连续环形撕囊在手法碎核人工晶体植入术中的应用
作者：龙勍 陈晖 李一壮
单位：(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院眼科)
关键词：白内障摘除术；撕囊；手法碎核
江苏医药000915 【摘要】 目的 探讨连续环形撕囊在手法碎核人工晶体植入术中应用的优点、操作要点、施行条件及特殊情况下的操作。方法 对1084例(1125只眼)老年性白内障病例，施行前囊膜连续环形撕囊，同时用手法碎核技术娩核。结果 顺利完成环形撕囊1038只眼(92.3%)。结论 连续环形撕囊在手法碎核人工晶体植入术中应用是安全有效的。
Gimbel[1]在1990年报道的连续环形撕囊(continuous circular capsulorhexis，CCC)技术，以其独特的优越性使眼科同行争先效仿。但大多数报道均在CCC后以超声乳化方法在囊袋内处理晶体核。我院从1993年引进这一技术，并从1997年1月～1998年6月对1084例(1125只眼)老年性白内障病人施行CCC，同时使用手法碎核娩核，将人工晶体植入囊袋内，获得良好的临床效果，现报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料
本组均为老年性白内障，共1084例(1125只眼)，其中41例为双眼。年龄48～90岁，平均70.6岁。成熟期白内障149例(162只眼)。分别在ZEISS-MDO或CS，LEICA-M690，TOPCON-300及苏州产个型手术显微镜下进行。术前准备同常规。
二、手术方法
全部病人采用上方角巩膜自闭式弹性切口[2]。9点侧切口刺入时，即用穿刺刀尖轻轻将前囊中央挑一小口。用撕囊镊直接抓住前囊膜破口进行环形撕囊或用截囊针从侧切口伸入前房撕囊，直径约5mm。充分进行水分离及水分层，双手法将核旋入前房后切核，分半娩出。用SIMCOE注/吸管吸尽皮质，将人工晶体植入囊袋，切口无须缝合而自闭。
三、结果
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本组中1038只眼顺利进行了CCC，并将核旋入前房，成功率为92.3%；22只眼因白色液化皮质流入前房，无法看清前囊边缘，不宜使用CCC而改用开罐式截囊。其余的术中并发症如下：(1)囊膜撕裂42例，为最常见的并发症。其中27只眼因玻璃体压偏高，撕囊时边缘滑向赤道部而改用开罐式截囊；另15只眼在撕囊时用力不均，囊口边缘趋向赤道部延伸，而改用囊膜剪剪除囊瓣，使前囊口呈不规则形；(2)前囊口过小18例，因囊口过小难以将核旋出，于前囊口缘作4-6处放射状松解切口后，顺利将核旋入前房；(3)后囊破裂伴玻璃体脱出5例，其中4只眼在旋核时误将前缘撕裂；1只眼在囊膜外做旋核动作，结果将悬韧带撕裂，最终作意外囊内摘除。
讨论
由于完整CCC使晶体核的娩出、皮质的清除和囊袋内人工晶体植入更容易，更安全[2]，目前这一技术已成为最为理想的一种截囊方法[3]。CCC技术具有如下优点：(1)完整CCC能改善人工晶体在眼内的生物相容性，减少术后对房水屏障的干扰[4]，有助于提高术后圆瞳孔率。(2)完整的CCC具有较强的伸展力和抗撕能力。一个5mm直径的前囊环完全能使一个直径约8mm，厚约3mm的晶体核从囊袋内娩出而不撕裂[5]。(3)使人工晶体位于理想的解剖位置，防止人工晶体的偏位、倾斜。(4)后囊破裂时，用前囊支撑人工晶体，仍可将人工晶体植入后房，减少了术后并发症。同时在手术显微镜与器械方面不必强求昂贵的进口显微镜，利用现有的同光路手术显微镜，调整好病人的头位与投照光的角度，选用10～15倍放大率即可看清撕囊的操作。必要时，关闭无影灯和手术室的其他照明，以减少无关光源的干扰，可进一步提高视野的清晰度。
, 百拇医药
通过以上报道的1084例(1125只眼)手术，我们认为采用CCC技术需要注意以下几点：(1)要完成预想的CCC，应首先协调好三种力的运动方向。即：向心力；持续缓慢的同心圆拉力；以及与圆平行的剪切力。用改变夹持囊膜的位置，合理正确应用三种力，来控制撕囊的方向可获得预想的前囊环。(2)CCC直径大小常有不同观点。Joo[6]认为CCC的直径应为5.5～6.0mm或更大，以防术后前囊口收缩。Assia[7]提出直径大于3.5mm的CCC不产生明显的眩光。Ravalico[8]建议CCC直径应略小于人工晶体光学部的直径，有助于降低术后后囊膜混浊的发生率。我们采用了后者的观点。经临床实践，获得了良好的效果。(3)为了尽可能缩小核的体积，有利核从囊袋内娩出，充分水分离和水分层是必要的。
对于手术过程中可能遇到的特殊情况，我们的处理经验如下：(1)成熟或过熟白内障被刺破前囊时常有白色液化皮质溢出，影响视野。可先用注/吸管吸除液化皮质后再注入粘弹剂到前房，并注入少量粘弹剂入囊袋内，使前囊膜保持一定的张力后再撕囊。(2)从直径5mm的前囊环娩出大而硬的核常比较困难。我们通过临床实践认为，用双手旋转法可以使大部分晶体核顺利地从5mm直径的前囊口娩出。如前囊口过小，娩核确实困难，可在前囊口边缘均等地作多个放射状切口，一则有利娩核，二则防止单一放松切口被过度牵拉扩大引起其它并发症，三则仍可将人工晶体植入囊袋内。(3)玻璃体压力高时常难以用撕囊镊CCC，可改用截囊针从侧切口进入继续完成。(4)瞳孔散大困难时，用两把虹膜钩强行牵拉瞳孔扩约肌后再注入粘弹剂进行撕囊。必要时，可插入四个虹膜钩将瞳孔牵拉成方形再作CCC。(5)对悬韧带和囊膜脆弱的病例，撕囊和旋核时更应轻柔缓慢，以防不必要的并发症发生。
, 百拇医药
总之，我们认为连续环形撕囊在手法碎核人工晶体植入术中的应用是安全有效的。
参考文献
1，Gimble HV，Neuhan T.Development，advantages，and methods of the continuous circular capsulorhexis technique.J Cataract Refract Surg，1990，16：31-39.
2，李一壮，刘爱平，姚长秀，等.自闭式弹性切口手法碎核人工晶体植入术.中华眼科杂志，1997，33：384.
3，陆道炎，张效房，陆国生，等.国外白内障与人工晶体手术的进展.中华眼科杂志，1993，29：8-12.
4，Pande M，Spalton DJ，Marshall J.Continuous cuivillinear capsulorhexis and intraocular lens biocompatibility.J Cataract Refract Surg，1996，22：89-97.
, 百拇医药
5，Assia EI，Apple DJ，Barden A，et al.An experimental study comparing various anterior capsulectomy techniques.Arch Ophthalmol，1991，109：642-647.
6，Joo CK，Shin JA，Kim JH.Capsular opening contration after continuous curvilinear capsulorhexis intraocular lens implantation.J Cataract Refract Surg，1996，22：585-590.
7，Assia EI，Cahane M，Blumenthal M.Effect of capsulorhexis diameter on glare disability.J Cataract Refract Surg，1996，22：947-950.
8，Ravalico G，Tognetto D，Palomba M，et al.Capsulorhexis size and posterior capsular opacification.J Cataract Refract Surg，1996，22：98-103.
收稿：2000-01-28 修回：2000-05-12, 百拇医药
单位：(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院眼科)
关键词：白内障摘除术；撕囊；手法碎核
江苏医药000915 【摘要】 目的 探讨连续环形撕囊在手法碎核人工晶体植入术中应用的优点、操作要点、施行条件及特殊情况下的操作。方法 对1084例(1125只眼)老年性白内障病例，施行前囊膜连续环形撕囊，同时用手法碎核技术娩核。结果 顺利完成环形撕囊1038只眼(92.3%)。结论 连续环形撕囊在手法碎核人工晶体植入术中应用是安全有效的。
Gimbel[1]在1990年报道的连续环形撕囊(continuous circular capsulorhexis，CCC)技术，以其独特的优越性使眼科同行争先效仿。但大多数报道均在CCC后以超声乳化方法在囊袋内处理晶体核。我院从1993年引进这一技术，并从1997年1月～1998年6月对1084例(1125只眼)老年性白内障病人施行CCC，同时使用手法碎核娩核，将人工晶体植入囊袋内，获得良好的临床效果，现报告如下。
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临床资料
一、一般资料
本组均为老年性白内障，共1084例(1125只眼)，其中41例为双眼。年龄48～90岁，平均70.6岁。成熟期白内障149例(162只眼)。分别在ZEISS-MDO或CS，LEICA-M690，TOPCON-300及苏州产个型手术显微镜下进行。术前准备同常规。
二、手术方法
全部病人采用上方角巩膜自闭式弹性切口[2]。9点侧切口刺入时，即用穿刺刀尖轻轻将前囊中央挑一小口。用撕囊镊直接抓住前囊膜破口进行环形撕囊或用截囊针从侧切口伸入前房撕囊，直径约5mm。充分进行水分离及水分层，双手法将核旋入前房后切核，分半娩出。用SIMCOE注/吸管吸尽皮质，将人工晶体植入囊袋，切口无须缝合而自闭。
三、结果
, 百拇医药
本组中1038只眼顺利进行了CCC，并将核旋入前房，成功率为92.3%；22只眼因白色液化皮质流入前房，无法看清前囊边缘，不宜使用CCC而改用开罐式截囊。其余的术中并发症如下：(1)囊膜撕裂42例，为最常见的并发症。其中27只眼因玻璃体压偏高，撕囊时边缘滑向赤道部而改用开罐式截囊；另15只眼在撕囊时用力不均，囊口边缘趋向赤道部延伸，而改用囊膜剪剪除囊瓣，使前囊口呈不规则形；(2)前囊口过小18例，因囊口过小难以将核旋出，于前囊口缘作4-6处放射状松解切口后，顺利将核旋入前房；(3)后囊破裂伴玻璃体脱出5例，其中4只眼在旋核时误将前缘撕裂；1只眼在囊膜外做旋核动作，结果将悬韧带撕裂，最终作意外囊内摘除。
讨论
由于完整CCC使晶体核的娩出、皮质的清除和囊袋内人工晶体植入更容易，更安全[2]，目前这一技术已成为最为理想的一种截囊方法[3]。CCC技术具有如下优点：(1)完整CCC能改善人工晶体在眼内的生物相容性，减少术后对房水屏障的干扰[4]，有助于提高术后圆瞳孔率。(2)完整的CCC具有较强的伸展力和抗撕能力。一个5mm直径的前囊环完全能使一个直径约8mm，厚约3mm的晶体核从囊袋内娩出而不撕裂[5]。(3)使人工晶体位于理想的解剖位置，防止人工晶体的偏位、倾斜。(4)后囊破裂时，用前囊支撑人工晶体，仍可将人工晶体植入后房，减少了术后并发症。同时在手术显微镜与器械方面不必强求昂贵的进口显微镜，利用现有的同光路手术显微镜，调整好病人的头位与投照光的角度，选用10～15倍放大率即可看清撕囊的操作。必要时，关闭无影灯和手术室的其他照明，以减少无关光源的干扰，可进一步提高视野的清晰度。
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通过以上报道的1084例(1125只眼)手术，我们认为采用CCC技术需要注意以下几点：(1)要完成预想的CCC，应首先协调好三种力的运动方向。即：向心力；持续缓慢的同心圆拉力；以及与圆平行的剪切力。用改变夹持囊膜的位置，合理正确应用三种力，来控制撕囊的方向可获得预想的前囊环。(2)CCC直径大小常有不同观点。Joo[6]认为CCC的直径应为5.5～6.0mm或更大，以防术后前囊口收缩。Assia[7]提出直径大于3.5mm的CCC不产生明显的眩光。Ravalico[8]建议CCC直径应略小于人工晶体光学部的直径，有助于降低术后后囊膜混浊的发生率。我们采用了后者的观点。经临床实践，获得了良好的效果。(3)为了尽可能缩小核的体积，有利核从囊袋内娩出，充分水分离和水分层是必要的。
对于手术过程中可能遇到的特殊情况，我们的处理经验如下：(1)成熟或过熟白内障被刺破前囊时常有白色液化皮质溢出，影响视野。可先用注/吸管吸除液化皮质后再注入粘弹剂到前房，并注入少量粘弹剂入囊袋内，使前囊膜保持一定的张力后再撕囊。(2)从直径5mm的前囊环娩出大而硬的核常比较困难。我们通过临床实践认为，用双手旋转法可以使大部分晶体核顺利地从5mm直径的前囊口娩出。如前囊口过小，娩核确实困难，可在前囊口边缘均等地作多个放射状切口，一则有利娩核，二则防止单一放松切口被过度牵拉扩大引起其它并发症，三则仍可将人工晶体植入囊袋内。(3)玻璃体压力高时常难以用撕囊镊CCC，可改用截囊针从侧切口进入继续完成。(4)瞳孔散大困难时，用两把虹膜钩强行牵拉瞳孔扩约肌后再注入粘弹剂进行撕囊。必要时，可插入四个虹膜钩将瞳孔牵拉成方形再作CCC。(5)对悬韧带和囊膜脆弱的病例，撕囊和旋核时更应轻柔缓慢，以防不必要的并发症发生。
, 百拇医药
总之，我们认为连续环形撕囊在手法碎核人工晶体植入术中的应用是安全有效的。
参考文献
1，Gimble HV，Neuhan T.Development，advantages，and methods of the continuous circular capsulorhexis technique.J Cataract Refract Surg，1990，16：31-39.
2，李一壮，刘爱平，姚长秀，等.自闭式弹性切口手法碎核人工晶体植入术.中华眼科杂志，1997，33：384.
3，陆道炎，张效房，陆国生，等.国外白内障与人工晶体手术的进展.中华眼科杂志，1993，29：8-12.
4，Pande M，Spalton DJ，Marshall J.Continuous cuivillinear capsulorhexis and intraocular lens biocompatibility.J Cataract Refract Surg，1996，22：89-97.
, 百拇医药
5，Assia EI，Apple DJ，Barden A，et al.An experimental study comparing various anterior capsulectomy techniques.Arch Ophthalmol，1991，109：642-647.
6，Joo CK，Shin JA，Kim JH.Capsular opening contration after continuous curvilinear capsulorhexis intraocular lens implantation.J Cataract Refract Surg，1996，22：585-590.
7，Assia EI，Cahane M，Blumenthal M.Effect of capsulorhexis diameter on glare disability.J Cataract Refract Surg，1996，22：947-950.
8，Ravalico G，Tognetto D，Palomba M，et al.Capsulorhexis size and posterior capsular opacification.J Cataract Refract Surg，1996，22：98-103.
收稿：2000-01-28 修回：2000-05-12, 百拇医药