机械压迫是最有效的方法,我们使用特制的1.0cm×1.0cm的超薄小棉片,对硬膜外间隙 出血压迫止血,既快速、有效,又不阻挡手术操作;(2)使用专制的腰椎手术桥形架,让腹 部得到良好的腾空,有效减小腹压,减少伤口内出血(3)采取上述方法后出血仍较多时,可 以局部使用凝血酶元或立止血,亦能收到较好的止血效果。

    本手术是微创手术,要求非常精确的定位,术前应仔细阅读MRI、CT及腰椎平片,明确神经 根 与椎间隙、关节突、椎板下缘的位置关系。术中必须用C形臂X光电透机以导针确定椎间隙。 插入手术通道后,应再次电透确认,以免在逐级更换套管、扩张切口过程中移动位置,否则 会盲目扩大切口及窗口,增加创伤,拖延手术时间。
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    由于术中需要C形臂X光电透机定位,且手术器械较多,连接复杂,增加了伤口污染的机会, 在术前应确保患者一般状况良好,切口局部皮肤无损,术中严格无菌操作,术后常规应用抗 菌素5~7d。本组病例无一例发生切口及椎间隙感染。

    作者简介:镇万新(1959-),男,湖北省荆州人,副主任医师 ,医学硕士。

    参考文献

    〔1〕 镇万新,王育才,马乐群,等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎部盘突出 症[J].中华骨科杂志,1999,19:460~462.

    〔2〕 Nakai O,Okkawa A,Yamaura,I,Long-term roentgenographic and func tional change s in patients who were treate with wide feneslration for central lambar stenosi s[J].J Bone Joint surg (Am),1991,73:1184~1191.
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    〔3〕 戴力扬,徐印坎,张文明,等.后部结构切除对腰椎稳定性影响生物力 学研究[J].中华外科杂志,1988,26:272~275.

    〔4〕 Johnsson KE,Johnsson K.Postperative,instability after decompre ssion for lumbar spinal stenosis[J].Spin,1986,11:107~110.

    〔5〕 靳安民,邵振海,曹虹,等,不同开窗潜行减压术治疗腰椎管狭窄症 [J].中国矫形外科杂志,1997,4:87~89.

    (收稿:2000-05-26), http://www.100md.com