胰腺癌手术患者预后的多因素分析
马刚 赵明芳 刘红波 郭克建 沈魁 韩力
摘 要 目的：探讨影响胰腺癌预后的重要因素。方法：以1990年1月～1995年12月6年间诊断为胰腺癌并接受外科治疗的病人为对象，选择其中资料完备，并获得随访的174例手术患者，运用Cox's多因素分析模型进行分析。结果：肝转移、腹膜转移、手术术式、综合治疗、侵及门静脉、手术合并症 6 个因素影响胰腺癌患者的预后。结论：有肝转移、腹膜转移、侵及门静脉及手术合并症的胰腺癌患者预后不良，而行根治性切除术、综合治疗在一定程度上能改善患者的预后。
关键词：胰腺癌 Cox's比例风险模型 预后
胰腺癌恶性度高，进展迅速，早期诊断困难，预后差。为了解我国胰腺癌的诊治现状，中华医学会胰腺外科学组进行了一次全国性的胰腺癌诊断与外科治疗现状的统计调查[1]。本研究以此为临床资料，运用Cox's多因素分析模型，进一步探讨影响胰腺癌预后的重要因素。
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1 材料与方法
1.1 临床资料
以1990年1月～1995年12月 6 年间诊断为胰腺癌并接受外科治疗的病人为对象，全国共有12个省、市、自治区的20家医院参与了此次调查，共收到1008例胰腺癌调查表。选择其中资料完备，并获得随访的174例手术患者进行分析。
本组174例胰腺癌患者中，男105例，女69例，年龄25～89岁。其中胰头癌为144例，占82.8%(144/174)；体尾癌为22例，占12.6%(22/174)；全胰癌为 8例，占 4.6%(8/174)。手术术式包括：根治性切除术 62 例，占35.6%(62/174)；肿瘤切除后肉眼或组织学检查切缘有癌组织残留的姑息性切除术 9 例，占 5.2%(9/174)；无法切除肿瘤，为缓解症状而行的姑息性手术(具体术式有胆肠吻合术，胃肠吻合术，胆肠、胃肠双重吻合术等)78例，占44.8%(78/174)；单纯探查术25例，占14.4%(25/174)。
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1.2 统计方法
使用PCⅡ586计算机，将全部数据输入EXCELL表格建立数据库，利用SAS 6.12进行统计分析。
1.2.1 单因素分析方法：Kruskal-Wallis法。
1.2.2 多因素分析方法：Cox's比例风险模型。风险函数公式：h(t)=h(t0).exp(β1x1+β2x2+…+βixi)
1.2.3 指标的数量化：(1)计量指标使用实际观察值。(2)等级指标按等级次序数量化。(3)二相分类计数指标采用(0，1)变换。(4)多相分类的计数指标,根据比例假设检验图，按其次序数量化。
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2 结果
2.1 预后因素的单因素分析 参照国际TNM分期(UICC，1987年)及临床观察结果，对性别，年龄，肿瘤部位，肿瘤大小，被膜浸润，后方浸润，侵及胃、十二指肠、横结肠、门静脉、胆管、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉，肝转移，腹膜转移，淋巴结转移，手术术式，病理类型，手术合并症，综合治疗等20个因素进行单因素分析。得出性别，肿瘤大小，肝转移，腹膜转移，手术术式，综合治疗，后方浸润，侵及胃、横结肠、门静脉、胆管、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉，淋巴结转移，年龄，手术合并症16个显著性因素。
2.2 预后因素的Cox's模型多因素分析 将单因素分析有显著性意义的16个变量引入Cox's比例风险模型进行多因素分析，得出肝转移、腹膜转移、手术术式、综合治疗、侵及门静脉、合并症 6 个因素影响胰腺癌患者的预后(表1)。
表1 Cox's模型多因素分析结果
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Table 1 The results from Cox's analysis
影响因素
回归系数
标准误
标准回
归系数
相对危
险 度
肝转移
0.290088
0.12976
0.216688
, 百拇医药
1.337
腹膜转移
0.465904
0.15809
0.307632
1.593
手术术式
根治性切除术
-1.033572
0.19494
-0.699028
0.356
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姑息性切除术
0.453215
0.28561
0.196524
1.573
姑息性手术
0.197212
0.15559
0.139737
1.218
综合治疗
-1.303841
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0.21332
0.652721
0.271
侵及门静脉
0.727458
0.21609
0.306968
2.070
合并症
0.529650
0.22350
0.232591
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1.698
3 讨论
胰腺癌恶性度高，进展迅速，是预后不良的消化系统恶性肿瘤。近年来，胰腺癌的发病率在世界范围内呈明显的上升趋势。但因其位置深在，缺乏特异性症状，早期诊断困难，临床病人多为中晚期患者。根治性手术切除率低，5年生存率低。
本组资料统计表明，有肝转移、腹膜转移、侵及门静脉及手术合并症的胰腺癌患者预后不良，而行根治性切除术、综合治疗在一定程度上能改善患者的预后。综合治疗措施主要包括全身化疗、区域性化疗、术中放疗、术后放疗、免疫治疗等。虽然胰腺癌对放疗与化疗均公认为不敏感，但迄今仍有人坚持研究并不断有延长生命的小宗病例报告。1990年Kahn[2]将单纯做短路手术的36例与同步加放疗化疗的30例做对比，结果生存时间由8.9月延至为13.5月。本文分析结果也表明，综合治疗在一定程度上能改善患者的预后。胰腺癌属于难治性疾病，外科往往只能提供一些姑息性治疗，因此综合治疗对提高手术疗效是很重要的。但目前尚未建立起完整、规范的综合治疗方案，这有待于我们积累经验作进一步探讨。研究发现行根治性切除术患者能改善预后，延长生存时间，与姑息性切除术、姑息性手术和单纯探查术有明显差异。
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本组资料通过多因素分析表明，肿瘤大小不是影响预后的主要因素，这可能与胰腺癌的生物学特点有关。即虽然肿瘤小，但多已有周围脏器的浸润及转移。Tsuchiya[[3]分析了106例肿瘤直径≤2cm的胰腺癌病例，其中只有44%属于Ⅰ期，有淋巴结转移者占30%，胰包膜受侵者占20%，胰后方组织受侵者占12%，附近大血管受侵者占9%，胰腺癌体积小并不等于早期病人。所以，我们认为影响胰腺癌预后的不是肿瘤大小，而在于有无肝转移、腹膜转移、是否侵及门静脉、施行何种手术、有无手术合并症、是否进行综合治疗。
赵明芳(中国医科大学第一临床学院急诊科)
刘红波(大连市金州区第一人民医院)
韩力(中国医科大学预防医学系统计教研室)
马刚(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
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赵明芳(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
刘红波(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
郭克建(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
沈魁(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
韩力(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
参考文献
1，沈魁，马刚，郭克建.胰腺癌诊断与外科治疗现状1008例分析。中华外科杂志，1998，36(12)：766～769
2，Kahn PJ. Surgical paliation combined with synchronous therapy in pancreatic carcinoma. Eur J Surg Oncol, 1990, 16:7
3，Tsuchiya R, Tomioka T， Izawa K， et al. Collective review of small carcinomas of the pancreas. Ann Surg, 1986, 203(1):77-81
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摘 要 目的：探讨影响胰腺癌预后的重要因素。方法：以1990年1月～1995年12月6年间诊断为胰腺癌并接受外科治疗的病人为对象，选择其中资料完备，并获得随访的174例手术患者，运用Cox's多因素分析模型进行分析。结果：肝转移、腹膜转移、手术术式、综合治疗、侵及门静脉、手术合并症 6 个因素影响胰腺癌患者的预后。结论：有肝转移、腹膜转移、侵及门静脉及手术合并症的胰腺癌患者预后不良，而行根治性切除术、综合治疗在一定程度上能改善患者的预后。
关键词：胰腺癌 Cox's比例风险模型 预后
胰腺癌恶性度高，进展迅速，早期诊断困难，预后差。为了解我国胰腺癌的诊治现状，中华医学会胰腺外科学组进行了一次全国性的胰腺癌诊断与外科治疗现状的统计调查[1]。本研究以此为临床资料，运用Cox's多因素分析模型，进一步探讨影响胰腺癌预后的重要因素。
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1 材料与方法
1.1 临床资料
以1990年1月～1995年12月 6 年间诊断为胰腺癌并接受外科治疗的病人为对象，全国共有12个省、市、自治区的20家医院参与了此次调查，共收到1008例胰腺癌调查表。选择其中资料完备，并获得随访的174例手术患者进行分析。
本组174例胰腺癌患者中，男105例，女69例，年龄25～89岁。其中胰头癌为144例，占82.8%(144/174)；体尾癌为22例，占12.6%(22/174)；全胰癌为 8例，占 4.6%(8/174)。手术术式包括：根治性切除术 62 例，占35.6%(62/174)；肿瘤切除后肉眼或组织学检查切缘有癌组织残留的姑息性切除术 9 例，占 5.2%(9/174)；无法切除肿瘤，为缓解症状而行的姑息性手术(具体术式有胆肠吻合术，胃肠吻合术，胆肠、胃肠双重吻合术等)78例，占44.8%(78/174)；单纯探查术25例，占14.4%(25/174)。
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1.2 统计方法
使用PCⅡ586计算机，将全部数据输入EXCELL表格建立数据库，利用SAS 6.12进行统计分析。
1.2.1 单因素分析方法：Kruskal-Wallis法。
1.2.2 多因素分析方法：Cox's比例风险模型。风险函数公式：h(t)=h(t0).exp(β1x1+β2x2+…+βixi)
1.2.3 指标的数量化：(1)计量指标使用实际观察值。(2)等级指标按等级次序数量化。(3)二相分类计数指标采用(0，1)变换。(4)多相分类的计数指标,根据比例假设检验图，按其次序数量化。
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2 结果
2.1 预后因素的单因素分析 参照国际TNM分期(UICC，1987年)及临床观察结果，对性别，年龄，肿瘤部位，肿瘤大小，被膜浸润，后方浸润，侵及胃、十二指肠、横结肠、门静脉、胆管、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉，肝转移，腹膜转移，淋巴结转移，手术术式，病理类型，手术合并症，综合治疗等20个因素进行单因素分析。得出性别，肿瘤大小，肝转移，腹膜转移，手术术式，综合治疗，后方浸润，侵及胃、横结肠、门静脉、胆管、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉，淋巴结转移，年龄，手术合并症16个显著性因素。
2.2 预后因素的Cox's模型多因素分析 将单因素分析有显著性意义的16个变量引入Cox's比例风险模型进行多因素分析，得出肝转移、腹膜转移、手术术式、综合治疗、侵及门静脉、合并症 6 个因素影响胰腺癌患者的预后(表1)。
表1 Cox's模型多因素分析结果
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Table 1 The results from Cox's analysis
影响因素
回归系数
标准误
标准回
归系数
相对危
险 度
肝转移
0.290088
0.12976
0.216688
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1.337
腹膜转移
0.465904
0.15809
0.307632
1.593
手术术式
根治性切除术
-1.033572
0.19494
-0.699028
0.356
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姑息性切除术
0.453215
0.28561
0.196524
1.573
姑息性手术
0.197212
0.15559
0.139737
1.218
综合治疗
-1.303841
, http://www.100md.com
0.21332
0.652721
0.271
侵及门静脉
0.727458
0.21609
0.306968
2.070
合并症
0.529650
0.22350
0.232591
, http://www.100md.com
1.698
3 讨论
胰腺癌恶性度高，进展迅速，是预后不良的消化系统恶性肿瘤。近年来，胰腺癌的发病率在世界范围内呈明显的上升趋势。但因其位置深在，缺乏特异性症状，早期诊断困难，临床病人多为中晚期患者。根治性手术切除率低，5年生存率低。
本组资料统计表明，有肝转移、腹膜转移、侵及门静脉及手术合并症的胰腺癌患者预后不良，而行根治性切除术、综合治疗在一定程度上能改善患者的预后。综合治疗措施主要包括全身化疗、区域性化疗、术中放疗、术后放疗、免疫治疗等。虽然胰腺癌对放疗与化疗均公认为不敏感，但迄今仍有人坚持研究并不断有延长生命的小宗病例报告。1990年Kahn[2]将单纯做短路手术的36例与同步加放疗化疗的30例做对比，结果生存时间由8.9月延至为13.5月。本文分析结果也表明，综合治疗在一定程度上能改善患者的预后。胰腺癌属于难治性疾病，外科往往只能提供一些姑息性治疗，因此综合治疗对提高手术疗效是很重要的。但目前尚未建立起完整、规范的综合治疗方案，这有待于我们积累经验作进一步探讨。研究发现行根治性切除术患者能改善预后，延长生存时间，与姑息性切除术、姑息性手术和单纯探查术有明显差异。
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本组资料通过多因素分析表明，肿瘤大小不是影响预后的主要因素，这可能与胰腺癌的生物学特点有关。即虽然肿瘤小，但多已有周围脏器的浸润及转移。Tsuchiya[[3]分析了106例肿瘤直径≤2cm的胰腺癌病例，其中只有44%属于Ⅰ期，有淋巴结转移者占30%，胰包膜受侵者占20%，胰后方组织受侵者占12%，附近大血管受侵者占9%，胰腺癌体积小并不等于早期病人。所以，我们认为影响胰腺癌预后的不是肿瘤大小，而在于有无肝转移、腹膜转移、是否侵及门静脉、施行何种手术、有无手术合并症、是否进行综合治疗。
赵明芳(中国医科大学第一临床学院急诊科)
刘红波(大连市金州区第一人民医院)
韩力(中国医科大学预防医学系统计教研室)
马刚(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
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赵明芳(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
刘红波(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
郭克建(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
沈魁(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
韩力(中国医科大学第一临床学院普外科， 沈阳 110001)
参考文献
1，沈魁，马刚，郭克建.胰腺癌诊断与外科治疗现状1008例分析。中华外科杂志，1998，36(12)：766～769
2，Kahn PJ. Surgical paliation combined with synchronous therapy in pancreatic carcinoma. Eur J Surg Oncol, 1990, 16:7
3，Tsuchiya R, Tomioka T， Izawa K， et al. Collective review of small carcinomas of the pancreas. Ann Surg, 1986, 203(1):77-81
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