4种药物疗法治疗充血性心力衰竭的临床观察
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作者：董廷荣
单位：云南省克山病防治研究中心心内科 云南楚雄，675000
关键词：心力衰竭，充血性；卡托普利；美托洛尔
临床心血管病杂志000803 摘要 目的：观察在常规药物洋地黄、利尿剂治疗的基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利及β受体阻滞剂美托洛尔4种药物治疗充血性心力衰竭(CHF)患者的临床疗效。方法：选择慢性CHF患者85例，根据治疗情况分成两组：对照组(39例)常规给予洋地黄及利尿剂治疗；观察组(46例)在常规2种药物治疗的基础上加用卡托普利及美托洛尔治疗。结果：观察组与对照组的有效率分别为84.8%、59.0%(P<0.05)；即4种药物疗法对心功能的改善明显优于常规2种药物疗法。结论：在常规药物洋地黄及利尿剂的基础上加用ACEI及β受体阻滞剂治疗慢性CHF是目前最佳的治疗方法。
Clinical observation of quadruple medication in the
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treatment of congestive heart failure
DONG Ting-rong
(Department of Cardiology,Prevention Care and Research Centre of Keshan Disease,Yunnan Province,Chuxiong 675000)
Abstract Objective:To observe the effect of quadruple medication in the treatment of congestive heart failure.Method:85 cases with congestive heart failure were divided into two groups. The patient of control group received routine treatment (Digitalis and diuretics). The observation groups (group 2) who had no severe bradycardia,Hypotersion and Ⅱ degree A-V block were given captopril and metoprolol beside routine treatment.Result:The treatment efficiencies of the group 2 and group 1 were 84.8% and 59.0% (P<0.05) respectively. The quadruple medication was clear better than routine treatment. Conclusion:In selected patients, the quadruple medication is the method of choice in the treatment of severe congestive heart failure.
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Key words Congestive heart failure Captopril Metoprolol
近年来，随着对充血性心力衰竭(CHF)发生机制的深入研究，其治疗措施也在不断地改进。CHF的传统疗法是使用强心甙(洋地黄)类药物和利尿剂。本文在常规2种药物治疗的基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利及β受体阻滞剂美托洛尔治疗，观察4种药物治疗对CHF患者心功能的影响。
1 对象与方法
1.1 对象
选择1990年以来在我院住院的慢性CHF患者中资料完整者85例。年龄42～78(61±3.8)岁。其中扩张型心肌病28例，高血压性心脏病21例，风湿性心脏病21例，缺血性心脏病12例，先天性心脏病室间隔缺损3例。均按纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准分级。根据治疗情况将病例分为两组：观察组46例，男25例，女21例，平均年龄61岁。其中心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级18例，Ⅳ级23例。对照组39例，男22例，女17例，平均年龄61岁。其中心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级16例，Ⅳ级20例。观察组均无严重的窦性心
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动过缓、低血压、Ⅱ度以上房室传导阻滞。全部病例在治疗前后均进行了肝肾功能、血清电解质测定及心电图、X线胸片、心脏超声等检查。
1.2 方法
对照组：给予洋地黄及利尿剂基础治疗。观察组：在给予洋地黄、利尿剂治疗的基础上加用卡托普利片(12.5～25 mg，每日3次)，经上述治疗病情稳定后加用小剂量的美托洛尔片(6.25 mg，每日2次)，美托洛尔根据病情适当加量(最大加到12.5 mg，每日3次)。疗程均为4～6周。
1.3 疗效评定
治疗后心功能改善2级为显效，改善1级为有效，无变化或恶化为无效。
1.4 统计学处理
临床有效率用χ2检验，其他数据以±s表示，采用t检验。
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2 结果
2.1 临床疗效比较
观察组与对照组疗效比较见表1。
表1 两组疗效比较例数(%) 组别
例数
显效
有效
无效
总有效
观察组
46
19(41.3)2)
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20(43.5)
7(15.2)1)
39(84.8)1)
对照组
39
9(23.1)
14(35.9)
16(41.0)
23(59.0)
与对照组比较，1)P<0.05，2)P<0.012.2 两组治疗前后心率(HR)、血压及心功能改变
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两组治疗前后HR、血压及心功能改变见表2。
2.3 两组治疗前后心胸比例及左室内径的变化
两组治疗前后心胸比例及左室内径的变化见表3。
表2 两组治疗前后HR、血压及心功能改变±s 组别
HR/(次*min-1)
SBP/mmHg
DBP/mmHg
SV/(ml*次-1)
CO/(L*min-1)
EF/%
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观察组
治疗前
9.8±18.6
145.5±20.2
92.3±11.3
36.7±7.8
3.5±0.9
23.5±10.5
治疗后
78.2±6.42)3)
118.0±12.11)3)
, http://www.100md.com 78.2±10.51)3)
57.0±7.32)3)
4.6±1.12)3)
39.1±8.82)3)
对照组
治疗前
93.1±17.6
144.7±19.5
92.3±10.5
37.1±8.2
3.5±0.8
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22.9±9.1
治疗后
84.0±7.61)
139.0±22.5
90.2±12.6
46.6±6.91)
3.9±1.11)
29.1±7.51)
注：SBP：收缩压；DBP：舒张压；SV：排出量；CO：心排血量；EF：内皮素。与同组治疗前比较1)P<0.05，2)P<0.01；与对照组比较3)P<0.01表3 两组治疗前后心胸比例及左室内径的变化±s 组别
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心胸比例
左室收缩末期内径/mm
左室舒张末期内径/mm
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
观察组
0.62±0.07
0.58±0.062)
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48.5±4.3
38.4±2.81)
67.2±4.5
56.8±3.21)
对照组
0.62±0.06
0.60±0.05
47.8±4.6
43.9±4.2
67.4±3.9
60.8±3.6
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与治疗前比较1)P<0.05，2)P<0.013 讨论
在临床上，洋地黄类药物和利尿剂治疗CHF是传统疗法，是基础的治疗。但此疗法不能阻止疾病的进展和提高生存率〔1〕。而在CHF的治疗中应用ACEI类药物，通过减少血管紧张素的形成及醛固酮的分泌，降低外周血管阻力和减少钠水潴留，从而减轻心脏的前后负荷而起到治疗CHF的作用。Kjekshus等〔2〕通过大样本长期观察发现：使用ACEI治疗后死亡率明显低于对照组，认为降低死亡率的原因可能是ACEI能有效的减轻左室负荷，对心脏起长期保护作用。近来研究证明，抗肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)药物ACEI应用于CHF的治疗，可使周围血管扩张，阻力降低，钠水潴留减少，从而阻断CHF的恶性循环。
CHF患者常有交感神经兴奋性增强，RAAS被激活，循环中儿茶酚胺、肾素血管紧张素等水平升高，一方面可直接引起全身血管收缩，心率增快，心脏的前后负荷增加，损害心肌，导致心功能减退；另一方面，儿茶酚胺通过刺激β受体发挥正性肌力作用，但是过高的浓度、过长时间的刺激，可减少心脏β受体的数量，即出现β受体下调〔3～5〕。应用β受体阻滞剂可抑制交感神经对血管的收缩作用，解除微血管的痉挛；可减少儿茶酚胺过多产生，阻断CHF与儿茶酚胺增加互相影响的恶性循环，减少儿茶酚胺引起的钙离子的细胞内流增加，预防心肌细胞内钙离子负荷过重；减少儿茶酚胺代谢过程中产生的氧自由基，防止儿茶酚胺引起的心肌损伤和坏死，使心肌的β受体数量和密度增加，恢复β受体对正性肌力药物的敏感性，增加心肌收缩力〔3，5〕。美托洛尔是选择性β1受体阻滞剂，无内在的拟交感活性，对慢性CHF的治疗具有针对性。故在应用洋地黄、利尿剂及ACEI类药物治疗的CHF患者中适当加用β受体阻滞剂治疗，可以改变CHF患者的自然病程，提高运动耐量，提高患者的远期生存率。
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目前国内外许多资料表明，ACEI及β受体阻滞剂对CHF的有益治疗作用是肯定的，可以改善心脏功能，降低与CHF相关的患者的住院次数及死亡例数。本文结果也说明在洋地黄和利尿剂治疗的基础上加用卡托普利及美托洛尔的4种药物疗法，对心功能的改善明显优于常规2种药物疗法(P<0.05)。本组在治疗中有4例出现窦性心动过缓，3例出现CHF加重，停用或减量美托洛尔后病情迅速好转。4种药物疗法对CHF的治疗还有待进一步的临床观察，特别是对于大心脏，心脏EF<40%的患者应用β受体阻滞剂的方法和剂量还需要积累更多的临床经验。
参考文献
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2，Kjekshus J, Swedberg K,Snaping S. Am Cardiol,1992，69：103～105
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4，王一尘.β受体阻滞剂治疗充血性心衰的机制和问题.心血管病学进展,1992，13:7～9
5，区晋禧，李兰荪.肾上腺素β受体阻滞剂在心血管疾病中应用的进展.临床心血管病杂志，1994，10：58～60
(收稿 1999-09-23), http://www.100md.com