内锁髓内钉并异体骨植骨治疗肱骨肿瘤切除术后骨缺损
作者：刘继中 王臻 胡蕴玉 于会东
单位：第四军医大学西京医院全军骨科研究所骨二科，西 安，710032
关键词：肱骨；内锁髓内钉；骨重建
中国矫形外科杂志000805 摘 要 目的：评价肱骨内锁髓内钉复合异体骨段(关节)移植 重建肱骨恶性肿瘤所致的大段骨缺损的临床效果。方法：应用肱骨内锁髓内钉复合异体半关 节或骨段移植治疗肱骨恶性骨肿瘤11例，随访时间11～38个月。结果：8例植骨愈合，2例骨 不连，1例肿瘤局部复发后截肢。术后总评优良率63.6%。植骨延迟愈合及肩关节无力是主要 的并发症。结论：肱骨内锁髓内钉固定牢固，复合异体骨段(关节)移植允许患者早期活动， 值得推荐。
中图分类号 R738.1 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)08-0745-03
, 百拇医药
Humeral Massive Bone Defecy Reconstruction by Allograft with Interl ocked Intramedullary Nailing
LIU Ji-zhong, WANG Zhen, HU Yun-yu, Y U Hui-dong
(Department of Orthopaedics, Xijing Hospital, the Fourth Military Me dical University, Xi'an 710032)
Abstract Objective: To evaluate the effect of allograft i ng with interlocked intramedullary nailing on humeral massive bone defect recons truction. Methods: The interlocked intramedullary nailing had been used on 11 pa tients with humeral malignant tumor by allografting. The range of follow-up was 11 to 38 months. Result: 8 of 11 allograft-host bone junctions healed and two were non-union. 1 tumor local recurrence and the patient suffered amputation. 8 shoulders restoration were limited but functional range of motion and strength and the follows were poor. The rate of excellent and good was 63.6% base on the Mankin's allograft assessment system. Conclusion: Our results suggested this tec hnique can accomplish stable fixation, allow early movement of shoulder joint.
, 百拇医药
Key words Humeral Interlocking intramedullary nailing Bone reconstruction
恶性骨肿瘤侵及肱骨造成广泛骨质破坏，如腋窝和肩袖等软组织较少累及，生存期预计 在3～6个月以上者，可行肢体挽救术。瘤段切除后的大段骨缺损可采用异体半关节或骨段移 植修复重建。肱骨异体骨段的固定既往有许多成功的经验，由于异体骨与宿主骨愈合缓慢 [1]，如何更合理地选择内固定和手术方法，使保肢手术具有实际意义，是恶性肿瘤 外科治疗中的重要课题。
1 临床资料
1996～1998年间，我科应用扩髓型肱骨内锁髓内钉复合异体半关节或骨段移植治疗肱骨恶 性骨肿瘤11例。男5例，女6例，平均年龄30.5岁。其中骨肉瘤3例，骨转移癌2例，淋巴瘤2 例，恶性骨巨细胞瘤2例，滑膜肉瘤1例，腺泡状软组织肉瘤1例。2例行异体骨段移植，9例 行肱骨近端异体半关节移植。异体骨长度5～19cm，平均11.2cm。随访时间11～38个月，平 均15.5个月。
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2 手术方法
肱骨内锁髓内钉直径分别为7，8，9mm，远近端均用全螺纹自攻型螺钉交锁，为扩髓型 [2]。手术取肩关节前内侧切口，显露三角肌内侧缘，头静脉及胸大肌，保护头静脉 并连同胸大肌向内侧牵开，三角肌于止点处肿瘤外剥离，显露关节囊前面和肩袖。在止点处 切断岗上肌，肩胛下肌并以丝线标记。切开关节囊。远端经肱三头肌与肱肌肱二头肌间隙进 入，保护桡神经。在预定截骨平面近端0.5～1.0cm处环行切开骨膜。将骨膜向远端翻起，以 线锯截断肱骨。远断端骨髓腔取标本送冰冻活检。如仍有肿瘤细胞残存，尚需再向远端截骨 。提起近断端，在肿瘤包膜外完全离断瘤段。测量其长度及肱骨头直径，选择合适的异体半 关节。
在异体半关节上安装髓内钉。髓内钉入口在大结节顶部内侧，位于二头肌沟后方约0.5cm 处。以骨锥钻一骨洞并进入髓腔，插入导针，根据髓腔直径一般选用8或9mm的髓腔扩大器扩 髓。选用直径与扩髓时最大直径髓腔扩大器相同的髓内钉，顶末端应距鹰嘴窝上1～2cm。钉 上端与瞄准器连接，术者握瞄准器把手顺髓腔插入髓内钉。近端使用2枚内锁钉。将髓内钉 连同异体半关节装入远端肱骨，半关节长度应较切下的瘤段短0.5cm，并在安装前将桡神经 前置。异体骨与自体骨结合部间隙应<3mm。锁远端2枚锁钉，将翻向远端的骨膜袖套覆盖结 合部，并在周围植异体骨或自体髂骨骨粒。将肩袖，三角肌，胸大肌，背阔肌等分别以钢丝 或丝线固定与异体关节相应位置上。术后6周逐步行屈，伸、外展、内收锻炼(见图1，2)。
, 百拇医药
图1a 右肱骨近端恶性骨巨细胞瘤，
图1b 行异体半关节移植，内锁髓内钉固定术。
图2a 左肱骨中段滑膜肉瘤，行异体段移植，梅花型髓内钉固定。
图2b 术后7个月，内锁钉松动。
图2c 更换内锁髓内钉
3 结果
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11例患者中8例植骨在4.5～7个月内愈合，平均愈合时间5.5个月。2例患者骨不连，但因 内固定坚固，患肢仍有较好的功能。术后最终结果依据Mankin's异体骨移植评价标准评价[3]，优或良7例，可2例，差3例，术后总优良率为63.6%。术后主要并发 症为：肩关节无力3例，内锁髓内钉松动2例，骨不连2例，肩关节半脱位1例，残留肩关节疼 痛1例。1例术后1年肿瘤局部复发，原发肿瘤为腺泡状软组织肉瘤，复发原因考虑为术前诊 断行穿刺造成肿瘤细胞种植，术后2年行患侧肩胛带离断术(见表1)。
表1 Mankin's异体骨移植评价标准 优：
无瘤生存：恢复正常的肢体力 量与功能；不影响正常生活；无痛
良：
无瘤生存；肢体力量与活动受限但基本满足功能需要；生活基本可自 理；无痛
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可：
无瘤生存；肢体功能显著受限，需借助支具；生活能力受限
差：
截肢；手术移除植入的异体骨；肿瘤局部复发；远处转移或死亡
4 讨论
4.1 肱骨恶性肿瘤保肢手术适应证
肱骨近端是恶性肿瘤好发部位。近年来越来越多报道某些恶性肿瘤经局部广泛切除后，行关节成形术，上肢可保留一定的功能。由于手术不可避免地切除了肿瘤侵袭的肌肉等软组织 ，术后肩关节功能受到损害。因此，保肢手术有其适应证，即临床分期ⅠA，ⅠB，ⅡA， ⅡB；肩袖和腋窝等软组织较少累计，患者预计生存期在3～6个月以上并要求手术。
与其他术式相比，异体骨关节移植有其优越性。如可取所需大小、形状的关节；移植的异 体骨能与宿主骨发生牢固的生物愈合并最终被替代；韧带、关节囊、肌肉等经重新附丽后可 与异体骨附着，从而重建关节的功能；如移植失败，可采取其他手术方法补救；手术费用较 低，难度不大，随着异体骨移植的广泛应用利于推广。
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4.2 肱骨异体骨关节的固定方法与肩关节功能重建
恶性肿瘤造成骨与周围软组织的大块破坏和肿瘤性骨质疏松，因此，内固定选择必须考虑 到以下几个方面[4]：(1)患者生存期较短，内固定必须坚固，使患者在术后植骨 愈合之前早期 活动，以提高患者的生存质量。(2)手术应尽量避免损伤植骨及正常骨段周围的血运，并建 立 骨膜和肌肉软组织袖套，使异体骨段在得到坚强固定的同时，创造一个有利于其愈合及活化 的内环境。(3)异体骨周围避免异物遮挡，以利于软组织修复重建。(4)考虑到肿瘤性骨质疏 松。(5)异体骨关节的形状、大小与自体骨难以安全契合，因此，髓腔之间的对合可保证正 确的肢体力线。基于上述因素，内锁髓内钉以其特有的优点越来越多地得到应用。肱骨内锁 髓内钉适用于自鹰嘴窝上3cm至肱骨外科颈下2cm范围的异体关节或骨段置换，二次手术取出 时简便，特别适用于骨质脱钙疏松的患者，这是钢板和普通髓内钉不具备的。但如使用不当 ， 也会出现肩关节疼痛，神经血管损伤，医源性骨折等并发症。此外，肩关节功能与肩关节周 围肌肉保留多少直接相关。本组部分患者肩关节功能较差，如肩外展无力，肩关节半脱位等 ，是因恶性肿瘤侵袭，手术中切除较多的肌肉，而非内锁髓内钉固定本身的问题。在实践中 ， 我们总结了以下经验：(1)髓内钉上端应全部进入肱骨头内，髓钉入口应在大结节顶端内侧 ，防止突出部分骚扰肩袖结构。下端应距鹰嘴窝1～2cm，肱骨远端扩髓要小心，因该部髓腔 成扁平的三角形，皮质薄，并有10°～15°的前倾角。(2)远近端必须牢固内锁。近端 锁 钉勿突破肱骨头软骨下骨及外科颈部对侧皮质过多，避免损伤腋部神经血管。手术中游离保 护桡神经并在安装异体骨关节前将桡神经前置。(3)扩髓直径应与髓内钉直径相适，插入髓 钉最好是以手用力推入，避免因扩髓不当而将髓内钉强力击入引起骨折。(4)肩关节功能重 建：在异体半关节预计肌肉附着部位钻骨洞，髓内钉固定牢固后以钢丝将肩袖，胸大肌肌腱 等重要肌肉重新附丽于骨洞中。如三角肌等切除较多，可行斜方肌转移术[5]。术 后肩人字石膏固定3周。在骨愈合前即行肩关节功能锻炼。(5)切除瘤段时保留0.5～1.0cm的 正常骨膜做为袖套覆盖骨段的结合部，并在该处周围行自体或异体骨植骨，以利于骨愈合和 早期行功能锻炼。(6)伤口内置负压吸引管，根据引流量保留3～7d，防止血肿形成诱发感染 ，影响骨愈合。
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作者简介：刘继中(1967-)，男，河北籍，主治医师，硕士学 位。主研方向：骨肿瘤。
参考文献：
〔1〕 王臻，梁戈，殷奇，等.肢体大块骨缺损的大段同种异体骨关节移植 [J].中华外科杂志，1997，35(4)：200.
〔2〕Crolla RMPH, Devrie LS, Clevers GJ; Locked intramedullary n ailing of the humers[J].Injury. 1993.24:175.
〔3〕 Mankin HJ, Doppelt SH, tomford WW; Clinical experience with allograft implantation. The first ten years[J]. Clin Orthop 1983, 174:69～74 .
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〔4〕 Vander Griend RA: The effect of internal fixation on the he aling of large all-ografts[J]. J. Bone and Joint Surg.(Am), 76(3):657～663, 1994.
〔5〕 Functoonal coverage of the shoulder thugh transfer of a lat issimus dorsi musculocutaneous lap after wide excision of malignant bone tumors [C]. In: F. Langlais (Eds) Limb Salvage. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1 991, 207
(收稿：1999-09-15 修回：1999-12-27), 百拇医药
单位：第四军医大学西京医院全军骨科研究所骨二科，西 安，710032
关键词：肱骨；内锁髓内钉；骨重建
中国矫形外科杂志000805 摘 要 目的：评价肱骨内锁髓内钉复合异体骨段(关节)移植 重建肱骨恶性肿瘤所致的大段骨缺损的临床效果。方法：应用肱骨内锁髓内钉复合异体半关 节或骨段移植治疗肱骨恶性骨肿瘤11例，随访时间11～38个月。结果：8例植骨愈合，2例骨 不连，1例肿瘤局部复发后截肢。术后总评优良率63.6%。植骨延迟愈合及肩关节无力是主要 的并发症。结论：肱骨内锁髓内钉固定牢固，复合异体骨段(关节)移植允许患者早期活动， 值得推荐。
中图分类号 R738.1 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)08-0745-03
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Humeral Massive Bone Defecy Reconstruction by Allograft with Interl ocked Intramedullary Nailing
LIU Ji-zhong, WANG Zhen, HU Yun-yu, Y U Hui-dong
(Department of Orthopaedics, Xijing Hospital, the Fourth Military Me dical University, Xi'an 710032)
Abstract Objective: To evaluate the effect of allograft i ng with interlocked intramedullary nailing on humeral massive bone defect recons truction. Methods: The interlocked intramedullary nailing had been used on 11 pa tients with humeral malignant tumor by allografting. The range of follow-up was 11 to 38 months. Result: 8 of 11 allograft-host bone junctions healed and two were non-union. 1 tumor local recurrence and the patient suffered amputation. 8 shoulders restoration were limited but functional range of motion and strength and the follows were poor. The rate of excellent and good was 63.6% base on the Mankin's allograft assessment system. Conclusion: Our results suggested this tec hnique can accomplish stable fixation, allow early movement of shoulder joint.
, 百拇医药
Key words Humeral Interlocking intramedullary nailing Bone reconstruction
恶性骨肿瘤侵及肱骨造成广泛骨质破坏，如腋窝和肩袖等软组织较少累及，生存期预计 在3～6个月以上者，可行肢体挽救术。瘤段切除后的大段骨缺损可采用异体半关节或骨段移 植修复重建。肱骨异体骨段的固定既往有许多成功的经验，由于异体骨与宿主骨愈合缓慢 [1]，如何更合理地选择内固定和手术方法，使保肢手术具有实际意义，是恶性肿瘤 外科治疗中的重要课题。
1 临床资料
1996～1998年间，我科应用扩髓型肱骨内锁髓内钉复合异体半关节或骨段移植治疗肱骨恶 性骨肿瘤11例。男5例，女6例，平均年龄30.5岁。其中骨肉瘤3例，骨转移癌2例，淋巴瘤2 例，恶性骨巨细胞瘤2例，滑膜肉瘤1例，腺泡状软组织肉瘤1例。2例行异体骨段移植，9例 行肱骨近端异体半关节移植。异体骨长度5～19cm，平均11.2cm。随访时间11～38个月，平 均15.5个月。
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2 手术方法
肱骨内锁髓内钉直径分别为7，8，9mm，远近端均用全螺纹自攻型螺钉交锁，为扩髓型 [2]。手术取肩关节前内侧切口，显露三角肌内侧缘，头静脉及胸大肌，保护头静脉 并连同胸大肌向内侧牵开，三角肌于止点处肿瘤外剥离，显露关节囊前面和肩袖。在止点处 切断岗上肌，肩胛下肌并以丝线标记。切开关节囊。远端经肱三头肌与肱肌肱二头肌间隙进 入，保护桡神经。在预定截骨平面近端0.5～1.0cm处环行切开骨膜。将骨膜向远端翻起，以 线锯截断肱骨。远断端骨髓腔取标本送冰冻活检。如仍有肿瘤细胞残存，尚需再向远端截骨 。提起近断端，在肿瘤包膜外完全离断瘤段。测量其长度及肱骨头直径，选择合适的异体半 关节。
在异体半关节上安装髓内钉。髓内钉入口在大结节顶部内侧，位于二头肌沟后方约0.5cm 处。以骨锥钻一骨洞并进入髓腔，插入导针，根据髓腔直径一般选用8或9mm的髓腔扩大器扩 髓。选用直径与扩髓时最大直径髓腔扩大器相同的髓内钉，顶末端应距鹰嘴窝上1～2cm。钉 上端与瞄准器连接，术者握瞄准器把手顺髓腔插入髓内钉。近端使用2枚内锁钉。将髓内钉 连同异体半关节装入远端肱骨，半关节长度应较切下的瘤段短0.5cm，并在安装前将桡神经 前置。异体骨与自体骨结合部间隙应<3mm。锁远端2枚锁钉，将翻向远端的骨膜袖套覆盖结 合部，并在周围植异体骨或自体髂骨骨粒。将肩袖，三角肌，胸大肌，背阔肌等分别以钢丝 或丝线固定与异体关节相应位置上。术后6周逐步行屈，伸、外展、内收锻炼(见图1，2)。
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图1a 右肱骨近端恶性骨巨细胞瘤，
图1b 行异体半关节移植，内锁髓内钉固定术。
图2a 左肱骨中段滑膜肉瘤，行异体段移植，梅花型髓内钉固定。
图2b 术后7个月，内锁钉松动。
图2c 更换内锁髓内钉
3 结果
, 百拇医药
11例患者中8例植骨在4.5～7个月内愈合，平均愈合时间5.5个月。2例患者骨不连，但因 内固定坚固，患肢仍有较好的功能。术后最终结果依据Mankin's异体骨移植评价标准评价[3]，优或良7例，可2例，差3例，术后总优良率为63.6%。术后主要并发 症为：肩关节无力3例，内锁髓内钉松动2例，骨不连2例，肩关节半脱位1例，残留肩关节疼 痛1例。1例术后1年肿瘤局部复发，原发肿瘤为腺泡状软组织肉瘤，复发原因考虑为术前诊 断行穿刺造成肿瘤细胞种植，术后2年行患侧肩胛带离断术(见表1)。
表1 Mankin's异体骨移植评价标准 优：
无瘤生存：恢复正常的肢体力 量与功能；不影响正常生活；无痛
良：
无瘤生存；肢体力量与活动受限但基本满足功能需要；生活基本可自 理；无痛
, http://www.100md.com
可：
无瘤生存；肢体功能显著受限，需借助支具；生活能力受限
差：
截肢；手术移除植入的异体骨；肿瘤局部复发；远处转移或死亡
4 讨论
4.1 肱骨恶性肿瘤保肢手术适应证
肱骨近端是恶性肿瘤好发部位。近年来越来越多报道某些恶性肿瘤经局部广泛切除后，行关节成形术，上肢可保留一定的功能。由于手术不可避免地切除了肿瘤侵袭的肌肉等软组织 ，术后肩关节功能受到损害。因此，保肢手术有其适应证，即临床分期ⅠA，ⅠB，ⅡA， ⅡB；肩袖和腋窝等软组织较少累计，患者预计生存期在3～6个月以上并要求手术。
与其他术式相比，异体骨关节移植有其优越性。如可取所需大小、形状的关节；移植的异 体骨能与宿主骨发生牢固的生物愈合并最终被替代；韧带、关节囊、肌肉等经重新附丽后可 与异体骨附着，从而重建关节的功能；如移植失败，可采取其他手术方法补救；手术费用较 低，难度不大，随着异体骨移植的广泛应用利于推广。
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4.2 肱骨异体骨关节的固定方法与肩关节功能重建
恶性肿瘤造成骨与周围软组织的大块破坏和肿瘤性骨质疏松，因此，内固定选择必须考虑 到以下几个方面[4]：(1)患者生存期较短，内固定必须坚固，使患者在术后植骨 愈合之前早期 活动，以提高患者的生存质量。(2)手术应尽量避免损伤植骨及正常骨段周围的血运，并建 立 骨膜和肌肉软组织袖套，使异体骨段在得到坚强固定的同时，创造一个有利于其愈合及活化 的内环境。(3)异体骨周围避免异物遮挡，以利于软组织修复重建。(4)考虑到肿瘤性骨质疏 松。(5)异体骨关节的形状、大小与自体骨难以安全契合，因此，髓腔之间的对合可保证正 确的肢体力线。基于上述因素，内锁髓内钉以其特有的优点越来越多地得到应用。肱骨内锁 髓内钉适用于自鹰嘴窝上3cm至肱骨外科颈下2cm范围的异体关节或骨段置换，二次手术取出 时简便，特别适用于骨质脱钙疏松的患者，这是钢板和普通髓内钉不具备的。但如使用不当 ， 也会出现肩关节疼痛，神经血管损伤，医源性骨折等并发症。此外，肩关节功能与肩关节周 围肌肉保留多少直接相关。本组部分患者肩关节功能较差，如肩外展无力，肩关节半脱位等 ，是因恶性肿瘤侵袭，手术中切除较多的肌肉，而非内锁髓内钉固定本身的问题。在实践中 ， 我们总结了以下经验：(1)髓内钉上端应全部进入肱骨头内，髓钉入口应在大结节顶端内侧 ，防止突出部分骚扰肩袖结构。下端应距鹰嘴窝1～2cm，肱骨远端扩髓要小心，因该部髓腔 成扁平的三角形，皮质薄，并有10°～15°的前倾角。(2)远近端必须牢固内锁。近端 锁 钉勿突破肱骨头软骨下骨及外科颈部对侧皮质过多，避免损伤腋部神经血管。手术中游离保 护桡神经并在安装异体骨关节前将桡神经前置。(3)扩髓直径应与髓内钉直径相适，插入髓 钉最好是以手用力推入，避免因扩髓不当而将髓内钉强力击入引起骨折。(4)肩关节功能重 建：在异体半关节预计肌肉附着部位钻骨洞，髓内钉固定牢固后以钢丝将肩袖，胸大肌肌腱 等重要肌肉重新附丽于骨洞中。如三角肌等切除较多，可行斜方肌转移术[5]。术 后肩人字石膏固定3周。在骨愈合前即行肩关节功能锻炼。(5)切除瘤段时保留0.5～1.0cm的 正常骨膜做为袖套覆盖骨段的结合部，并在该处周围行自体或异体骨植骨，以利于骨愈合和 早期行功能锻炼。(6)伤口内置负压吸引管，根据引流量保留3～7d，防止血肿形成诱发感染 ，影响骨愈合。
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作者简介：刘继中(1967-)，男，河北籍，主治医师，硕士学 位。主研方向：骨肿瘤。
参考文献：
〔1〕 王臻，梁戈，殷奇，等.肢体大块骨缺损的大段同种异体骨关节移植 [J].中华外科杂志，1997，35(4)：200.
〔2〕Crolla RMPH, Devrie LS, Clevers GJ; Locked intramedullary n ailing of the humers[J].Injury. 1993.24:175.
〔3〕 Mankin HJ, Doppelt SH, tomford WW; Clinical experience with allograft implantation. The first ten years[J]. Clin Orthop 1983, 174:69～74 .
, http://www.100md.com
〔4〕 Vander Griend RA: The effect of internal fixation on the he aling of large all-ografts[J]. J. Bone and Joint Surg.(Am), 76(3):657～663, 1994.
〔5〕 Functoonal coverage of the shoulder thugh transfer of a lat issimus dorsi musculocutaneous lap after wide excision of malignant bone tumors [C]. In: F. Langlais (Eds) Limb Salvage. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1 991, 207
(收稿：1999-09-15 修回：1999-12-27), 百拇医药