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编号:10206041
双侧皮瓣加外支架治疗小腿骨折皮肤缺损骨外露
http://www.100md.com 《中国骨伤》 2000年第4期
     申才良 张昌富

     关键词:单边多功能外固定支架 治疗 胫骨开放性骨折 皮瓣 我院自1993年6月至1996年12月采用于仲嘉研制的单边多功能外固定支架治疗胫骨开放性骨折[1],双侧双蒂筋膜皮瓣移位修复皮肤缺损骨外露14例,取得满意疗效,现报告如下。

    1 临床资料

    本组男12例,女2例;年龄12~68岁;受伤至手术时间6~8小时;骨折部位:胫骨上段1/3处3例,中段7例,下段1/3处4例;皮肤经扩创清除坏死无活力皮肤边缘后,缺损面积最小7 cm×13cm,最大15cm×23cm;横断形3例,粉碎性6例,斜形5例。

    2 治疗方法

    2.1 伤口清理 手术采用硬膜外麻醉。用2%清洁液、双氧水、生理盐水先后反复冲洗伤口。然后用碘酒、酒精消毒小腿,大腿取皮区同时用洁尔灭酊清毒辅巾。切除挫伤失去活力的皮肤、污染的筋膜及失去活力的肌肉组织。清洗污染的骨折端,对于游离骨块,用灭菌王浸泡后再放回原骨折处。
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    2.2 骨折复位及支架的安放 根据病人肢体长短选择合适长度的外固定支架,对于靠近关节较近处的骨折,可采用“T”型架固定。暴露骨折处,清除骨折端血块及嵌入的软组织,对于较大的骨折块,可先用皮质骨螺钉固定,直视下复位,利用模具进行定位、钻孔和安放螺钉。穿钉部位一般在骨折处近端4 cm附近,骨折远端4 cm左右。用手摇钻钻透双侧骨皮质,骨折远近端安装两枚固定螺钉,螺钉应穿透对侧皮质两个螺纹,安装外固定支架,调整支架各关节,使骨折对位对线准确,锁紧各关节,必要时可用加压器对骨折端加压或延长。

    2.3 皮瓣的切取及创面的修复 (1)内侧皮瓣是以胫后动脉皮支为血供的皮瓣,自股骨内收肌结节到内踝最凸点连线为其血管体表投影线,内侧皮瓣的切口线位于投影线内侧2~3 cm,与身体纵轴线平行,切口长度根据皮肤缺损的大小而定。切开皮瓣后缘直达深筋膜下,在筋膜下向胫骨方向分离,至肌间隙时仔细分离血管囊,同时创口内侧皮缘深筋膜下分离,使内侧皮瓣充分松弛,注意不要损伤小隐静脉及隐神经。(2)腓侧皮瓣是以腓动脉皮支为血供的皮瓣,其血管的体表投影大致与腓骨平行,其皮瓣的切口位于腓骨后侧2~3 cm。双侧皮瓣充分潜行分离后,向小腿前缘创面推移,覆盖创面,内外侧的皮肤缺损区从同侧大腿取皮,中厚皮瓣覆盖,加压包扎。
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    2.4 术后处理 定期观察皮瓣颜色、温度,并抬高患肢,若肢体肿胀严重,可少量运用脱水剂。术后第二天拔除引流管,外固定支架针眼部位保持干燥,每日用75%酒精滴洗二次。3~4天后指导病人做肌肉等长舒缩运动,一周后主被动活动膝、踝关节。2~3周后可扶拐下地部分负重康复训练。

    3 治疗结果

    本组14例病人,皮瓣全部成活,创面一期愈合。骨折经6~24个月随访,除一例发生骨髓炎外,余骨折全部愈合,无骨不连发生。骨折愈合时间为5~12个月。

    4 讨论

    筋膜皮瓣自问世以来[2],因其血运丰富,操作简便,修复效果良好而为修复重建外科所广泛重视。双蒂筋膜皮瓣,因具有两个蒂,故血运更好,成活可靠,比单蒂筋膜皮瓣设计得更长,因此能够修复大面积皮肤缺损。且质地柔软,厚薄适宜,具有神经感觉,抗感染能力强,切取时手术简便,不需要显微外科技术,可广泛应用于无显微技术条件的医院。
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    对胫骨开放性骨折,皮肤缺损的治疗,陈氏等[3]报道,彻底清创后行石膏固定或跟骨牵引,骨不连发生率分别为13.8%和15.1%,采用内固定治疗骨不连发生率为9.5%,且需要二次手术取出内固定。对于此类型骨折伴大面积皮肤缺损,按照Gustilo方法[4]多属于Ⅱ、Ⅲ型骨折,组织损伤污染严重,不宜使用内固定,否则易引发骨髓炎。本组病例中应用外固定支架治疗,利用其可加压的原理,无骨不连发生,且骨折愈合后去除外固定支架时,不需要另作切口,免去二次手术取出内固定增加病人负担及痛苦,因此作者认为对于Ⅲ型或Ⅱ型开放性骨折伴大面积皮肤缺损的病人,骨外固定支架固定治疗是绝对适应证。

    外固定支架由于其固定只有4个螺钉,安装时不需要行骨膜剥离,创伤小,对骨折端血供影响小。且固定不超过上下关节,骨折邻近关节活动不受影响,不引起关节强直,能够使患肢早期负重及功能锻炼。外固定支架可以对骨折端加压或延长,可以纠正旋转及侧方移位,有利于骨痂生长、塑形,避免了废用性骨质疏松和肌萎缩。但外固定支架也有自身的缺点,如钉孔感染,固定钉松动及增加骨折端应力遮挡,影响骨折愈合[5],因此需要定期随访,调整支架,观察病情变化。
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    申才良(安徽医科大学第一附属医院,安徽 合肥 230022)

    张昌富(安徽省白湖医院,安徽 合肥)

    参考文献

    [1]于仲嘉,刘光汉,张志占,等.单侧多功能外固定支架的临床应用.中华骨科杂志,1996,16(4):211.

    [2]Ponten B.The fasciocutaneous flap:its use in soft-tissue defects of the lower leg.J Plast Surg(Br),1981,34(2):470.

    [3]陈学明,钟国荣,马义太,等.1197例胫骨骨折的早期处理.创伤杂志,1990,6(2):95.

    [4]Gustilo RB,Anderson J T.Prevention in treatment on one thousand and twenty-five open fractores of long bones retrospective and prospective analyses.J Bone and Joint Surg,1976,58-A 453.

    [5]合润基,黄土中,邹天明,等.股骨转子间骨折压缩外固定支架的生物力学研究与应用.中华骨科杂志,1994,14(10):586., http://www.100md.com