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编号:10207043
白内障超声乳化人工晶状体植入术82例临床分析
http://www.100md.com 《江苏医药》 2000年第9期
     作者:黄家璜 陶勇 范春生

    单位:(225600 高邮市人民医院眼科)

    关键词:白内障摘出;超声乳化;人工晶状体

    江苏医药000920 【摘要】 目的 探讨超声乳化人工晶状体植入术治疗白内障的疗效。方法 对82例(90眼)白内障行超声乳化摘出及人工晶状体植入术。结果 术后1周矫正视力5.0以上62眼(68.9%),术后3个月矫正视力5.0以上76眼(84.4%)。结论 超声乳化效果明显优于白内障囊外摘除术,选择Ⅰ~Ⅲ级核、连续环形撕囊、核水分离,熟练的核处理技术是超声乳化术成功的关键。

    超声乳化是白内障囊外摘出术的一种特殊类型,联合人工晶状体植入术具有手术切口小、愈合快,术后反应及散光较小、视力恢复迅速等优点。我院自1998年6月至今,采用超声乳化人工晶状体植入术治疗白内障82例(90眼)。该手术较精细、复杂,要求手术者具有熟练的显微手术技巧,现将手术方法、操作要点、并发症的防治探讨如下。
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    临床资料

    一、一般资料

    82例(90眼)中,男40例,女42例,年龄22~78岁,其中老年性白内障61眼,并发性白内障18眼,先天性白内障6眼,外伤性白内障5眼。根据晶状体混浊的密度和颜色分级[1],其中Ⅱ级核16眼,Ⅲ级核42眼,Ⅳ级核31眼,Ⅴ级核1眼。术前视力:光感~4.6。屈光度计算是根据测量角膜曲率K1、K2及A超测量眼轴,输入电脑进行自动计算及打印。

    二、手术方法

    术前充分散瞳,2%利多卡因2.0ml作球后阻滞麻醉和球结膜下局部麻醉手术操作,在日本产TOPCON(OMS-610)型手术显微镜直视下进行,超声乳化仪选用ALLCON(U-Ⅱ),作角膜颞上方3.2mm巩膜隧道切口和颞侧角膜缘内辅助切口,前房注入粘弹剂(Healon 0.2ml),作连续环形撕囊、囊膜下皮质与核水分离,在囊袋、后房内进行核超声乳化,并用I/A吸净晶体皮质,前房内再次注入粘弹剂,根据人工晶体直径扩大内口,将后房型人工晶体植入囊袋内,并用调整钩适当调整晶体位置,随后用I/A吸出粘弹剂,BSS液冲洗前房 。隧道切口不缝合或仅缝合1针。超声乳化时间52s~353s,平均185s;能量30%~60%,平均40%。灌注液流速为25~40ml/min。
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    三、结果

    术后视力:术后1周,裸眼视力5.0以上者41眼(45.6%),4.7~4.9者38眼(42.2%),4.7以下者11眼(12.2%),矫正视力5.0以上者62眼(68.9%),4.7~4.9者24眼(26.7%);术后3个月,矫正视力5.0以上76眼(84.4%),4.7~4.9者12眼(13.3%)。

    术中、术后并发症:虹膜损伤3眼(3.3%);术中后囊膜破裂及玻璃体脱出6眼(6.7%),其中2眼有玻璃体溢入前房,遂即行前段玻璃体切除术,人工晶体植入睫状沟内。术后反应以角膜水肿为多见,术后第一天换药发现角膜内皮水肿12眼(13.3%),除1眼水肿持续30天恢复透明外,其余均在7天内消失;术后虹膜反应28眼(31.1%),均在7天内消失;人工晶体移位2眼(2.2%),人工晶体脱入玻璃体腔内、继发青光眼1眼(1.1%),经人工晶体复位于睫状沟后,眼压降至正常,3个月后视力达4.8。
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    讨论

    白内障超声乳化联合人工晶体植入术具有手术切口小、损伤少、视力恢复快而稳定、术后散光少,显示其先进性。但以为有了仪器就能作超声乳化手术的观点是不正确的,超声乳化白内障摘出术成功的关键在于手术技巧和手术的熟练程度,手术的每一步之间都紧密相互联系,一步未处理好直接影响到下一步。我们的体会是:

    制作切口的位置要正确,切口大小适宜。超声乳化切口可选择巩膜隧道切口、角巩膜切口和透明角膜切口。切口的形状、大小、部位各不相同。如内口偏后,离角膜较远,易引出血、虹膜脱出、色素脱落;内口偏前,超乳头进入切口时易引起角膜皱折和条纹样水肿;内口过大,前房深度不能良好维持;内口过小,造成对超乳头周围硅胶套管的挤压,灌注液不能自由通过切口。切口的大小与术后散光有密切关系,切口越大,散光越大。本组病例选择3.2mm隧道切口,术后散光较小。

    连续环形撕囊(CCC)直接关系到手术后成败,是超声乳化手术中最关键的一项技术[2]。本组采用的方法是:先用截囊针在前囊上造成“L”形切口,然后反转囊膜瓣,与囊撕裂口呈90°的方向向前扯动,直到起始点,撕下囊膜。术中注意:撕囊时,把截囊针或撕囊镊放在或抓住游离瓣的根部;前囊孔的直径不超过6mm,以免损伤悬韧带;手术眼红光反射良好,前囊结构看的较清楚。成熟的白内障无红光反射,可先作3mm开罐式截囊,吸出皮质看到红光反射后再将撕囊孔扩大至6mm。
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    核水分离目的主要是分开内核与皮质或皮质与后囊。可在6点及3点作2个点分离。良好的水分离可见到“金色环”[3]。本组对Ⅱ~Ⅲ级核可以看清前囊孔的边缘。注入BSS液时,把晶体核和皮质分开,还可把BSS液注入晶体核的不同层次,做层间分离或边乳化边水分离。

    双手分而治之法,通过辅助切口用虹膜铲、人工晶体定位钩等与超声乳化头一道配合,把核分为4块,然后分块乳化吸出。本组采用此种方法效果良好。

    超声乳化术中偶有临时扩大手术切口的情况,作白内障囊外摘出或囊内摘出。如遇核太硬难以粉碎、后囊大破孔、玻璃体脱出、晶体脱位、悬韧带断裂、角膜内皮损伤、瞳孔极度缩小无法扩大、虹膜损伤严重或持续性前房变浅,应当机立断扩大切口,将晶状体娩出,避免出现严重的并发症。本组Ⅴ级核1眼,因无法超乳,即扩大切口,改作白内障囊外摘除术(ECCE)。

    在本组病例中,术中发生虹膜损伤3眼,后囊膜破裂6眼。我们认识到要防范虹膜损伤的发生,术前必须充分散瞳,如术中瞳孔直径小于6mm应改作囊外手术,超乳头应在囊袋内操作,避免到虹膜后,对残核应吸引到瞳孔区进行超乳;内切口不宜过后,避免虹膜脱出;超乳头进前房前应注入粘弹剂,保持前房一定的操作空间;减少进出伤口的次数。为了防范后囊膜破裂,应有良好的环形撕囊,对于顺利完成超声乳化及将人工晶状体准确植入囊袋至关重要;前房使用足量的粘弹性物质,保持足够的前房空间,抵抗前囊膜膨出的张力,减少放射状撕裂的机会;对周边不整齐飘动的前囊膜,抽吸时应避免吸入;在超乳即将完成,对残留核,仍应以水平方向进行最后乳化操作,并降低超声能量,改成脉冲式。后囊破孔较小时,囊袋内注入粘弹剂,压回脱出的玻璃体,同时撑开囊袋,将人工晶体植入囊袋或睫状沟,缩瞳后处理前房玻璃体,尽可能缩小瞳孔防止瞳孔上移。
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    我们认为选择病例十分重要,初学者最好先在Ⅰ、Ⅱ级核病例中进行,在熟悉和体会超声乳化整个手术过程中的各种步骤及机器的性能后,树立信心,逐步协调双手、双眼和双脚的操作技巧,初步掌握了整个操作过程再向Ⅲ、Ⅳ级核过渡,绝对不应作Ⅴ级核及过熟期白内障病例,尽可能减少和避免并发症。

    参考文献

    1,施玉英.超声乳化白内障吸除术.北京:人民卫生出版社,1996,21.

    2,何守志.超声乳化白内障吸除术.中华眼科杂志,1997,33:313-317.

    3,袁桂琴.人工晶体植入图谱.北京:人民卫生出版社,1998,119-120.

    收稿:2000-07-20, http://www.100md.com