自体骨膜游离移植一期修复髌骨骨折及软骨缺损
郑建河 魏伟明 林惠华
摘 要：目的 探讨自体骨膜游离移植一期修复严重粉碎性髌骨骨折软骨缺损的临床疗效。方法 1992年1月～1998年8月，用自体骨膜游离移植一期修复严重粉碎性髌骨骨折软骨缺损17例，其中全髌骨粉碎骨折9例，髌骨中上极骨折3例，髌骨中下极骨折5例。采用膝内侧S形切口经膝关节腔入路。骨折复位后钢丝内固定，清除骨折区残存软骨，露出松质骨，修理平整；胫骨上端前内侧切取骨膜3 cm×4 cm～5 cm×6 cm，游离移植到软骨缺损区并固定，术后1周开始关节被动活动。结果 17例全部获得随访，时间为8个月～6年2个月，平均为2.8年。优12例，膝关节功能正常；良4例，膝关节功能基本正常；可1例，膝关节活动受限，但屈曲大于90°。结论 自体骨膜游离移植一期修复髌骨骨折软骨缺损，取材容易，操作简便，疗效满意，有临床应用价值。
关键词：骨膜移植 髌骨骨折 关节软骨 软骨缺损
严重粉碎性髌骨骨折造成关节软骨缺损尚缺乏有效的治疗方法，治疗不当将影响膝关节的功能。针对这一难题，1992年1月～1998年8月，我们应用自体骨膜游离移植一期修复严重粉碎性髌骨骨折伴软骨缺损17例，同期行钢丝内固定术，取得满意疗效，报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例，男12例，女5例。年龄21～76岁，平均46.5岁。致伤原因均为直接暴力伤。新鲜骨折15例，陈旧性骨折2例。全髌骨粉碎性骨折9例，髌骨中上极粉碎性骨折3例，髌骨中下极粉碎性骨折5例。骨折块为7～19块，平均12.5块。合并同侧股骨颈骨折2例，同侧股骨干骨折1例。
1.2 手术方法
采用持续硬膜外麻醉，取膝内侧S形切口经关节腔入路，自髌骨内上缘向上3～5 cm处，沿髌骨内侧向下做弧形切口达胫骨结节髌韧带内侧。根据情况向下、内延伸3～5 cm。切开各层，切口中上段切开关节囊进入膝关节腔，切口下段达胫骨上端，适当游离暴露胫骨上端前内侧骨膜。将髌骨向外侧翻转，即可暴露整个髌骨。探查骨折及关节软骨缺损情况，注意不得将附着于髌前腱膜上的骨折块游离出来，对已游离的骨折块取出备用。清除血肿及关节内碎骨，检查髌前腱膜损伤情况，用3/0无损伤针线缝合修补，将较大块的骨折块复位后用钢丝捆绑固定，钢丝端头置于关节囊外，取小碎骨块的松质骨嵌填于骨折块间隙内，咬除骨折区残存软骨全层，露出松质骨，用骨锉将关节软骨缺损区锉平，测量缺损面积。同侧胫骨上端前内侧切取骨膜，其大小较关节软骨缺损区大1～2 mm，范围3 cm×4 cm～5 cm×6 cm。游离骨膜移植到髌骨软骨缺损区，用4/0可吸收缝线与周边软骨或髌骨腱膜间断缝合固定，骨膜内面朝向关节腔，骨膜中央刺穿1～2个小孔以便骨膜下渗血排出。冲洗切口及关节腔，彻底止血，修补关节囊，逐层缝合。术毕患肢用长腿石膏固定于伸膝位。
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1.3 结果
按陆裕朴等[1]膝关节功能评定标准：优，膝关节功能正常。无疼痛及肌萎缩，行走自如，屈膝及下蹲无困难。良，膝关节功能接近正常。无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差。可，有时疼痛，有肌萎缩，屈曲受限，但大于90°，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便。差，疼痛，有肌萎缩，屈曲不足90°，跛行，下蹲困难。本组17例均获随访，随访时间为8个月～6年2个月，平均2.8年。本组优12例，良4例，可1例。1例可者同期施行同侧股骨干骨折切开复位钢板内固定术。
2 讨论
2.1 膝内侧S形切口关节腔内入路
既往所采用的膝前弧形切口、U形切口及纵切口，在关节伸展时切口张力较大，容易崩裂，或因瘢痕及瘢痕挛缩而影响关节功能。本组采用膝内侧S形切口则可避免上述缺点，亦可在同一切口一次完成髌骨骨折复位内固定及游离骨膜移植修复的全过程，操作简便。采用膝关节腔内入路术，不游离髌前腱及皮瓣，保证了髌骨的血供，加快了骨折愈合，为手术成功提供了有利条件。
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2.2 髌骨骨折内固定与游离骨膜再生软骨的关系
严重粉碎性髌骨骨折造成关节软骨缺损仍缺乏理想的治疗手段。单纯复位固定难于恢复髌骨软骨正常的解剖生理特性。髌骨全切除或部分切除术后给患者带来膝关节功能障碍及创伤性关节炎等严重后遗症[1、2]。因此，保留髌骨并恢复其正常解剖生理特性是治疗髌骨骨折的基本原则。Llinas[3]在动物实验中发现，关节面不平整可致应力分布不均，关节面不平越多，其损伤程度越严重，尤其是关节软骨层内部的变化。将髌骨骨折块复位后用钢丝捆绑牢固固定，修平软骨缺损区，有利于骨折的愈合，亦有利于移植到软骨缺损区的游离骨膜的紧密粘贴。
2.3 游离骨膜再生软骨的应用价值及其影响因素
正常关节软骨具有很强的耐压耐磨的生物力学特性，是维持正常关节功能的基础。由于髌骨严重粉碎性骨折而引起全层关节软骨缺损则难于愈合，严重损害膝关节功能。许多学者[4～6]用游离软骨膜及骨膜移植修复关节软骨缺损的实验研究证实，软骨膜及骨膜都有再生成类似正常关节软骨的能力。但自体软骨膜的来源有限，临床广泛应用受到限制。我们采用自体骨膜游离移植，来源广泛，取材容易，便于临床推广应用。骨膜由外层的纤维层及内层的生发层构成，后者细胞成份较多并终生保持分化增殖能力。当骨膜内层朝向关节腔并受到理化因子刺激时，骨膜的生发层细胞则可迅速增殖分化形成关节软骨组织[7]。影响骨膜再生关节软骨的因素：①关节滑液的分泌。移植到髌骨软骨缺损区的自体游离骨膜的营养主要来自关节滑液。已有报道[8、9]，关节活动可促进关节滑液的分泌及循环，使营养物质扩散到关节软骨的最深层，从而刺激骨膜生发层再生成软骨组织。②髌骨关节软骨缺损区的处理。术中须将髌骨骨折损伤严重区域的残存软骨全层去除直至露出松质骨处，并修理平整，以便移植的骨膜平整覆盖。③自体骨膜的切取、移植及固定。胫骨上端前内侧的骨膜较厚，可切取面积较大，切取容易。切取自体骨膜时应采用锐性游离，动作轻柔，切忌粗暴的撕脱剥离，以防损伤骨膜内层的生发层细胞。自体骨膜游离移植时生发层应朝向关节腔，有利于骨膜化生软骨。移植骨膜应与软骨缺损区的骨面紧密粘贴固定，固定方法选用无创伤可吸收缝线将移植骨膜与周边软骨及髌骨腱膜缝合固定。由于本组多数患者为新鲜骨折，骨折创伤面渗血，故应在移植骨膜的中央部位刺通1～2个小孔，有利于移植骨膜下的渗血排出，以免骨膜下血肿形成而影响移植骨膜再生成软骨组织。
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2.4 术后早期外固定及功能活动
已有研究表明[6、8、9]，术后正常关节活动，尤其是关节的被动活动，可促进关节滑液的循环，利于消肿，防止关节粘连和关节软骨退变，特别有利于移植骨膜再生成质量好的软骨组织。相反，当关节运动产生的机械刺激消失时，已新生的关节软骨常会发生退变。对于严重粉碎性髌骨骨折患者，术后过早功能活动，既不利于骨折的愈合，亦不利于移植骨膜的紧密附着，使移植骨膜有脱落危险。我们主张术后1周内须牢固关节制动，1周后在医生指导下进行关节的被动活动，3～4周后开始进行自主关节功能练习，可取得显著的疗效。
作者单位：郑建河(普宁市人民医院骨科，广东普宁，515300)
魏伟明(普宁市人民医院骨科，广东普宁，515300)
林惠华(普宁市人民医院骨科，广东普宁，515300)
, 百拇医药
参考文献：
[1]陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985；5(5)：280
[2]李承球，蒋青，韩祖斌.髌骨骨折手术并发症及预防.中华骨科杂志，1992；12(4)：248
[3]Llinas A. Healing and remodeling of articular incongruities in a rabbit fracture model. J Bone Joint Surg(Am), 1993; 75:1 508
[4]韩一生，陆裕朴，胡蕴玉.自体骨膜和软骨膜游离移植修复关节软骨缺损的实验比较.中华骨科杂志，1991，11(1)：35
[5]戴金卢，朱通伯，肖建德，等.自体骨膜游离移植修补关节软骨缺损的实验研究.中华骨科杂志，1990；10(3)：203
, 百拇医药
[6]王洲，王满，张伟，等.股四头肌腱膜条张力带内固定在髌骨骨折中的应用.中国修复重建外科杂志，1998；12(2)：83
[7]夏虹，陆裕朴，胡蕴玉.移植骨膜生发层方向对修复关节软骨缺损的影响——实验研究.中华骨科杂志，1991；11(2)：125
[8]刘漠震，陈维钧.活动对自体骨膜游离移植修复关节软骨缺损的影响实验研究.中国修复重建外科杂志，1997；11(2)：109
[9]Moran ME. Biological resurfacing of full-thickness defects in patellar articular cartilage of the rabbits. J Bone Joint Surg(Am), 1992; 74:659, 百拇医药
摘 要：目的 探讨自体骨膜游离移植一期修复严重粉碎性髌骨骨折软骨缺损的临床疗效。方法 1992年1月～1998年8月，用自体骨膜游离移植一期修复严重粉碎性髌骨骨折软骨缺损17例，其中全髌骨粉碎骨折9例，髌骨中上极骨折3例，髌骨中下极骨折5例。采用膝内侧S形切口经膝关节腔入路。骨折复位后钢丝内固定，清除骨折区残存软骨，露出松质骨，修理平整；胫骨上端前内侧切取骨膜3 cm×4 cm～5 cm×6 cm，游离移植到软骨缺损区并固定，术后1周开始关节被动活动。结果 17例全部获得随访，时间为8个月～6年2个月，平均为2.8年。优12例，膝关节功能正常；良4例，膝关节功能基本正常；可1例，膝关节活动受限，但屈曲大于90°。结论 自体骨膜游离移植一期修复髌骨骨折软骨缺损，取材容易，操作简便，疗效满意，有临床应用价值。
关键词：骨膜移植 髌骨骨折 关节软骨 软骨缺损
严重粉碎性髌骨骨折造成关节软骨缺损尚缺乏有效的治疗方法，治疗不当将影响膝关节的功能。针对这一难题，1992年1月～1998年8月，我们应用自体骨膜游离移植一期修复严重粉碎性髌骨骨折伴软骨缺损17例，同期行钢丝内固定术，取得满意疗效，报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料
本组17例，男12例，女5例。年龄21～76岁，平均46.5岁。致伤原因均为直接暴力伤。新鲜骨折15例，陈旧性骨折2例。全髌骨粉碎性骨折9例，髌骨中上极粉碎性骨折3例，髌骨中下极粉碎性骨折5例。骨折块为7～19块，平均12.5块。合并同侧股骨颈骨折2例，同侧股骨干骨折1例。
1.2 手术方法
采用持续硬膜外麻醉，取膝内侧S形切口经关节腔入路，自髌骨内上缘向上3～5 cm处，沿髌骨内侧向下做弧形切口达胫骨结节髌韧带内侧。根据情况向下、内延伸3～5 cm。切开各层，切口中上段切开关节囊进入膝关节腔，切口下段达胫骨上端，适当游离暴露胫骨上端前内侧骨膜。将髌骨向外侧翻转，即可暴露整个髌骨。探查骨折及关节软骨缺损情况，注意不得将附着于髌前腱膜上的骨折块游离出来，对已游离的骨折块取出备用。清除血肿及关节内碎骨，检查髌前腱膜损伤情况，用3/0无损伤针线缝合修补，将较大块的骨折块复位后用钢丝捆绑固定，钢丝端头置于关节囊外，取小碎骨块的松质骨嵌填于骨折块间隙内，咬除骨折区残存软骨全层，露出松质骨，用骨锉将关节软骨缺损区锉平，测量缺损面积。同侧胫骨上端前内侧切取骨膜，其大小较关节软骨缺损区大1～2 mm，范围3 cm×4 cm～5 cm×6 cm。游离骨膜移植到髌骨软骨缺损区，用4/0可吸收缝线与周边软骨或髌骨腱膜间断缝合固定，骨膜内面朝向关节腔，骨膜中央刺穿1～2个小孔以便骨膜下渗血排出。冲洗切口及关节腔，彻底止血，修补关节囊，逐层缝合。术毕患肢用长腿石膏固定于伸膝位。
, http://www.100md.com
1.3 结果
按陆裕朴等[1]膝关节功能评定标准：优，膝关节功能正常。无疼痛及肌萎缩，行走自如，屈膝及下蹲无困难。良，膝关节功能接近正常。无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差。可，有时疼痛，有肌萎缩，屈曲受限，但大于90°，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便。差，疼痛，有肌萎缩，屈曲不足90°，跛行，下蹲困难。本组17例均获随访，随访时间为8个月～6年2个月，平均2.8年。本组优12例，良4例，可1例。1例可者同期施行同侧股骨干骨折切开复位钢板内固定术。
2 讨论
2.1 膝内侧S形切口关节腔内入路
既往所采用的膝前弧形切口、U形切口及纵切口，在关节伸展时切口张力较大，容易崩裂，或因瘢痕及瘢痕挛缩而影响关节功能。本组采用膝内侧S形切口则可避免上述缺点，亦可在同一切口一次完成髌骨骨折复位内固定及游离骨膜移植修复的全过程，操作简便。采用膝关节腔内入路术，不游离髌前腱及皮瓣，保证了髌骨的血供，加快了骨折愈合，为手术成功提供了有利条件。
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2.2 髌骨骨折内固定与游离骨膜再生软骨的关系
严重粉碎性髌骨骨折造成关节软骨缺损仍缺乏理想的治疗手段。单纯复位固定难于恢复髌骨软骨正常的解剖生理特性。髌骨全切除或部分切除术后给患者带来膝关节功能障碍及创伤性关节炎等严重后遗症[1、2]。因此，保留髌骨并恢复其正常解剖生理特性是治疗髌骨骨折的基本原则。Llinas[3]在动物实验中发现，关节面不平整可致应力分布不均，关节面不平越多，其损伤程度越严重，尤其是关节软骨层内部的变化。将髌骨骨折块复位后用钢丝捆绑牢固固定，修平软骨缺损区，有利于骨折的愈合，亦有利于移植到软骨缺损区的游离骨膜的紧密粘贴。
2.3 游离骨膜再生软骨的应用价值及其影响因素
正常关节软骨具有很强的耐压耐磨的生物力学特性，是维持正常关节功能的基础。由于髌骨严重粉碎性骨折而引起全层关节软骨缺损则难于愈合，严重损害膝关节功能。许多学者[4～6]用游离软骨膜及骨膜移植修复关节软骨缺损的实验研究证实，软骨膜及骨膜都有再生成类似正常关节软骨的能力。但自体软骨膜的来源有限，临床广泛应用受到限制。我们采用自体骨膜游离移植，来源广泛，取材容易，便于临床推广应用。骨膜由外层的纤维层及内层的生发层构成，后者细胞成份较多并终生保持分化增殖能力。当骨膜内层朝向关节腔并受到理化因子刺激时，骨膜的生发层细胞则可迅速增殖分化形成关节软骨组织[7]。影响骨膜再生关节软骨的因素：①关节滑液的分泌。移植到髌骨软骨缺损区的自体游离骨膜的营养主要来自关节滑液。已有报道[8、9]，关节活动可促进关节滑液的分泌及循环，使营养物质扩散到关节软骨的最深层，从而刺激骨膜生发层再生成软骨组织。②髌骨关节软骨缺损区的处理。术中须将髌骨骨折损伤严重区域的残存软骨全层去除直至露出松质骨处，并修理平整，以便移植的骨膜平整覆盖。③自体骨膜的切取、移植及固定。胫骨上端前内侧的骨膜较厚，可切取面积较大，切取容易。切取自体骨膜时应采用锐性游离，动作轻柔，切忌粗暴的撕脱剥离，以防损伤骨膜内层的生发层细胞。自体骨膜游离移植时生发层应朝向关节腔，有利于骨膜化生软骨。移植骨膜应与软骨缺损区的骨面紧密粘贴固定，固定方法选用无创伤可吸收缝线将移植骨膜与周边软骨及髌骨腱膜缝合固定。由于本组多数患者为新鲜骨折，骨折创伤面渗血，故应在移植骨膜的中央部位刺通1～2个小孔，有利于移植骨膜下的渗血排出，以免骨膜下血肿形成而影响移植骨膜再生成软骨组织。
, http://www.100md.com
2.4 术后早期外固定及功能活动
已有研究表明[6、8、9]，术后正常关节活动，尤其是关节的被动活动，可促进关节滑液的循环，利于消肿，防止关节粘连和关节软骨退变，特别有利于移植骨膜再生成质量好的软骨组织。相反，当关节运动产生的机械刺激消失时，已新生的关节软骨常会发生退变。对于严重粉碎性髌骨骨折患者，术后过早功能活动，既不利于骨折的愈合，亦不利于移植骨膜的紧密附着，使移植骨膜有脱落危险。我们主张术后1周内须牢固关节制动，1周后在医生指导下进行关节的被动活动，3～4周后开始进行自主关节功能练习，可取得显著的疗效。
作者单位：郑建河(普宁市人民医院骨科，广东普宁，515300)
魏伟明(普宁市人民医院骨科，广东普宁，515300)
林惠华(普宁市人民医院骨科，广东普宁，515300)
, 百拇医药
参考文献：
[1]陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效.中华骨科杂志，1985；5(5)：280
[2]李承球，蒋青，韩祖斌.髌骨骨折手术并发症及预防.中华骨科杂志，1992；12(4)：248
[3]Llinas A. Healing and remodeling of articular incongruities in a rabbit fracture model. J Bone Joint Surg(Am), 1993; 75:1 508
[4]韩一生，陆裕朴，胡蕴玉.自体骨膜和软骨膜游离移植修复关节软骨缺损的实验比较.中华骨科杂志，1991，11(1)：35
[5]戴金卢，朱通伯，肖建德，等.自体骨膜游离移植修补关节软骨缺损的实验研究.中华骨科杂志，1990；10(3)：203
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[6]王洲，王满，张伟，等.股四头肌腱膜条张力带内固定在髌骨骨折中的应用.中国修复重建外科杂志，1998；12(2)：83
[7]夏虹，陆裕朴，胡蕴玉.移植骨膜生发层方向对修复关节软骨缺损的影响——实验研究.中华骨科杂志，1991；11(2)：125
[8]刘漠震，陈维钧.活动对自体骨膜游离移植修复关节软骨缺损的影响实验研究.中国修复重建外科杂志，1997；11(2)：109
[9]Moran ME. Biological resurfacing of full-thickness defects in patellar articular cartilage of the rabbits. J Bone Joint Surg(Am), 1992; 74:659, 百拇医药