脑室腹腔分流术治疗急性结核性脑膜炎高压性脑积水18例
作者：杨李轩 胡裕全 李学时 石德金 史志东 赵志新 唐春
单位：510630 广州市，中山医科大学附属第三医院神经外科
关键词：脑室腹膜分流术；结核，脑膜；脑积水；颅内高压
实用医学杂志000923 摘 要 目的：观察脑室腹腔分流术(V-P Shunt)治疗急性期结核性脑膜炎(ATM)高压性脑积水(HPH)的疗效与并发症。方法：对18例ATM并HPH患者在抗结核治疗基础上行V-P分流术，与相同诊断未行分流术的22例患者比较。结果：手术组与对照组患者病死率分别为11.1%和36.4%，良好恢复率分别为55.6%和36.4%。手术组患者术后无一例出现结核性腹膜炎，术后分流管阻塞率无明显升高。结论：对合并HPH的ATM患者行V-P分流术能明显提高近期治疗效果，降低病死率。
高压性脑积水导致脑疝形成是结核性脑膜炎急性期死亡的主要原因。传统理论认为脑膜炎急性期行分流术是不适宜的，但因脱水和外引流治疗效果欠佳，作者在参考国内外经验基础上选取18例重症患者试行脑室腹腔分流术(V-P分流术)治疗脑积水，效果满意，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 临床资料 1995年2月～1998年8月在我院传染科和儿科住院诊断为急性结核性脑膜炎并高压性脑积水患者18例作手术组，术前头颅CT检查示中-重度脑积水，腰穿脑脊液压力均大于30 cmH2O。全部患者术前均行抗结核治疗7 d以上。选取同期相同诊断未行V-P分流术的22例患者作对照组。全部40例患者既往无严重内科疾患。手术组男10例，女8例，年龄2～49岁，平均(25.3±9.2)岁。对照组男13例，女9例。年龄4～51岁，平均(23.8±8.5)岁。两组年龄性别差异无显著意义(P>0.05)。两组GCS评分差异无显著意义，详见表1。
1.2 方法 手术组病例除了转我院神经外科行脑室腹腔分流术外，抗结核药物治疗和一般支持对症治疗与对照组相仿(脱水药物治疗除外)。均在神经外科住院7～12 d，术后7 d伤口拆线后再转回传染科治疗。围手术期坚持使用抗结核药物治疗。对照组即行传统的药物治疗，包括抗结核、脱水和支持对症治疗，以及间断性腰穿放脑脊液治疗。
, 百拇医药
表1 手术组与对照组病情严重程度(GCS评分)比较(例) 组别
n
GCS评分
15～13
12～9
8～6
5～3
手术组
18
5
5
5
3
, 百拇医药
对照组
22
8
5
6
3
合计
40
13
10
11
6
注：因有一个格子理论频数小于1，故将GCS 8～6和5～3两组合并再行行×列表χ2检验，P>0.05。
, 百拇医药
1.3 脑室腹腔分流术采用的压力泵及手术基本原则 全部采用美国Schulte Medical公司生产的带有压力泵的型号为CSF-Flow Control Shunts分流管。成人均采用中等压力泵，儿童采用小儿低或中等压力泵。手术基本原则：行右侧脑室腹腔分流术，尽量采用简单、有效的麻醉与手术方式。
1.4 疗效评定 全部40例患者自符合病例选择条件之日开始进行临床观察，期限3个月，若患者病情稳定出院或自动出院，即行随访。于3个月末按GOS评分标准评定疗效。
2 结果
2.1 手术组与对照组在观察期末疗效比较 见表2。由表2可见，手术组的病死率(11.1%)明显低于对照组(36.4%)。手术组的良好恢复率(55.6%)明显高于对照组(36.4%)。手术组的总体疗效优于对照组，P<0.05。
2.2 分流术并发症 在观察期内无一例出现结核性腹膜炎。有2例发生分流管阻塞，均为非死亡病例，1例为分流管脑室端阻塞；另一例为压力泵处阻塞。经作相应的更换后，均恢复通畅。最后2例患者均恢复良好。
, 百拇医药
表2 手术组与对照组在观察期未治疗效果比较(例) 组别
n
死亡
重残
中残
良好
手术组
18
2
1
5
10
对照组
, 百拇医药
22
8
2
4
8
合计
40
10
3
9
18
注：因有多个格子的理论频数小于5不宜直接作统计处理，将重残与中残组合并再作行×列表χ2检验，P<0.05
, http://www.100md.com 3 讨论
对于重症结核性脑膜炎急性期高压性脑积水，行脑室腹腔分流术是可以考虑的，治疗效果是显著的。结核性脑膜炎是结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，其病理改变易导致第四脑室正中孔和外侧孔梗阻，从而引起梗阻性脑积水[1～2]。脑积水会引起严重的颅内高压，加重原发病，甚至导致脑疝形成，成为结核性脑膜炎的致死原因[1～2]。脑室腹腔分流术能迅速解除脑积水，降低颅内压，避免脑疝形成。根据Reulen[3]提出的血管源性脑水肿经脑室系统消散的观点，脑室腹腔分流术不仅能引流出脑脊液，尚能引出大量水肿液。这有利于原发病所致的脑水肿的消除，使患者能安全地度过严重的颅内高压期，降低结核性脑膜炎的病死率。这些理论基础正是本临床试验的立题依据与立题意义所在。因顾虑到炎症易扩散和分流管易阻塞，既往脑膜炎急性期是分流术的禁忌，但因对于危重病例内科治疗死残率高，作者试对18例危重病例行分流术。治疗结果表明，手术组的总体疗效明显优于对照组，手术组较对照组有明显高的良好恢复率和明显低的病死率。
, 百拇医药
对于结核性脑膜炎活动期的脑积水，在抗结核药物治疗的基础上行脑室腹腔分流术，不易并发结核性腹膜炎。手术组18例患者均在结核性脑膜炎活动期行脑室腹腔分流术，术后在观察期内无一例出现结核性腹膜炎。其原因考虑为以下两方面，首先，结核杆菌多粘附于脑膜上，存活在脑脊液中较少；其次，由于存在血脑屏障，大多数抗结核药物在血中的浓度是脑脊液中浓度的2～4倍[1，4]，分流术后伴随脑脊液流到腹腔的结核杆菌较在脑内容易被杀灭。因此，在保持有效的抗结核药物血浓度情况下，分流到腹腔中的结核杆菌，难以导致结核性腹膜炎。Kawajiri等[4]也有类似报道，对于结核性脑膜炎活动期的脑积水，在抗结核药物治疗的基础上行脑脊液分流术是可行的。
结核性脑膜炎患者行脑室腹腔分流术后，分流管阻塞率与国内外许多文献报道的其它病例行此手术者相仿[5，6]。本临床试验手术组的18例患者行分流术后，分流管在观察期内内阻塞者2例，占11.1%，与国内外文献报道[4～7]的该并发症发生率10%～15%相仿。这提示：在结核性脑膜炎急性期行脑室腹腔分流术，分流管阻塞风险未必升高，Brydon等[6]也曾报道，脑脊液中蛋白浓度高，未必增加脑脊液分流术后分流管阻塞的风险。
, http://www.100md.com
由上所述，我们得出如下初步结论，脑室腹腔分流术治疗急性结核性脑膜炎高压性脑积水近期效果显著，远期疗效与并发症尚待进一步观察。
参考文献
1，史玉泉，主编. 实用神经病学. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1995. 412～413.
2，李梦东，主编. 实用传染病学. 北京：人民卫生出版社，1994. 398～399.
3，Reulen JH. Further results concerning the resolution of vasogenic brain edema. Adv Neurol,1980,12(7):375～382.
4，Kawajiri k,Mutsuoka Y,Shen PH,et al. Ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus second to tuberculous meningitis;a case report. No Shinkei Geka,1989,17(6):589.
, http://www.100md.com
5，考宏盛，刘业俭，董克辛，等. 脑积水三种分流术主要并发症分析. 中华神经外科杂志，1995，11(2)：110.
6，Irfan A,Qureshi A. Role of ventriculoperitoneal shunt in posttuberculosis meningitic hydrocephalus. JPMA J Pak Med Assoc,1995,45(2):37～38.
7，Brydon HL,Hayward R,Harkness W,et al. Does the cerebrospinal fluid protein concentration increase the risk of shunt complications?Br J Neurosurg,1996,10(3):267～273.
(修回日期：2000-05-10), http://www.100md.com
单位：510630 广州市，中山医科大学附属第三医院神经外科
关键词：脑室腹膜分流术；结核，脑膜；脑积水；颅内高压
实用医学杂志000923 摘 要 目的：观察脑室腹腔分流术(V-P Shunt)治疗急性期结核性脑膜炎(ATM)高压性脑积水(HPH)的疗效与并发症。方法：对18例ATM并HPH患者在抗结核治疗基础上行V-P分流术，与相同诊断未行分流术的22例患者比较。结果：手术组与对照组患者病死率分别为11.1%和36.4%，良好恢复率分别为55.6%和36.4%。手术组患者术后无一例出现结核性腹膜炎，术后分流管阻塞率无明显升高。结论：对合并HPH的ATM患者行V-P分流术能明显提高近期治疗效果，降低病死率。
高压性脑积水导致脑疝形成是结核性脑膜炎急性期死亡的主要原因。传统理论认为脑膜炎急性期行分流术是不适宜的，但因脱水和外引流治疗效果欠佳，作者在参考国内外经验基础上选取18例重症患者试行脑室腹腔分流术(V-P分流术)治疗脑积水，效果满意，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 1995年2月～1998年8月在我院传染科和儿科住院诊断为急性结核性脑膜炎并高压性脑积水患者18例作手术组，术前头颅CT检查示中-重度脑积水，腰穿脑脊液压力均大于30 cmH2O。全部患者术前均行抗结核治疗7 d以上。选取同期相同诊断未行V-P分流术的22例患者作对照组。全部40例患者既往无严重内科疾患。手术组男10例，女8例，年龄2～49岁，平均(25.3±9.2)岁。对照组男13例，女9例。年龄4～51岁，平均(23.8±8.5)岁。两组年龄性别差异无显著意义(P>0.05)。两组GCS评分差异无显著意义，详见表1。
1.2 方法 手术组病例除了转我院神经外科行脑室腹腔分流术外，抗结核药物治疗和一般支持对症治疗与对照组相仿(脱水药物治疗除外)。均在神经外科住院7～12 d，术后7 d伤口拆线后再转回传染科治疗。围手术期坚持使用抗结核药物治疗。对照组即行传统的药物治疗，包括抗结核、脱水和支持对症治疗，以及间断性腰穿放脑脊液治疗。
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表1 手术组与对照组病情严重程度(GCS评分)比较(例) 组别
n
GCS评分
15～13
12～9
8～6
5～3
手术组
18
5
5
5
3
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对照组
22
8
5
6
3
合计
40
13
10
11
6
注：因有一个格子理论频数小于1，故将GCS 8～6和5～3两组合并再行行×列表χ2检验，P>0.05。
, 百拇医药
1.3 脑室腹腔分流术采用的压力泵及手术基本原则 全部采用美国Schulte Medical公司生产的带有压力泵的型号为CSF-Flow Control Shunts分流管。成人均采用中等压力泵，儿童采用小儿低或中等压力泵。手术基本原则：行右侧脑室腹腔分流术，尽量采用简单、有效的麻醉与手术方式。
1.4 疗效评定 全部40例患者自符合病例选择条件之日开始进行临床观察，期限3个月，若患者病情稳定出院或自动出院，即行随访。于3个月末按GOS评分标准评定疗效。
2 结果
2.1 手术组与对照组在观察期末疗效比较 见表2。由表2可见，手术组的病死率(11.1%)明显低于对照组(36.4%)。手术组的良好恢复率(55.6%)明显高于对照组(36.4%)。手术组的总体疗效优于对照组，P<0.05。
2.2 分流术并发症 在观察期内无一例出现结核性腹膜炎。有2例发生分流管阻塞，均为非死亡病例，1例为分流管脑室端阻塞；另一例为压力泵处阻塞。经作相应的更换后，均恢复通畅。最后2例患者均恢复良好。
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表2 手术组与对照组在观察期未治疗效果比较(例) 组别
n
死亡
重残
中残
良好
手术组
18
2
1
5
10
对照组
, 百拇医药
22
8
2
4
8
合计
40
10
3
9
18
注：因有多个格子的理论频数小于5不宜直接作统计处理，将重残与中残组合并再作行×列表χ2检验，P<0.05
, http://www.100md.com 3 讨论
对于重症结核性脑膜炎急性期高压性脑积水，行脑室腹腔分流术是可以考虑的，治疗效果是显著的。结核性脑膜炎是结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，其病理改变易导致第四脑室正中孔和外侧孔梗阻，从而引起梗阻性脑积水[1～2]。脑积水会引起严重的颅内高压，加重原发病，甚至导致脑疝形成，成为结核性脑膜炎的致死原因[1～2]。脑室腹腔分流术能迅速解除脑积水，降低颅内压，避免脑疝形成。根据Reulen[3]提出的血管源性脑水肿经脑室系统消散的观点，脑室腹腔分流术不仅能引流出脑脊液，尚能引出大量水肿液。这有利于原发病所致的脑水肿的消除，使患者能安全地度过严重的颅内高压期，降低结核性脑膜炎的病死率。这些理论基础正是本临床试验的立题依据与立题意义所在。因顾虑到炎症易扩散和分流管易阻塞，既往脑膜炎急性期是分流术的禁忌，但因对于危重病例内科治疗死残率高，作者试对18例危重病例行分流术。治疗结果表明，手术组的总体疗效明显优于对照组，手术组较对照组有明显高的良好恢复率和明显低的病死率。
, 百拇医药
对于结核性脑膜炎活动期的脑积水，在抗结核药物治疗的基础上行脑室腹腔分流术，不易并发结核性腹膜炎。手术组18例患者均在结核性脑膜炎活动期行脑室腹腔分流术，术后在观察期内无一例出现结核性腹膜炎。其原因考虑为以下两方面，首先，结核杆菌多粘附于脑膜上，存活在脑脊液中较少；其次，由于存在血脑屏障，大多数抗结核药物在血中的浓度是脑脊液中浓度的2～4倍[1，4]，分流术后伴随脑脊液流到腹腔的结核杆菌较在脑内容易被杀灭。因此，在保持有效的抗结核药物血浓度情况下，分流到腹腔中的结核杆菌，难以导致结核性腹膜炎。Kawajiri等[4]也有类似报道，对于结核性脑膜炎活动期的脑积水，在抗结核药物治疗的基础上行脑脊液分流术是可行的。
结核性脑膜炎患者行脑室腹腔分流术后，分流管阻塞率与国内外许多文献报道的其它病例行此手术者相仿[5，6]。本临床试验手术组的18例患者行分流术后，分流管在观察期内内阻塞者2例，占11.1%，与国内外文献报道[4～7]的该并发症发生率10%～15%相仿。这提示：在结核性脑膜炎急性期行脑室腹腔分流术，分流管阻塞风险未必升高，Brydon等[6]也曾报道，脑脊液中蛋白浓度高，未必增加脑脊液分流术后分流管阻塞的风险。
, http://www.100md.com
由上所述，我们得出如下初步结论，脑室腹腔分流术治疗急性结核性脑膜炎高压性脑积水近期效果显著，远期疗效与并发症尚待进一步观察。
参考文献
1，史玉泉，主编. 实用神经病学. 第2版. 上海：上海科学技术出版社，1995. 412～413.
2，李梦东，主编. 实用传染病学. 北京：人民卫生出版社，1994. 398～399.
3，Reulen JH. Further results concerning the resolution of vasogenic brain edema. Adv Neurol,1980,12(7):375～382.
4，Kawajiri k,Mutsuoka Y,Shen PH,et al. Ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus second to tuberculous meningitis;a case report. No Shinkei Geka,1989,17(6):589.
, http://www.100md.com
5，考宏盛，刘业俭，董克辛，等. 脑积水三种分流术主要并发症分析. 中华神经外科杂志，1995，11(2)：110.
6，Irfan A,Qureshi A. Role of ventriculoperitoneal shunt in posttuberculosis meningitic hydrocephalus. JPMA J Pak Med Assoc,1995,45(2):37～38.
7，Brydon HL,Hayward R,Harkness W,et al. Does the cerebrospinal fluid protein concentration increase the risk of shunt complications?Br J Neurosurg,1996,10(3):267～273.
(修回日期：2000-05-10), http://www.100md.com