胸腺瘤合并重症肌无力的外科治疗
作者：罗春生 张石江 景华 常春林 高声甫 周采璋 胡小南 周志有
单位：(210002 南京军区南京总医院心胸外科)
关键词：胸腺瘤；重症肌无力；胸腺切除术；肌无力危象
江苏医药000919 【摘要】 目的 探讨胸腺瘤合并重症肌无力(MG)手术治疗方法及预后。方法 对63例胸腺瘤合并MG患者的手术治疗进行回顾性分析。结果 手术完全切除52例(82.5%)，无手术死亡。术后5年、10年生存率分别为69.4%、51.6%，非浸润性胸腺瘤组分别为79.4%、58.3%，浸润性组分别为46.7%、28.6%，Ⅰ和Ⅱ期分别为76.9%、57.8%，Ⅲ和Ⅳ期分别为40.0%、20.0%。结论 胸腺瘤合并MG的预后与Masaoka临床分期、组织学分型及手术切除的彻底性等明显相关，围手术期的处理和Osserman分型也影响手术的疗效及预后。
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胸腺瘤合并重症肌无力(MG)患者的治疗比较复杂，且疗效和预后与不伴MG者有很大的不同。1979年2月至1998年2月我科共收治胸腺瘤149例，其中合并MG者63例(42.3%)，现报道如下。
临床资料
63例中，男40例，女23例，年龄20～63岁，平均43.1岁，>40岁者44例。病程1个月～8年。术前的MG症状按Osserman分型：Ⅰ型2例，Ⅱa型12例，Ⅱb型32例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例。术前口服吡啶斯的明180～660mg/d，14例口服强的松15～20mg/d。21例术前连用5天环磷酰胺200mg/d治疗。术前放疗8例。54例经X线胸片或CT确诊为胸腺瘤，另9例为术中发现，其中微腺瘤2例。
全组经胸骨正中劈开切口50例，胸骨上段倒“T”切口13例。完整切除肿瘤、胸腺及周围组织清扫者41例，合并心包及纵隔胸膜切除者11例，肿瘤大部切除并心包及一侧膈神经和部分肺组织切除5例，肿瘤外浸周围组织冻结时次全切除4例，活检2例。按Masaoka[1]临床分期：Ⅰ期23例，Ⅱa期7例，Ⅱb期15例，Ⅲ期14例，Ⅳa期4例。病理组织学分型：混合型13例，上皮细胞型22例，淋巴细胞型23例，梭型细胞型5例。Masaoka分期与组织学分型的关系见表1。切除胸腺中，增生53.9%，胸腺萎缩17.5%，无变化者占28.6%。18例纵隔淋巴结检查示皮质区可见生发中心形成的滤泡。
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23例病人术后机械通气>48小时，其中12例(19.0%)因发生肌无力危象(同期181例非胸腺瘤MG患者11例发生肌无力危象，用t检验，P＝0.002)经气管切开，机械通气10～20天治愈。无手术死亡。术后肺部感染7例(11.1%)。术后用环磷酰胺化疗18例，放疗17例。对56例病人进行1～15年随访，2例术后1年内因反复发作肌无力危象死亡。MG症状完全缓解者12例(Ⅰ型1例，Ⅱa型3例，Ⅱb型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例)，好转29例(Ⅱa型4例，Ⅱb型20例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例)，无变化13例，恶化2例。全组总有效率73.2%。2例完全切除者分别在术后5年、8年复发，给予放射治疗后生存>2年。5年、10年生存率详见表2(失访者以死亡算)。
对本组资料运用spss统计学软件分析，可见胸腺瘤的预后与Masaoka分期(P＝0.001)、组织学类型(P＝0.009)、Osserman分型(P＝0.002)等明显相关。
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表1 Masaoka分期与组织学分型的关系
梭形细胞型
淋巴细胞型
上皮细胞型
混合细胞型
例数
%
例数
%
例数
%
例数
%
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Ⅰ期
4
80
12
52
6
27
1
8
Ⅱ期
1
20
8
35
, 百拇医药
7
32
6
46
Ⅲ期
0
0
2
9
7
32
5
38
Ⅳ期
, 百拇医药
0
0
1
4
2
9
1
8
表2 肿瘤的浸润性及Masaoka分期与术后生存率
浸润性胸腺瘤
非浸润性胸腺瘤
Ⅰ～Ⅱ期
Ⅲ～Ⅳ期
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合计
5年
7/15(46.7%)
27/34(79.4%)
30/39(76.9%)
4/10(40%)
69.4%
10年
2/7(28.6%)
14/24(58.3%)
15/26(57.7%)
1/5(20%)
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51.6%
讨论 胸腺瘤多发于40～50岁[2]，且以男性多见，并发MG为30%～64%[3]，本组为43.2%。诊断主要依靠X线胸片、CT、MRI等影像学检查。正、侧位胸片和CT正常者并不能排除胸腺瘤存在的可能性，本组有9例经X线胸片及CT检查均为阴性，术中发现7例为直径<1.5cm的胸腺瘤，2例病理证实为微腺瘤。而7例X线胸片及CT诊断为胸腺瘤者(未包括在本组内)，术后病理则为单纯性胸腺肥大。因此，对于病程短，40岁以后发病的全身性MG病人应高度警惕胸腺瘤的可能性。对X线胸片及CT检查均为阴性者，有人认为检测患者血清中抗心肌抗体(阳性率91.3%)可协助诊断[4]。治疗上手术方法为首选，但手术疗效尚有争论：(1)术后MG患者的病情恶化[2，5]；(2)术后患者的抗乙酰胆碱受体(AchR)抗体效价增高，而不伴胸腺瘤的MG患者术后AchR抗体效价持续降低[5]；(3)术后发生肌无力危象的机会较高；(4)术后长期疗效并不理想[2]。因此有学者主张对MasaokaⅠ、Ⅱ期的良性肿瘤患者采用非手术治疗[5]，但多数学者主张手术治疗[3]，且手术疗效较好。我们认为对所有的胸腺瘤均应积极手术，并尽可能全部切除胸腺瘤和胸腺组织及清扫周围的脂肪。对于术前CT检查肿瘤较大，怀疑有浸润性者，术前辅以放疗或化疗，明确诊断为浸润性胸腺瘤者术后给予综合治疗。
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合并MG的胸腺瘤的围手术期处理相当重要，术前掌握好用药规律，了解发挥最佳效应的抗胆碱酯酶药物剂量，激素的剂量应调节至最低水平(强的松的量≤10mg/d)，配合免疫抑制剂的应用，使患者的病情改善到最佳状态下再行手术，可减少肌无力危象及并发症的发生率。术后密切监护，调节好吡啶斯的明的剂量及用药时间。另适当地延长术后机械通气时间，发生肌无力危象及时行气管插管呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开，并注意清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，痰多者给予雾化吸入治疗。本组术后肌无力危象发生率为19.0%，肺部并发症发生率为11.1%，均为肌无力危象患者。
胸腺瘤的生长速度较慢，且有潜在的恶性，它的良恶性主要靠术中的外浸特征和术后的病理来确定，术后易复发。Regard报道在260例完全切除的胸腺瘤中，术后复发率9%，且复发与Masaoka分期有关，以Ⅳ期最高，Ⅰ期最低，复发的胸腺瘤再次手术的切除率较高(45.8%)，10年生存率完全切除的达53%，因此主张复发的肿瘤也应手术治疗[3]。肿瘤复发的原因可能是初次手术切除不彻底，尤其是非胸骨正中切口，不能完全切除胸腺或清扫脂肪，残存的胸腺有微腺瘤存在；胸腺瘤有多中心特性，胸腺的两叶中可有不同类型的两种胸腺瘤存在；胸腺瘤的恶性程度较高，呈浸润性生长等，而与是否合并有MG无关[6]。本组有2例复发，均为浸润性胸腺瘤患者。
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胸腺瘤术后的放疗既有助于缓解术后现有肌无力症状，又可杀灭可能残存的瘤细胞和胸腺组织。文献报道[7]术后放疗可以降低肿瘤的复发率，并认为对不能完全切除的胸腺瘤采用放疗并不影响生存率。也有作者[2]主张对除Ⅱa期外的所有病人均行术后放疗。本组18例浸润性胸腺瘤术后进行了放疗，其中有2例复发，占浸润性胸腺瘤的9.09%(2/22)。
从本组资料分析显示，胸腺瘤手术治疗的疗效和预后主要与肿瘤的临床分期、手术切除的彻底性、组织学分型及肌无力症状(Osserman分型)等因素有关。因此，我们主张，对于胸腺瘤合并MG的患者，在处理好围手术期的同时，尽量完整地切除肿瘤及胸腺组织，术后加强监护，减少手术后并发症，对浸润性胸腺瘤术后应采取放疗或化疗，以利于提高生存率。
参考文献
1，Masaoka A，Monden Y，Nakahara K，et al.Follow-up study of thymoma with special reference to their clinical stages.Cancer，1981，48：2485-2492.
, 百拇医药
2，Palmisani MT，Evoli A，Batocchi AP，et al.Myasthenia gravis associated with thymoma.Eur Neurol，1993，34：78-82.
3，Regard JF，Magdeleinat P，Dromer C，et al.Prognosis factors and long-term results after thymoma resection：A series of 307 patients.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112：376-384.
4，万顺伦，丛志强，韩仲岩，等.重症肌无力患者血清抗心肌抗体测定意义.临床神经病学杂志，1996，9：15-17.
5，Somnier FE.Exacerbation of myasthenia gravis after removal of thymomas.Acta Neurol Scand，1994，90：56-66.
, 百拇医药
6，Ruffini E，Mancuso M，Oliaro A，et al.Recurrence of thymoma：analysis of clinicopathologic features，treatment，and outcome.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113：55-63.
7，Gripp S，Hilgers K，Wurm R，et al.Thymoma：prognostic factors and treatment outcome.Cancer，1998，83：1495-1503.
收稿：1999-09-28 修回：2000-03-28, 百拇医药
单位：(210002 南京军区南京总医院心胸外科)
关键词：胸腺瘤；重症肌无力；胸腺切除术；肌无力危象
江苏医药000919 【摘要】 目的 探讨胸腺瘤合并重症肌无力(MG)手术治疗方法及预后。方法 对63例胸腺瘤合并MG患者的手术治疗进行回顾性分析。结果 手术完全切除52例(82.5%)，无手术死亡。术后5年、10年生存率分别为69.4%、51.6%，非浸润性胸腺瘤组分别为79.4%、58.3%，浸润性组分别为46.7%、28.6%，Ⅰ和Ⅱ期分别为76.9%、57.8%，Ⅲ和Ⅳ期分别为40.0%、20.0%。结论 胸腺瘤合并MG的预后与Masaoka临床分期、组织学分型及手术切除的彻底性等明显相关，围手术期的处理和Osserman分型也影响手术的疗效及预后。
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胸腺瘤合并重症肌无力(MG)患者的治疗比较复杂，且疗效和预后与不伴MG者有很大的不同。1979年2月至1998年2月我科共收治胸腺瘤149例，其中合并MG者63例(42.3%)，现报道如下。
临床资料
63例中，男40例，女23例，年龄20～63岁，平均43.1岁，>40岁者44例。病程1个月～8年。术前的MG症状按Osserman分型：Ⅰ型2例，Ⅱa型12例，Ⅱb型32例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例。术前口服吡啶斯的明180～660mg/d，14例口服强的松15～20mg/d。21例术前连用5天环磷酰胺200mg/d治疗。术前放疗8例。54例经X线胸片或CT确诊为胸腺瘤，另9例为术中发现，其中微腺瘤2例。
全组经胸骨正中劈开切口50例，胸骨上段倒“T”切口13例。完整切除肿瘤、胸腺及周围组织清扫者41例，合并心包及纵隔胸膜切除者11例，肿瘤大部切除并心包及一侧膈神经和部分肺组织切除5例，肿瘤外浸周围组织冻结时次全切除4例，活检2例。按Masaoka[1]临床分期：Ⅰ期23例，Ⅱa期7例，Ⅱb期15例，Ⅲ期14例，Ⅳa期4例。病理组织学分型：混合型13例，上皮细胞型22例，淋巴细胞型23例，梭型细胞型5例。Masaoka分期与组织学分型的关系见表1。切除胸腺中，增生53.9%，胸腺萎缩17.5%，无变化者占28.6%。18例纵隔淋巴结检查示皮质区可见生发中心形成的滤泡。
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23例病人术后机械通气>48小时，其中12例(19.0%)因发生肌无力危象(同期181例非胸腺瘤MG患者11例发生肌无力危象，用t检验，P＝0.002)经气管切开，机械通气10～20天治愈。无手术死亡。术后肺部感染7例(11.1%)。术后用环磷酰胺化疗18例，放疗17例。对56例病人进行1～15年随访，2例术后1年内因反复发作肌无力危象死亡。MG症状完全缓解者12例(Ⅰ型1例，Ⅱa型3例，Ⅱb型5例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例)，好转29例(Ⅱa型4例，Ⅱb型20例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例)，无变化13例，恶化2例。全组总有效率73.2%。2例完全切除者分别在术后5年、8年复发，给予放射治疗后生存>2年。5年、10年生存率详见表2(失访者以死亡算)。
对本组资料运用spss统计学软件分析，可见胸腺瘤的预后与Masaoka分期(P＝0.001)、组织学类型(P＝0.009)、Osserman分型(P＝0.002)等明显相关。
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表1 Masaoka分期与组织学分型的关系
梭形细胞型
淋巴细胞型
上皮细胞型
混合细胞型
例数
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例数
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Ⅰ期
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表2 肿瘤的浸润性及Masaoka分期与术后生存率
浸润性胸腺瘤
非浸润性胸腺瘤
Ⅰ～Ⅱ期
Ⅲ～Ⅳ期
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合计
5年
7/15(46.7%)
27/34(79.4%)
30/39(76.9%)
4/10(40%)
69.4%
10年
2/7(28.6%)
14/24(58.3%)
15/26(57.7%)
1/5(20%)
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讨论 胸腺瘤多发于40～50岁[2]，且以男性多见，并发MG为30%～64%[3]，本组为43.2%。诊断主要依靠X线胸片、CT、MRI等影像学检查。正、侧位胸片和CT正常者并不能排除胸腺瘤存在的可能性，本组有9例经X线胸片及CT检查均为阴性，术中发现7例为直径<1.5cm的胸腺瘤，2例病理证实为微腺瘤。而7例X线胸片及CT诊断为胸腺瘤者(未包括在本组内)，术后病理则为单纯性胸腺肥大。因此，对于病程短，40岁以后发病的全身性MG病人应高度警惕胸腺瘤的可能性。对X线胸片及CT检查均为阴性者，有人认为检测患者血清中抗心肌抗体(阳性率91.3%)可协助诊断[4]。治疗上手术方法为首选，但手术疗效尚有争论：(1)术后MG患者的病情恶化[2，5]；(2)术后患者的抗乙酰胆碱受体(AchR)抗体效价增高，而不伴胸腺瘤的MG患者术后AchR抗体效价持续降低[5]；(3)术后发生肌无力危象的机会较高；(4)术后长期疗效并不理想[2]。因此有学者主张对MasaokaⅠ、Ⅱ期的良性肿瘤患者采用非手术治疗[5]，但多数学者主张手术治疗[3]，且手术疗效较好。我们认为对所有的胸腺瘤均应积极手术，并尽可能全部切除胸腺瘤和胸腺组织及清扫周围的脂肪。对于术前CT检查肿瘤较大，怀疑有浸润性者，术前辅以放疗或化疗，明确诊断为浸润性胸腺瘤者术后给予综合治疗。
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合并MG的胸腺瘤的围手术期处理相当重要，术前掌握好用药规律，了解发挥最佳效应的抗胆碱酯酶药物剂量，激素的剂量应调节至最低水平(强的松的量≤10mg/d)，配合免疫抑制剂的应用，使患者的病情改善到最佳状态下再行手术，可减少肌无力危象及并发症的发生率。术后密切监护，调节好吡啶斯的明的剂量及用药时间。另适当地延长术后机械通气时间，发生肌无力危象及时行气管插管呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开，并注意清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，痰多者给予雾化吸入治疗。本组术后肌无力危象发生率为19.0%，肺部并发症发生率为11.1%，均为肌无力危象患者。
胸腺瘤的生长速度较慢，且有潜在的恶性，它的良恶性主要靠术中的外浸特征和术后的病理来确定，术后易复发。Regard报道在260例完全切除的胸腺瘤中，术后复发率9%，且复发与Masaoka分期有关，以Ⅳ期最高，Ⅰ期最低，复发的胸腺瘤再次手术的切除率较高(45.8%)，10年生存率完全切除的达53%，因此主张复发的肿瘤也应手术治疗[3]。肿瘤复发的原因可能是初次手术切除不彻底，尤其是非胸骨正中切口，不能完全切除胸腺或清扫脂肪，残存的胸腺有微腺瘤存在；胸腺瘤有多中心特性，胸腺的两叶中可有不同类型的两种胸腺瘤存在；胸腺瘤的恶性程度较高，呈浸润性生长等，而与是否合并有MG无关[6]。本组有2例复发，均为浸润性胸腺瘤患者。
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胸腺瘤术后的放疗既有助于缓解术后现有肌无力症状，又可杀灭可能残存的瘤细胞和胸腺组织。文献报道[7]术后放疗可以降低肿瘤的复发率，并认为对不能完全切除的胸腺瘤采用放疗并不影响生存率。也有作者[2]主张对除Ⅱa期外的所有病人均行术后放疗。本组18例浸润性胸腺瘤术后进行了放疗，其中有2例复发，占浸润性胸腺瘤的9.09%(2/22)。
从本组资料分析显示，胸腺瘤手术治疗的疗效和预后主要与肿瘤的临床分期、手术切除的彻底性、组织学分型及肌无力症状(Osserman分型)等因素有关。因此，我们主张，对于胸腺瘤合并MG的患者，在处理好围手术期的同时，尽量完整地切除肿瘤及胸腺组织，术后加强监护，减少手术后并发症，对浸润性胸腺瘤术后应采取放疗或化疗，以利于提高生存率。
参考文献
1，Masaoka A，Monden Y，Nakahara K，et al.Follow-up study of thymoma with special reference to their clinical stages.Cancer，1981，48：2485-2492.
, 百拇医药
2，Palmisani MT，Evoli A，Batocchi AP，et al.Myasthenia gravis associated with thymoma.Eur Neurol，1993，34：78-82.
3，Regard JF，Magdeleinat P，Dromer C，et al.Prognosis factors and long-term results after thymoma resection：A series of 307 patients.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112：376-384.
4，万顺伦，丛志强，韩仲岩，等.重症肌无力患者血清抗心肌抗体测定意义.临床神经病学杂志，1996，9：15-17.
5，Somnier FE.Exacerbation of myasthenia gravis after removal of thymomas.Acta Neurol Scand，1994，90：56-66.
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6，Ruffini E，Mancuso M，Oliaro A，et al.Recurrence of thymoma：analysis of clinicopathologic features，treatment，and outcome.J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113：55-63.
7，Gripp S，Hilgers K，Wurm R，et al.Thymoma：prognostic factors and treatment outcome.Cancer，1998，83：1495-1503.
收稿：1999-09-28 修回：2000-03-28, 百拇医药