外伤性后颅窝血肿的诊断与治疗
作者：曹乐胜 余新光
单位：曹乐胜(深圳市布吉人民医院神经外科 518112)；余新光(北京市中国人民解放军总医院神经外科 100853)
关键词：脑损伤；血肿
中国现代医学杂志000934
分类号 R651.1+5
我院与301医院于1992年～1997年共收治外伤性后颅窝血肿患者28例， 占同期外伤性颅内血肿的1.52%，现结合有关文献分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男18例，女10例，年龄8个月～60岁，平均25岁。坠落伤7例，跌伤5例，车祸伤12例，打击 伤4例。2例对冲性迟发血肿，26例均系枕或顶枕部直接暴力。减速伤25例，加速伤3例。
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1.2 症状体征
原发昏迷18例，再发昏迷2例。血压升高12例，伤后头痛、呕吐20例，瞳孔不等大2例，眼球 运动分离1例，同向凝视1例，中枢性面瘫2例，周围性面瘫1例，9～12颅神经麻痹1例，轻偏 瘫2例(均合并幕上损伤)，病理征阳性10例，共济障碍2例，术前自主呼吸聚停1例达10min。 汤氏位颅骨片示枕骨线形骨折14例，粉碎骨折3例，人字缝分离1例。本组28例均经CT扫描确 诊。
1.3 治疗
本组血肿大小6～60ml，平均35ml。23例行后颅窝开颅窝血肿清除术，其中1例同时行额颞开 颅幕上血肿清除术。保守治疗5例，无1例死亡，愈后Ⅴ级27例，占96.5%，Ⅲ级1例占3.5%， 1例术后并发脑脊液漏治愈。
2 讨论
2.1 受伤机制与血肿类型
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多由枕中暴力引起(本组26例)，此外，额部着力产生的对冲伤(本组2例)以及枕部头皮火器 伤的高速冲击波亦可引起，外伤暴力中以减速伤多见(本组25例)，但亦有加速伤报道(本组3 例)，按发生部位可分为硬膜外、硬膜下、小脑内和混合性血肿等，以硬膜外血肿为多见。 和幕上外伤性血肿不同的是单纯的外伤性后窝硬膜下血肿非常少见，文献报道[1] 约有20%的病人伴有幕上血肿(本组7.1%)。近年报道迟发性后颅窝血肿占相当比例，应引起 重视，Pozzati等在连续32例后颅窝硬膜外血肿中有5例(14%)，其中2例是在清除幕上血肿后 发生，该2例均死亡。包频[2]等报告10例，本组2例。
2.2 诊断
我们认为应注意以下几点：重视枕部创伤史，特别是儿童。Fisher等曾指出忽视枕部撞击所 造成的严重后果，并例举一组后颅窝血肿患者中有75%是15岁以下儿童，本组10例占36%。故 枕部 创伤特别是儿童患者，尤应警惕；重视临床症状体征变化。典型的后颅窝体征并不多见，但 都有不同程度的头痛、呕吐、颈抗、眼震、腱反射低下，颅内压增高后血压升高，脉搏减慢 ，瞳孔不等大，小脑脑干受压等相应体征；辅助检查：对枕部外伤者应常规摄头颅汤氏位片 ，如有枕骨骨折尤其是骨折线跨横窦、窦汇或伸入枕骨大孔的骨折，应争取做CT检查。但没 有骨折及人字缝哆开的病例而不能排除者应高度怀疑血肿的存在[1]。要降低死亡 率，不仅需要先进CT设备，还需要24h开放工作，力争伤后24h内完成检查。此外要警惕迟发 性血肿，对可疑者随时复查。
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2.3 治疗
对后颅窝血肿的治疗，过去认为均须早期手术[3]，然而随着CT的广泛应用，已能 做到早期诊断，许多小的血肿经保守治疗亦能获得治愈(本组5例)。我们认为：完全位于横 窦以下的单纯性后颅窝血肿<12ml，临床过程平稳，脑室和脑干也无明显受压移位者，可严 密观察及CT监测下保守治疗，一旦急化趋势则应积极手术。对迟发性后颅窝血肿有幕上脑挫 伤和小和血肿者应积极手术，如果已发生脑积水，术前先作脑室引流后再行手术可防止小 脑的膨出，对手术有一定的帮助。骑跨型硬膜外血肿20ml以下可保守治疗，同时需结合临床 表现，有无伴随颅内其它部位损伤等情况综合考虑。对病情危重而又无特殊检查条件者，应 直接行手术探查，而不应为了强调某种检查而耗费宝贵时间，对枕部伤后合并幕上损伤，当 清除幕上血肿后脑压仍高者应再探查后颅窝。对呼吸聚停者应迅速行颅骨锥孔脑室引流，并 同时快速静脉滴注甘露醇和地塞米松，这是简单而有效的急救措施[4]，必要时气 管插管人工呼吸，尽快行后颅窝血肿清除术以解除血肿对脑干的直接压迫。
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参考文献
1，包频，惠国桢.迟发性后颅窝血肿.中华神经外科杂志，1996；12：122～123[ ZK)〗
2，Lui TN,Lee ST,Chang CN,et al.Epidural hemotoma in the posterior cranis l fossa.JT Rauma,1993;34:211
3，Pozati A.Tranmatic intracerebellar hematomas.J Neurosurg,1982;56 :691
4，惠国桢.急性小脑扁桃体疝的急救.中国急救医学，1986；6：封二
1999-12-07收稿, http://www.100md.com
单位：曹乐胜(深圳市布吉人民医院神经外科 518112)；余新光(北京市中国人民解放军总医院神经外科 100853)
关键词：脑损伤；血肿
中国现代医学杂志000934
分类号 R651.1+5
我院与301医院于1992年～1997年共收治外伤性后颅窝血肿患者28例， 占同期外伤性颅内血肿的1.52%，现结合有关文献分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男18例，女10例，年龄8个月～60岁，平均25岁。坠落伤7例，跌伤5例，车祸伤12例，打击 伤4例。2例对冲性迟发血肿，26例均系枕或顶枕部直接暴力。减速伤25例，加速伤3例。
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1.2 症状体征
原发昏迷18例，再发昏迷2例。血压升高12例，伤后头痛、呕吐20例，瞳孔不等大2例，眼球 运动分离1例，同向凝视1例，中枢性面瘫2例，周围性面瘫1例，9～12颅神经麻痹1例，轻偏 瘫2例(均合并幕上损伤)，病理征阳性10例，共济障碍2例，术前自主呼吸聚停1例达10min。 汤氏位颅骨片示枕骨线形骨折14例，粉碎骨折3例，人字缝分离1例。本组28例均经CT扫描确 诊。
1.3 治疗
本组血肿大小6～60ml，平均35ml。23例行后颅窝开颅窝血肿清除术，其中1例同时行额颞开 颅幕上血肿清除术。保守治疗5例，无1例死亡，愈后Ⅴ级27例，占96.5%，Ⅲ级1例占3.5%， 1例术后并发脑脊液漏治愈。
2 讨论
2.1 受伤机制与血肿类型
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多由枕中暴力引起(本组26例)，此外，额部着力产生的对冲伤(本组2例)以及枕部头皮火器 伤的高速冲击波亦可引起，外伤暴力中以减速伤多见(本组25例)，但亦有加速伤报道(本组3 例)，按发生部位可分为硬膜外、硬膜下、小脑内和混合性血肿等，以硬膜外血肿为多见。 和幕上外伤性血肿不同的是单纯的外伤性后窝硬膜下血肿非常少见，文献报道[1] 约有20%的病人伴有幕上血肿(本组7.1%)。近年报道迟发性后颅窝血肿占相当比例，应引起 重视，Pozzati等在连续32例后颅窝硬膜外血肿中有5例(14%)，其中2例是在清除幕上血肿后 发生，该2例均死亡。包频[2]等报告10例，本组2例。
2.2 诊断
我们认为应注意以下几点：重视枕部创伤史，特别是儿童。Fisher等曾指出忽视枕部撞击所 造成的严重后果，并例举一组后颅窝血肿患者中有75%是15岁以下儿童，本组10例占36%。故 枕部 创伤特别是儿童患者，尤应警惕；重视临床症状体征变化。典型的后颅窝体征并不多见，但 都有不同程度的头痛、呕吐、颈抗、眼震、腱反射低下，颅内压增高后血压升高，脉搏减慢 ，瞳孔不等大，小脑脑干受压等相应体征；辅助检查：对枕部外伤者应常规摄头颅汤氏位片 ，如有枕骨骨折尤其是骨折线跨横窦、窦汇或伸入枕骨大孔的骨折，应争取做CT检查。但没 有骨折及人字缝哆开的病例而不能排除者应高度怀疑血肿的存在[1]。要降低死亡 率，不仅需要先进CT设备，还需要24h开放工作，力争伤后24h内完成检查。此外要警惕迟发 性血肿，对可疑者随时复查。
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2.3 治疗
对后颅窝血肿的治疗，过去认为均须早期手术[3]，然而随着CT的广泛应用，已能 做到早期诊断，许多小的血肿经保守治疗亦能获得治愈(本组5例)。我们认为：完全位于横 窦以下的单纯性后颅窝血肿<12ml，临床过程平稳，脑室和脑干也无明显受压移位者，可严 密观察及CT监测下保守治疗，一旦急化趋势则应积极手术。对迟发性后颅窝血肿有幕上脑挫 伤和小和血肿者应积极手术，如果已发生脑积水，术前先作脑室引流后再行手术可防止小 脑的膨出，对手术有一定的帮助。骑跨型硬膜外血肿20ml以下可保守治疗，同时需结合临床 表现，有无伴随颅内其它部位损伤等情况综合考虑。对病情危重而又无特殊检查条件者，应 直接行手术探查，而不应为了强调某种检查而耗费宝贵时间，对枕部伤后合并幕上损伤，当 清除幕上血肿后脑压仍高者应再探查后颅窝。对呼吸聚停者应迅速行颅骨锥孔脑室引流，并 同时快速静脉滴注甘露醇和地塞米松，这是简单而有效的急救措施[4]，必要时气 管插管人工呼吸，尽快行后颅窝血肿清除术以解除血肿对脑干的直接压迫。
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参考文献
1，包频，惠国桢.迟发性后颅窝血肿.中华神经外科杂志，1996；12：122～123[ ZK)〗
2，Lui TN,Lee ST,Chang CN,et al.Epidural hemotoma in the posterior cranis l fossa.JT Rauma,1993;34:211
3，Pozati A.Tranmatic intracerebellar hematomas.J Neurosurg,1982;56 :691
4，惠国桢.急性小脑扁桃体疝的急救.中国急救医学，1986；6：封二
1999-12-07收稿, http://www.100md.com