膀胱嗜铬细胞瘤的诊断及治疗(附6例报告)
作者：顾润国 乜新普 金光庭 宋伟 徐英民
单位：顾润国 乜新普(临沂医学高等专科学校外科学教研室 山东临沂，276002)；金光庭 宋伟(临沂医学高等专科学校附属医院)；徐英民(临沂市沂水中心医院)
关键词：膀胱肿瘤；嗜铬细胞瘤；诊断
临床泌尿外科杂志000908 摘要 目的：探讨膀胱嗜铬细胞瘤的诊断及治疗方法。方法：回顾性分析6例膀胱嗜铬细胞瘤患者临床资料，并复习相关文献。结果：6例均经术后病理证实，术前确诊5例。行膀胱部分切除5例，肿瘤剜除1例。随访8个月～10年，血压正常，无肿瘤复发。结论：膀胱嗜铬细胞瘤的典型性症状是排尿时或排尿后血压升高、头痛、头晕、心悸、出汗等。B超、CT、MRI及131I-MIBG等对诊断均有较高的价值。手术切除是最有效的治疗方法。术后监测尿儿茶酚胺含量，可以了解有无转移或复发。
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Diagnosis and treatment of pheochromocytoma in urinary bladder
GU Run-guo NIE Xin-pu
(Department of Surgery,Linyi Medical College,Linyi,Shandong,276002)
JIN Guang-ting SONG Wei
(The Affiliated Hospital,Linyi Medical College)
XU Ying-min
(The Second Hopital of Linyi City)
, 百拇医药
Abstract Purpose:To explore the approach of diagnosis and treatment in pheochromocytoma of the urinary bladder.Methods:6 cases with pheochromocytoma of the urinary bladder,from June 1982 to August 1999,were studied and the related literatures were reviewed.Results:Of those 6 patients,4 had micturitional or post-micturitional episodes of hypertension,headache,palpitation,tachycardia and sweating,2 had painless hematuria,and 4 had persistent hypertension.All of the tumors were discovered by ultrasound.The tumors also had been detected in patients who underwent CT (2 cases) or 131I-MIBG (1 case) examinations.Partial cystectomy was performed in 5 cases,while the other case was performed excision of the tumor simply.During the operation,4 cases had hemodynamic instability.In the 8 months to 10 years follow-up,all of the patients had normal blood pressure,and there was no recurrent tumor.Conclusions:The typical symptoms of pheochromocytoma of the urinary bladder consist of micturitional or post-micturitional episodes of hypertension,headache,palpitation,tachycardia and sweating.B-ultrasound,CT,MRI and 131 I-MIBG have higher sensitive in detecting this tumor.The most effective management is surgical resection.Measuring the levels of urinary catecholamine can monitor the recurrence or metastasis of the tumor.
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Key words Bladder neoplasms Pheochromocytoma Diagnosis
膀胱嗜铬细胞瘤临床少见。1982年6月～1999年8月，我们共诊治6例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组6例，男3例，女3例。年龄9～55岁，平均31岁。病史2～24个月，平均7.6个月。排尿时或排尿后头痛、头晕、心悸、面色苍白、出虚汗4例，其中伴视物模糊1例，伴胸闷及呕吐1例。持续性高血压4例，其中1例并发心衰。排尿时血压明显升高4例。膀胱充盈或按压上腹部时出现血压升高、头痛、头晕3例。无痛性肉眼血尿2例(其中1例伴尿路刺激征，1例为唯一症状)。6例B超检查均发现肿瘤，其中位于前壁1例、顶部1例、侧壁2例、三角区2例。肿瘤大小(1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm)～(3.9 cm×3.9 cm×3.0 cm)。CT检查2例、131I-MIBG检查1例，均发现肿瘤。膀胱镜检查5例，3例发现肿瘤，其中1例活检结果为膀胱粘膜组织。尿常规检查6例，2例阳性。24 h尿肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、总儿茶酚胺(CA)定量4例，其中2例E、NE、CA均升高，2例只有NE升高。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
6例均在硬脊膜外腔麻醉下手术治疗。3例有高血压者术前服酚苄明10～20 mg/d，共10～14 d。5例行膀胱部分切除术(其中1例累及右侧输尿管口者同时行输尿管再植术)，1例行肿瘤剜除术。
2 结果
4例术中切除肿瘤前后血压发生明显波动，均经药物纠正，所有患者术后第2天血压即稳定在正常范围。均经病理证实为膀胱嗜铬细胞瘤(1例术前血压正常者未能明确诊断)。随访8个月～10年，血压均正常，无肿瘤复发等。
3 讨论
膀胱嗜铬细胞瘤仅占肾上腺外嗜铬细胞瘤的10%〔1〕，占膀胱肿瘤的0.06%～0.33%〔2，3〕，女性发病率略高于男性。典型的临床表现是排尿时头痛、头晕、心悸、视物模糊、出汗和高血压。这些症状有时可以由膀胱充盈、下腹部触诊、排便或性交等诱发。约有65%～80%的患者出现阵发性或持续性高血压。如果在排尿、膀胱充盈或按压膀胱时血压升高，对诊断该病有重要意义。但是，这种发作性血压升高往往持续时间很短。本组4例排尿后血压升高者血压均在排尿后1～2 min内即恢复至原基础水平。所以应在排尿前即做好测量血压的准备，在排尿中及排尿后立即测量，以提高阳性率。Fujishima等〔4〕报道，使用非卧床式动态血压检测仪，能较好的记录排尿时及排尿后的血压变化，结合24 h尿儿茶酚胺量升高，曾在术前成功地确诊1例膀胱嗜铬细胞瘤。而一些患者无高血压，或仅在术中按压肿瘤时才出现血压升高，所以对术中触摸肿瘤血压明显升高的膀胱肿瘤患者，应高度怀疑嗜铬细胞瘤。还有一些非功能性嗜铬细胞瘤既无高血压，触摸肿瘤时血压也不升高。
, 百拇医药
尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定对膀胱嗜铬细胞瘤的定性诊断有较重要的意义。可表现为CA及3-甲氧-4羟苦杏仁酸(VMA)的升高。有学者认为，肾上腺外嗜铬组织中缺少将NE转化为E的N-甲基苯胺基乙醇转换酶，因此肾上腺外嗜铬细胞瘤主要分泌NE，使尿NE升高、尿E/NE比值下降〔5〕。所以测定各类儿茶酚胺成分对鉴别肾上腺内或肾上腺外嗜铬细胞瘤有一定意义。少数膀胱嗜铬细胞瘤患者表现为阵发性高血压，其血浆CA也呈阵发性升高，对这些患者，测定其高血压发作后的尿儿茶酚胺较之24 h总儿茶酚胺阳性率更高〔1〕。但也有个别患者，无论膀胱嗜铬细胞瘤是功能性的还是非功能性的，其血浆及24 h尿儿茶酚胺均不高。
对膀胱嗜铬细胞瘤的定位诊断，非侵入性的B超、CT和MRI检查均有较高的敏感性，尤其在膀胱充盈状态下，其分辨率更好。膀胱镜检查的阳性率约为80%，可表现为向膀胱内突起的半球形包块，表面光滑，基底广，血管纹理较清。因为嗜铬细胞瘤多位于膀胱壁内，且表面血管较丰富，故活检阳性率较低且易出血；另外，刺激肿瘤易诱发高血压、头痛、头晕等，所以对膀胱镜检查是否要取活检，多数学者持否定态度〔1〕。本组所做活检中即有1例无阳性发现。131I-MIBG闪烁照相对膀胱嗜铬细胞瘤的敏感性高于B超及CT，目前已被广泛使用。
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手术切除是治疗膀胱嗜铬细胞瘤的最有效的方法。为彻底切除肿瘤，可行膀胱部分切除。对肿瘤较小、有完整包膜者也可行肿瘤剜除。术中血压的控制极为关键，为尽量减轻术中血压波动，应做充分的术前准备，包括应用α-受体阻滞剂扩张血管、补充血容量、β-受体阻滞剂控制心率等。术中尽量减少对肿块的刺激，提前阻断肿瘤的供血动脉及回流静脉，可以减少儿茶酚胺向循环中的释放，避免血压过分波动。可先围绕肿瘤缝扎膀胱壁，再切除肿瘤〔1〕。我们切除1例膀胱顶部肿瘤时，用两把肠钳成相对“V”形钳夹肿瘤周围膀胱壁，术中血压未发生明显波动。如果肿瘤切除后血压仍较高，或一度降至较低后又回升到较高水平，要考虑到多发性嗜铬细胞瘤的可能性，应仔细探查膀胱及腹腔血管旁等嗜铬细胞瘤的好发部位，以便及早发现并切除病灶。另外，由于膀胱嗜铬细胞瘤基底多较广泛，且向壁内生长，所以经尿道电切很难彻底切除干净。Jurincic等〔6〕曾经对1例患者先行经尿道电切，效果不佳后又改行开放性膀胱部分切除。
嗜铬细胞瘤的良、恶性不依据其组织形态学而是依据其生物学行为来分类，有血管浸润或周围组织破坏是其恶性的标志〔7〕。尽管与肾上腺嗜铬细胞瘤相比，肾上腺外嗜铬细胞瘤中恶性嗜铬细胞瘤比例较高，但膀胱恶性嗜铬细胞瘤较少见，绝大多数切除后不再复发。在术后随访中，定期监测24 h尿儿茶酚胺及其代谢产物，是判断肿瘤是否切除彻底以及有无转移或复发的最重要的指标。Whalen等〔1〕建议在术后1～2周测定1次儿茶酚胺水平，并以此作为基础值，与以后测定结果对比，以便确定有无升高。一旦发现儿茶酚胺明显升高，应进一步检查有无复发或新的原发灶出现。在术后局部有瘢痕形成的情况下，使用功能性的检查手段131I-MIBG，比使用解剖性检查手段CT或B超效果要好得多。对复发或转移病灶，也应争取彻底手术切除。对不能手术切除的患者，可给予药物对症治疗。放疗和化疗的效果很差。
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参考文献
1，Whalen R K，Althausen A F，Daniels G H.Extra-adrenal pheochromocytoma.J Urol,1992,147:1～10
2，Schiitz W,Vogel E.Pheochromocytoma of the urinary bladder a case report and review of the literature. Urol Int,1984,39:250～255
3，陈乐真.七例膀胱嗜铬细胞瘤的光镜、电镜及免疫组织化学观察.中华病理学杂志,1991,20:60～62
4，Fujishima S,Abe I,Kaseda S,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis a pheochromocytoma of urinary bladder.A case report.Angiology,1997,48:655～658
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5，肖序仁,李炎唐.嗜铬细胞瘤的诊断与治疗.中华外科杂志,1992,30:159～162
6，Jurincic C,Gasser A,Metz K A,et al.Pheochromocytoma of the urinary bladder.Urol Int,1992,47:232～234
7，Noldus J,Otto U,Conrad S,et al.Pheochromocytoma of the urinary bladder.Diagnosis and therapy based on a case report.Urologe(A),1991,30:272～274
(收稿日期：2000-06-12), http://www.100md.com
单位：顾润国 乜新普(临沂医学高等专科学校外科学教研室 山东临沂，276002)；金光庭 宋伟(临沂医学高等专科学校附属医院)；徐英民(临沂市沂水中心医院)
关键词：膀胱肿瘤；嗜铬细胞瘤；诊断
临床泌尿外科杂志000908 摘要 目的：探讨膀胱嗜铬细胞瘤的诊断及治疗方法。方法：回顾性分析6例膀胱嗜铬细胞瘤患者临床资料，并复习相关文献。结果：6例均经术后病理证实，术前确诊5例。行膀胱部分切除5例，肿瘤剜除1例。随访8个月～10年，血压正常，无肿瘤复发。结论：膀胱嗜铬细胞瘤的典型性症状是排尿时或排尿后血压升高、头痛、头晕、心悸、出汗等。B超、CT、MRI及131I-MIBG等对诊断均有较高的价值。手术切除是最有效的治疗方法。术后监测尿儿茶酚胺含量，可以了解有无转移或复发。
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Diagnosis and treatment of pheochromocytoma in urinary bladder
GU Run-guo NIE Xin-pu
(Department of Surgery,Linyi Medical College,Linyi,Shandong,276002)
JIN Guang-ting SONG Wei
(The Affiliated Hospital,Linyi Medical College)
XU Ying-min
(The Second Hopital of Linyi City)
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Abstract Purpose:To explore the approach of diagnosis and treatment in pheochromocytoma of the urinary bladder.Methods:6 cases with pheochromocytoma of the urinary bladder,from June 1982 to August 1999,were studied and the related literatures were reviewed.Results:Of those 6 patients,4 had micturitional or post-micturitional episodes of hypertension,headache,palpitation,tachycardia and sweating,2 had painless hematuria,and 4 had persistent hypertension.All of the tumors were discovered by ultrasound.The tumors also had been detected in patients who underwent CT (2 cases) or 131I-MIBG (1 case) examinations.Partial cystectomy was performed in 5 cases,while the other case was performed excision of the tumor simply.During the operation,4 cases had hemodynamic instability.In the 8 months to 10 years follow-up,all of the patients had normal blood pressure,and there was no recurrent tumor.Conclusions:The typical symptoms of pheochromocytoma of the urinary bladder consist of micturitional or post-micturitional episodes of hypertension,headache,palpitation,tachycardia and sweating.B-ultrasound,CT,MRI and 131 I-MIBG have higher sensitive in detecting this tumor.The most effective management is surgical resection.Measuring the levels of urinary catecholamine can monitor the recurrence or metastasis of the tumor.
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Key words Bladder neoplasms Pheochromocytoma Diagnosis
膀胱嗜铬细胞瘤临床少见。1982年6月～1999年8月，我们共诊治6例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组6例，男3例，女3例。年龄9～55岁，平均31岁。病史2～24个月，平均7.6个月。排尿时或排尿后头痛、头晕、心悸、面色苍白、出虚汗4例，其中伴视物模糊1例，伴胸闷及呕吐1例。持续性高血压4例，其中1例并发心衰。排尿时血压明显升高4例。膀胱充盈或按压上腹部时出现血压升高、头痛、头晕3例。无痛性肉眼血尿2例(其中1例伴尿路刺激征，1例为唯一症状)。6例B超检查均发现肿瘤，其中位于前壁1例、顶部1例、侧壁2例、三角区2例。肿瘤大小(1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm)～(3.9 cm×3.9 cm×3.0 cm)。CT检查2例、131I-MIBG检查1例，均发现肿瘤。膀胱镜检查5例，3例发现肿瘤，其中1例活检结果为膀胱粘膜组织。尿常规检查6例，2例阳性。24 h尿肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、总儿茶酚胺(CA)定量4例，其中2例E、NE、CA均升高，2例只有NE升高。
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1.2 治疗方法
6例均在硬脊膜外腔麻醉下手术治疗。3例有高血压者术前服酚苄明10～20 mg/d，共10～14 d。5例行膀胱部分切除术(其中1例累及右侧输尿管口者同时行输尿管再植术)，1例行肿瘤剜除术。
2 结果
4例术中切除肿瘤前后血压发生明显波动，均经药物纠正，所有患者术后第2天血压即稳定在正常范围。均经病理证实为膀胱嗜铬细胞瘤(1例术前血压正常者未能明确诊断)。随访8个月～10年，血压均正常，无肿瘤复发等。
3 讨论
膀胱嗜铬细胞瘤仅占肾上腺外嗜铬细胞瘤的10%〔1〕，占膀胱肿瘤的0.06%～0.33%〔2，3〕，女性发病率略高于男性。典型的临床表现是排尿时头痛、头晕、心悸、视物模糊、出汗和高血压。这些症状有时可以由膀胱充盈、下腹部触诊、排便或性交等诱发。约有65%～80%的患者出现阵发性或持续性高血压。如果在排尿、膀胱充盈或按压膀胱时血压升高，对诊断该病有重要意义。但是，这种发作性血压升高往往持续时间很短。本组4例排尿后血压升高者血压均在排尿后1～2 min内即恢复至原基础水平。所以应在排尿前即做好测量血压的准备，在排尿中及排尿后立即测量，以提高阳性率。Fujishima等〔4〕报道，使用非卧床式动态血压检测仪，能较好的记录排尿时及排尿后的血压变化，结合24 h尿儿茶酚胺量升高，曾在术前成功地确诊1例膀胱嗜铬细胞瘤。而一些患者无高血压，或仅在术中按压肿瘤时才出现血压升高，所以对术中触摸肿瘤血压明显升高的膀胱肿瘤患者，应高度怀疑嗜铬细胞瘤。还有一些非功能性嗜铬细胞瘤既无高血压，触摸肿瘤时血压也不升高。
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尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定对膀胱嗜铬细胞瘤的定性诊断有较重要的意义。可表现为CA及3-甲氧-4羟苦杏仁酸(VMA)的升高。有学者认为，肾上腺外嗜铬组织中缺少将NE转化为E的N-甲基苯胺基乙醇转换酶，因此肾上腺外嗜铬细胞瘤主要分泌NE，使尿NE升高、尿E/NE比值下降〔5〕。所以测定各类儿茶酚胺成分对鉴别肾上腺内或肾上腺外嗜铬细胞瘤有一定意义。少数膀胱嗜铬细胞瘤患者表现为阵发性高血压，其血浆CA也呈阵发性升高，对这些患者，测定其高血压发作后的尿儿茶酚胺较之24 h总儿茶酚胺阳性率更高〔1〕。但也有个别患者，无论膀胱嗜铬细胞瘤是功能性的还是非功能性的，其血浆及24 h尿儿茶酚胺均不高。
对膀胱嗜铬细胞瘤的定位诊断，非侵入性的B超、CT和MRI检查均有较高的敏感性，尤其在膀胱充盈状态下，其分辨率更好。膀胱镜检查的阳性率约为80%，可表现为向膀胱内突起的半球形包块，表面光滑，基底广，血管纹理较清。因为嗜铬细胞瘤多位于膀胱壁内，且表面血管较丰富，故活检阳性率较低且易出血；另外，刺激肿瘤易诱发高血压、头痛、头晕等，所以对膀胱镜检查是否要取活检，多数学者持否定态度〔1〕。本组所做活检中即有1例无阳性发现。131I-MIBG闪烁照相对膀胱嗜铬细胞瘤的敏感性高于B超及CT，目前已被广泛使用。
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手术切除是治疗膀胱嗜铬细胞瘤的最有效的方法。为彻底切除肿瘤，可行膀胱部分切除。对肿瘤较小、有完整包膜者也可行肿瘤剜除。术中血压的控制极为关键，为尽量减轻术中血压波动，应做充分的术前准备，包括应用α-受体阻滞剂扩张血管、补充血容量、β-受体阻滞剂控制心率等。术中尽量减少对肿块的刺激，提前阻断肿瘤的供血动脉及回流静脉，可以减少儿茶酚胺向循环中的释放，避免血压过分波动。可先围绕肿瘤缝扎膀胱壁，再切除肿瘤〔1〕。我们切除1例膀胱顶部肿瘤时，用两把肠钳成相对“V”形钳夹肿瘤周围膀胱壁，术中血压未发生明显波动。如果肿瘤切除后血压仍较高，或一度降至较低后又回升到较高水平，要考虑到多发性嗜铬细胞瘤的可能性，应仔细探查膀胱及腹腔血管旁等嗜铬细胞瘤的好发部位，以便及早发现并切除病灶。另外，由于膀胱嗜铬细胞瘤基底多较广泛，且向壁内生长，所以经尿道电切很难彻底切除干净。Jurincic等〔6〕曾经对1例患者先行经尿道电切，效果不佳后又改行开放性膀胱部分切除。
嗜铬细胞瘤的良、恶性不依据其组织形态学而是依据其生物学行为来分类，有血管浸润或周围组织破坏是其恶性的标志〔7〕。尽管与肾上腺嗜铬细胞瘤相比，肾上腺外嗜铬细胞瘤中恶性嗜铬细胞瘤比例较高，但膀胱恶性嗜铬细胞瘤较少见，绝大多数切除后不再复发。在术后随访中，定期监测24 h尿儿茶酚胺及其代谢产物，是判断肿瘤是否切除彻底以及有无转移或复发的最重要的指标。Whalen等〔1〕建议在术后1～2周测定1次儿茶酚胺水平，并以此作为基础值，与以后测定结果对比，以便确定有无升高。一旦发现儿茶酚胺明显升高，应进一步检查有无复发或新的原发灶出现。在术后局部有瘢痕形成的情况下，使用功能性的检查手段131I-MIBG，比使用解剖性检查手段CT或B超效果要好得多。对复发或转移病灶，也应争取彻底手术切除。对不能手术切除的患者，可给予药物对症治疗。放疗和化疗的效果很差。
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参考文献
1，Whalen R K，Althausen A F，Daniels G H.Extra-adrenal pheochromocytoma.J Urol,1992,147:1～10
2，Schiitz W,Vogel E.Pheochromocytoma of the urinary bladder a case report and review of the literature. Urol Int,1984,39:250～255
3，陈乐真.七例膀胱嗜铬细胞瘤的光镜、电镜及免疫组织化学观察.中华病理学杂志,1991,20:60～62
4，Fujishima S,Abe I,Kaseda S,et al.Ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis a pheochromocytoma of urinary bladder.A case report.Angiology,1997,48:655～658
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5，肖序仁,李炎唐.嗜铬细胞瘤的诊断与治疗.中华外科杂志,1992,30:159～162
6，Jurincic C,Gasser A,Metz K A,et al.Pheochromocytoma of the urinary bladder.Urol Int,1992,47:232～234
7，Noldus J,Otto U,Conrad S,et al.Pheochromocytoma of the urinary bladder.Diagnosis and therapy based on a case report.Urologe(A),1991,30:272～274
(收稿日期：2000-06-12), http://www.100md.com