股直肌直头肌骨瓣移位治疗股骨头缺血性坏死
李德成 管春和 林长安 李中宇
摘 要 目的 观察应用带蒂股直肌直头肌骨瓣移位治疗成人股骨头缺血性坏死的疗效。方法 选择8例股骨头缺血性坏死患者，按Ficat分期Ⅱ期5例，Ⅲ期3例。采用Smith-Peterson切口进入关节囊。游离股直肌直头，其起点附着部位保持联系，截取包括髂骨两层骨皮质和骨膜的骨瓣，在X线控制下，用刮匙将坏死骨组织刮除后，将肌蒂骨瓣紧密嵌入骨洞内。同时进行标准的髓蕊减压术。结果 术后患髋疼痛均消失，5例Ⅱ期患者1年后跛行完全消失，Ⅲ期患者跛行明显减轻。术后全部病例随访1～3年，优5例，良2例，可1例，优良率为87.5%。结论 股直肌直头肌骨瓣移位治疗股骨头缺血性坏死具有手术操作简便的优点，适合于Ⅱ期及Ⅲ期股骨头轻度塌陷、外形仍圆滑者。
关键词：股骨头 缺血性坏死 肌骨瓣 移位
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近年来对股骨头缺血性坏死的治疗采用带血管束植入、髓蕊减压带血管蒂和带肌蒂骨瓣移位等多种方法[1～4]，均取得了一定效果。我们在彻底清除股骨头内死骨的基础上，应用带股直肌直头肌骨瓣移位治疗股骨头缺血性坏死8例，长期随访，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例，男6例，女2例。年龄24～56岁。发病原因：激素性5例，酒精性1例，创伤性1例，原因不明1例。按Ficat分期，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例，其中3例为双侧病变。
1.2 手术方法
在硬膜外麻醉下，采用Smith-Peterson切口，游离股直肌直头，暴露髂前下棘，包括骨盆内侧部分，截取一段包括髂骨两层骨皮质、骨膜2 cm宽，5～6 cm长带股直肌直头的骨瓣。髋关节囊前方做“T”形切开，暴露股骨颈前方，屈髋并外旋下肢，显露股骨头关节软骨外侧部分。于股骨颈前方沿其纵轴，从股骨头关节软骨边缘开始，做一约1.5 cm×2.0 cm×3.0 cm的长方形窗口，用刮匙将坏死的骨组织及死骨刮除，如骨过于致密则用摇钻或电钻。于大粗隆下另做一外侧小切口，进行标准的髓蕊减压术。搔刮完成后，死腔用盐水冲洗，将肌骨瓣从此开窗处紧密嵌入髓腔，如有松动可在骨瓣上方窗缘两侧做缝合固定。缝合关节囊，特别注意勿绞窄肌蒂。缝合伤口置负压吸引管，引流24～48小时。
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术后皮肤牵引15天。待疼痛消失即开始下肢主动活动。再卧床休息2周，即可扶双拐保护性负重2个月。术后3个月X线片复查认为满意则停止扶拐行走。
1.3 结果
全部病例术后患髋疼痛均消失，5例Ⅱ期患者1年后跛行完全消失，Ⅲ期患者跛行明显减轻。术后3个月X线片示，骨密度明显改善，原囊性坏死区范围缩小。术后1年X线片示，骨密度基本正常，股骨头轮廓清晰，可见骨小梁重新排列，变扁的股骨头开始变圆。
本组患者均获得1～3年随访，根据成人股骨头缺血性坏死疗效评定标准[5]，优5例，良2例，可1例，优良率为87.5%。
2 讨论
Paul和Ficat1977年首次报告了用股直肌骨瓣移位治疗股骨头缺血性坏死，用此方法治疗18例均获得良好效果。股直肌直头附着点在髂前下棘稍下方，最接近股骨头，几乎与股骨头软骨缘同一水平高度，且肌腹直向股骨头，骨瓣移位于股骨头后，肌肉无张力。截取骨瓣处髋骨范围较大，可取足够的骨瓣，而不影响髂骨部体表外形。
, 百拇医药
股直肌蒂骨瓣有良好的血运，本组所取得骨瓣渗血均好，为股骨头缺血性坏死直接提供新的血源，可满足行“活骨”植骨的要求。骨瓣包括两面骨膜，其内含有丰富的成骨细胞，使膜内骨化好，亦可保护骨瓣血运。手术取仰卧位，取材方便，操作简便，股骨头坏死常见于其外上方负重区，易清除死骨，能截取较大骨瓣，对坏死范围大并有软骨塌陷者，足以填塞死腔，支撑塌陷处，恢复其高度。
术中注意问题：由于股直肌分两头附着，取其直头，保留斜头，只要勿切断斜头，就不会减弱屈髋力量，在诸屈髋肌力中，髂腰肌起主要作用。本组无一例发现屈髋肌力减弱。骨瓣是股直肌肉、肌腱直接延续，截取时稍转向上方，取得宽2 cm、长5～6 cm的骨瓣，应保持两面的骨膜，其内含有丰富的成骨细胞，使膜内骨化好，亦可保持骨瓣的血运。
股骨头坏死病例，常见滑膜组织增生并与颈部粘连，股骨头边缘骨赘形成，其程度随股骨头坏死发展而加重，并导致患髋疼痛，关节活动度减少。应切除增生的滑膜，松解粘连，修整边缘骨赘，然后用手法适当用力活动髋关节，这对术后缓解疼痛和改善关节功能非常重要。
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骨瓣植入股骨头部应有一定的深度，所凿的骨槽与股骨头中央区处于同一平面，才能保证骨瓣植入头部深度，达软骨下坏死囊性变区。术中可借助“C”臂式X光机，在骨洞内放一金属探针定位，术中摄X线正位片，以免骨洞过深穿透软骨面。有时股骨头坏死囊性变呈多房间隔，可用角度凿凿开清理，骨瓣嵌入之前两侧空隙用松质骨填塞。
在做骨瓣移位的同时进行标准的髓蕊减压，可减低骨内压，有助于骨瓣与周围组织建立新的血循环，以改善股骨头的血运。此手术选择股骨弧度无改变的Ⅱ期和股骨头外上方负重区有轻度塌陷者最为适应，也可用于髋部其它疾患，如股骨颈骨折头下型，股骨头、颈部良性肿瘤搔刮后较大骨缺损或其它原因需植骨者。
作者单位：李德成(潍坊医学院附属医院骨科 山东潍坊，261031)
管春和(潍坊医学院附属医院骨科 山东潍坊，261031)
林长安(潍坊医学院附属医院骨科 山东潍坊，261031)
, 百拇医药
李中宇(潍坊医学院附属医院骨科 山东潍坊，261031)
参考文献
1，王 岩，朱盛修，赵德伟.带旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血坏死及疗效评价.中华骨科杂志，1995；15(9)：567
2，吴永培，杨立民，张发惠，等.缝匠肌骨瓣修复股骨颈骨折及头坏死——解剖学研究及临床观察.骨与关节损伤杂志.1998；(1)：5
3，赵德伟，隋广智，杜国君，等.带血管蒂大转子骨瓣转移对股骨头不同病变的治疗.中华骨科杂志，1995；15(9)：591
4，Bucklay PD,Gearen PF,William Petly R,et al.Structural bone grafting for early traumatic avascular necrosis of the femoral head.J Bone and Joint Surg(Am)，1991；73：632
5，中华外科杂志编辑部整理.股骨头缺血坏死专题讨论会纪要.中华外科杂志，1994；32(9)：549, 百拇医药
摘 要 目的 观察应用带蒂股直肌直头肌骨瓣移位治疗成人股骨头缺血性坏死的疗效。方法 选择8例股骨头缺血性坏死患者，按Ficat分期Ⅱ期5例，Ⅲ期3例。采用Smith-Peterson切口进入关节囊。游离股直肌直头，其起点附着部位保持联系，截取包括髂骨两层骨皮质和骨膜的骨瓣，在X线控制下，用刮匙将坏死骨组织刮除后，将肌蒂骨瓣紧密嵌入骨洞内。同时进行标准的髓蕊减压术。结果 术后患髋疼痛均消失，5例Ⅱ期患者1年后跛行完全消失，Ⅲ期患者跛行明显减轻。术后全部病例随访1～3年，优5例，良2例，可1例，优良率为87.5%。结论 股直肌直头肌骨瓣移位治疗股骨头缺血性坏死具有手术操作简便的优点，适合于Ⅱ期及Ⅲ期股骨头轻度塌陷、外形仍圆滑者。
关键词：股骨头 缺血性坏死 肌骨瓣 移位
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近年来对股骨头缺血性坏死的治疗采用带血管束植入、髓蕊减压带血管蒂和带肌蒂骨瓣移位等多种方法[1～4]，均取得了一定效果。我们在彻底清除股骨头内死骨的基础上，应用带股直肌直头肌骨瓣移位治疗股骨头缺血性坏死8例，长期随访，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例，男6例，女2例。年龄24～56岁。发病原因：激素性5例，酒精性1例，创伤性1例，原因不明1例。按Ficat分期，Ⅱ期5例，Ⅲ期3例，其中3例为双侧病变。
1.2 手术方法
在硬膜外麻醉下，采用Smith-Peterson切口，游离股直肌直头，暴露髂前下棘，包括骨盆内侧部分，截取一段包括髂骨两层骨皮质、骨膜2 cm宽，5～6 cm长带股直肌直头的骨瓣。髋关节囊前方做“T”形切开，暴露股骨颈前方，屈髋并外旋下肢，显露股骨头关节软骨外侧部分。于股骨颈前方沿其纵轴，从股骨头关节软骨边缘开始，做一约1.5 cm×2.0 cm×3.0 cm的长方形窗口，用刮匙将坏死的骨组织及死骨刮除，如骨过于致密则用摇钻或电钻。于大粗隆下另做一外侧小切口，进行标准的髓蕊减压术。搔刮完成后，死腔用盐水冲洗，将肌骨瓣从此开窗处紧密嵌入髓腔，如有松动可在骨瓣上方窗缘两侧做缝合固定。缝合关节囊，特别注意勿绞窄肌蒂。缝合伤口置负压吸引管，引流24～48小时。
, 百拇医药
术后皮肤牵引15天。待疼痛消失即开始下肢主动活动。再卧床休息2周，即可扶双拐保护性负重2个月。术后3个月X线片复查认为满意则停止扶拐行走。
1.3 结果
全部病例术后患髋疼痛均消失，5例Ⅱ期患者1年后跛行完全消失，Ⅲ期患者跛行明显减轻。术后3个月X线片示，骨密度明显改善，原囊性坏死区范围缩小。术后1年X线片示，骨密度基本正常，股骨头轮廓清晰，可见骨小梁重新排列，变扁的股骨头开始变圆。
本组患者均获得1～3年随访，根据成人股骨头缺血性坏死疗效评定标准[5]，优5例，良2例，可1例，优良率为87.5%。
2 讨论
Paul和Ficat1977年首次报告了用股直肌骨瓣移位治疗股骨头缺血性坏死，用此方法治疗18例均获得良好效果。股直肌直头附着点在髂前下棘稍下方，最接近股骨头，几乎与股骨头软骨缘同一水平高度，且肌腹直向股骨头，骨瓣移位于股骨头后，肌肉无张力。截取骨瓣处髋骨范围较大，可取足够的骨瓣，而不影响髂骨部体表外形。
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股直肌蒂骨瓣有良好的血运，本组所取得骨瓣渗血均好，为股骨头缺血性坏死直接提供新的血源，可满足行“活骨”植骨的要求。骨瓣包括两面骨膜，其内含有丰富的成骨细胞，使膜内骨化好，亦可保护骨瓣血运。手术取仰卧位，取材方便，操作简便，股骨头坏死常见于其外上方负重区，易清除死骨，能截取较大骨瓣，对坏死范围大并有软骨塌陷者，足以填塞死腔，支撑塌陷处，恢复其高度。
术中注意问题：由于股直肌分两头附着，取其直头，保留斜头，只要勿切断斜头，就不会减弱屈髋力量，在诸屈髋肌力中，髂腰肌起主要作用。本组无一例发现屈髋肌力减弱。骨瓣是股直肌肉、肌腱直接延续，截取时稍转向上方，取得宽2 cm、长5～6 cm的骨瓣，应保持两面的骨膜，其内含有丰富的成骨细胞，使膜内骨化好，亦可保持骨瓣的血运。
股骨头坏死病例，常见滑膜组织增生并与颈部粘连，股骨头边缘骨赘形成，其程度随股骨头坏死发展而加重，并导致患髋疼痛，关节活动度减少。应切除增生的滑膜，松解粘连，修整边缘骨赘，然后用手法适当用力活动髋关节，这对术后缓解疼痛和改善关节功能非常重要。
, http://www.100md.com
骨瓣植入股骨头部应有一定的深度，所凿的骨槽与股骨头中央区处于同一平面，才能保证骨瓣植入头部深度，达软骨下坏死囊性变区。术中可借助“C”臂式X光机，在骨洞内放一金属探针定位，术中摄X线正位片，以免骨洞过深穿透软骨面。有时股骨头坏死囊性变呈多房间隔，可用角度凿凿开清理，骨瓣嵌入之前两侧空隙用松质骨填塞。
在做骨瓣移位的同时进行标准的髓蕊减压，可减低骨内压，有助于骨瓣与周围组织建立新的血循环，以改善股骨头的血运。此手术选择股骨弧度无改变的Ⅱ期和股骨头外上方负重区有轻度塌陷者最为适应，也可用于髋部其它疾患，如股骨颈骨折头下型，股骨头、颈部良性肿瘤搔刮后较大骨缺损或其它原因需植骨者。
作者单位：李德成(潍坊医学院附属医院骨科 山东潍坊，261031)
管春和(潍坊医学院附属医院骨科 山东潍坊，261031)
林长安(潍坊医学院附属医院骨科 山东潍坊，261031)
, 百拇医药
李中宇(潍坊医学院附属医院骨科 山东潍坊，261031)
参考文献
1，王 岩，朱盛修，赵德伟.带旋髂深血管蒂髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血坏死及疗效评价.中华骨科杂志，1995；15(9)：567
2，吴永培，杨立民，张发惠，等.缝匠肌骨瓣修复股骨颈骨折及头坏死——解剖学研究及临床观察.骨与关节损伤杂志.1998；(1)：5
3，赵德伟，隋广智，杜国君，等.带血管蒂大转子骨瓣转移对股骨头不同病变的治疗.中华骨科杂志，1995；15(9)：591
4，Bucklay PD,Gearen PF,William Petly R,et al.Structural bone grafting for early traumatic avascular necrosis of the femoral head.J Bone and Joint Surg(Am)，1991；73：632
5，中华外科杂志编辑部整理.股骨头缺血坏死专题讨论会纪要.中华外科杂志，1994；32(9)：549, 百拇医药