曲美他嗪改善缺血性心肌病患者心功能的临床研究
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作者：麦炜颐 曾群英 王礼春 何清 陈国伟 冯冲
单位：中山医科大学附属第一医院心内科 广州，510080
关键词：曲美他嗪；缺血性心肌病；心脏功能
临床心血管病杂志000827 摘要 目的：探讨曲美他嗪对缺血性心肌病患者心功能的影响。方法：21例患者在常规疗法基础上，每日3餐后分服曲美他嗪20 mg，4周后考察临床疗效。超声心动图测定治疗前、后左室射血分数(LVEF)和左室短轴缩短率(FS)。结果：临床有效11例(53.4%)，LVEF和FS分别由0.42±0.07和0.20±0.06增至0.53±0.08和0.35±0.05(P<0.01)。未发现与药物相关的不良反应。结论：曲美他嗪能改善缺血性心肌病患者心功能，可作为治疗该病的辅助药物。
Clinical study on effects of trimetazidine on improving heart
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function in patients with ischemic cardiomyopathy
MAI Wei-yi，ZHEN Qun-yin，WANG Li-chun，HE Qing
CHEN Guo-wei，FENG Chong
(Cardiovascular Department,First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510080)
Abstract obiective:To explore the effects of trimetazidine on heart function in patients with ischemic cardiomyopathy.Method:21 cases took trimetazidine 20 mg after each of the three meals,besides routine therapy.Clinical outcomes were evaluated 4 weeks latter,left ventricular ejecting fraction(LVEF)and fractional shortening(FS)of echocardiography were measured before and after the treatment of trimetazidine.Result:11 cases(53.4%)were effective after the treatment,LVEF and FS increased from 0.42±0.07 and 0.20±0.06 to0.53±0.08 and 0.35±0.05 respectively,with P<0.01.There found no adverse reactions related to the drug.Conclusion:trimetazidine,which optimizes the pathway of energy metabolism in condition of myocardial ischemia,can improve the heart function in patients with ischmic cardiomyopathy,may be as an adjuvant drug for the disease.
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Key words Trimetazidine Ischemic cardiomyopathy Heart function
90年代中期提出治疗缺血性心脏病不仅要应用改善血流动力学药物(硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等)和去除病因、诱因，而且要改善心肌缺血时的异常代谢状况，优化心肌能量代谢途径〔1〕。曲美他嗪是第一个应用于治疗冠心病的代谢类药物，已取得良好的治疗心绞痛效果〔2，3〕，然而对缺血性心肌病的疗效少见报道。为此，我们探讨该药对缺血性心肌病心功能的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选自1999年6～12月本院心内科门诊或住院的缺血性心肌病患者，符合WHO〔4〕1979年冠心病缺血性心肌病的诊断标准，心功能(NYHA)Ⅲ级，口服药物(硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄类、利尿剂、β受体阻滞剂、调脂药、抗凝或抗血小
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板制剂等)达最大耐受剂量2个月以下。排除严重肝、肾功能不全以及联用非洋地黄正性肌力药(如磷酸二酯酶抑制剂、β1受体激动剂等)情况后入选。入选对象21例，其中男19例，女2例，年龄55～72(62.3±8.4)岁。分别有18例和3例发生2次和3次心肌梗死。
1.2 治疗方法及临床疗效评定
在上述疗法基础上，三餐饭后分别服曲美他嗪(商品名：万爽力，法国施维雅药厂提供)20 mg，疗程4周。临床疗效评定标准参照文献〔5〕。显效：心功能改善2级；有效：心功能改善1级；无效：心功能无改善。
1.3 超声心动图检测
由专人操作，用日本产Accuson XP彩色多普勒超声心动图仪，探头频率2.5 MHz，以二维超声心动图的双平面Simpson公式法测服曲美他嗪前、后的左室射血分数(LVEF)和左室短轴缩短率(FS)。
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1.4 统计学处理
计量资料的显著性检验用t检验，率显著性检验用χ2检验。
2 结果
经4周治疗后，显效、有效和无效例数分别为0、11、10例，有效率为53.4%(P<0.01)。
治疗前后患者LVEF和FS的改变见表1。
表1 治疗前后患者LVEF和FS的变化±s
例数
LVEF
FS
治疗前
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21
0.42±0.07
0.20±0.06
治疗后
21
0.53±0.081)
0.35±0.051)
与治疗前比较1)P<0.01 不良反应：全部受试者对曲美他嗪的耐受性良好，未出现与药物相关的不良反应，坚持全程用药。
3 讨论
缺血性心肌病是冠心病的一个类型，是在2次或以上心肌梗死基础上，因持续缺血，发生心腔扩大、心力衰竭和心律失常。因缺血因素持续存在，导致心肌供血供氧下降，ATP产生减少，心肌能量供应不足，缺血区内部分心肌为适应这种低供能的病理生理改变而发生“冬眠”〔6〕，终至心肌的收缩力下降。传统的内科疗法如洋地黄类、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，往往疗效欠理想。本研究中的患者在进入试验前已连用这些药物超过2个月，可认为已处于这些药物发挥最大效能阶段，然而患者心力衰竭症状仍明显。
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既往常应用β1受体激动剂多巴酚丁胺以“催醒”“冬眠”的心肌而增强心功能，个别病例可暂时改善症状，但是可使心肌血供减少与需能增加的矛盾更严重，先是致心肌收缩不协调而心排血量进一步减少，长期应用后则致心肌细胞β1受体下调、心功能不全加重。要彻底解决问题是从根本上解决缺血矛盾，如经皮腔内冠状动脉成形术、冠状动脉内支架术或冠状动脉搭桥术等，然而有相当部分患者不具备上述疗法的适应证。如何在不改变血流动力学的情况下，使心脏的ATP供应增多，即优化心肌能量代谢途径，成为90年代心血管领域研究的热点。
曲美他嗪是第一个临床用于治疗冠心病的代谢药物，在治疗心绞痛方面有良好疗效〔2，3〕，基本作用是抑制脂肪酸的β-氧化和抑制心肌对脂肪酸的摄取，并增加葡萄糖的氧化〔7〕。正常血供状态下，心肌ATP的供给60%～80%源于对脂肪酸的氧化。但从氧耗角度来看，脂肪酸提供心肌能源的有效性不如葡萄糖，每一摩尔氧化葡萄糖产生的ATP比氧化脂肪酸产生的ATP多12%〔8〕。在心肌急性或慢性缺血时，氧供明显减少且有限，若仍以氧化脂肪酸作为产生ATP的主要途径显然不能达到“耗有限氧产更多ATP”的目的，而增加葡萄糖氧化、减少脂肪酸氧化则是这一病理生理情况下的合理代谢途径。
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本研究发现缺血性心肌病患者服曲美他嗪后，临床症状改善率为53.4%(P<0.01)，且LVEF和FS均较治疗前明显升高。表明该药可改善这类患者的心功能，可能是通过上述作用来完成。研究显示曲美他嗪对缺血性心肌病有较好的治疗作用，能改善缺血性心肌病并心功能不全患者的左室功能，加上该药有良好的耐受性和安全性，可能是治疗该病的辅助药物，由于例数偏少，有待进一步探讨。
参考文献
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4，Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart disease.Report of the joint International and Federation of Cardiology/World Health Organization task force on Standarization of clinical nomendature.Circulation,1979,59:607～609
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6，Schafers M,Matheja P,Hasfeld M,et al.The clinical impact of thallium-201 reinjection for the detection of myocardial hibernation.Eur J Nucl Med,1996,23:407～413
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8，Opie L H.The Heart 2nd ed.New York:Raven Press,1991:211～212
9，El-Bancuni H,Bernard M,Cozzone P,et al.Ionic and metabolic imbalance as potential factors of ischemia reperfusion injury.Am J Cardiol,1998,82:25K～29K
10，Williams F M,Tanda K,Kus M,et al.Trimetazidire inhibits neutrophil accummulation after myocardial ischemia and reperfusion in rabbits.J Cardiovasc Pharmacd,1993,22:828～833
(收稿2000-02-29), http://www.100md.com