埋藏式自动复律除颤器
作者：聂如琼
单位：510120 广州市，中山医科大学大学孙逸仙纪念医院心内科
关键词：
实用医学杂志000907 心源性猝死是现代医学面临的一个重要问题，心电监测技术显示其主要原因是心室颤动。由Mirowski最早设计的埋藏式自动除颤器，为恶性室性心律失常的治疗提供了有效的治疗方法。埋藏式自动复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)可以在心律失常发生10～20 s内释放电能除颤，防止心源性猝死的发生。目前，ICD技术发展非常迅速，随着具有诊断和多种治疗功能的的新一代ICD开始在临床应用，其临床适应证不断拓展。1990年以来的多个大规模临床试验认为ICD对伴有恶性心律失常的冠心病和严重心力衰竭患者，具有良好的预防心源性猝死的作用。
1 ICD的结构和功能
, http://www.100md.com
ICD系统主要包括两个部分：脉冲发生器和电极系统。早期的脉冲发生器体积较大，必须埋置在腹壁；而电极系统中含有心外膜电极，须开胸缝于心包或心外膜。在功能上，初期的ICD仅有高能除颤功能。新一代的ICD不仅具有体积小、重量轻，可埋置于胸壁的优点，而且电极系统简单，无须开胸手术，大大简化了安置过程，并具有低能量转复、高能量转复和除颤、抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏、信息储存和第二次确认等功能。心脏复律和除颤、抗心动过速起搏均依赖于ICD对室速和室颤的自动和精确识别。已有多种指标被用来自动识别室速和室颤，心率识别仍为最主要指标。预先在ICD设置室速和室颤的识别频率，当心动过速频率超过室速识别频率，则被ICD判断为室速；当心动过速或室颤频率超过室颤的识别频率，则被ICD判断为室颤，脉冲发生器即发出电脉冲终止室速或VF。新一代ICD应用概率密度函数，提高了室速或室颤识别的准确性。
2 ICD的植入技术
ICD植入最早的适应证是：顽固性室速或室颤，药物治疗无效，而且至少两次发生心脏停搏。随着第三代具有抗心动过速起搏功能的ICD的应用，适应证放宽。目前，根据AHA/ACC(1998年)的标准，适合ICD治疗的患者包括四类：(1)非可逆性的持续性室速或室颤所致的心跳骤停幸存者；(2)自发性持续性室速者；(3)原因不明的晕厥，电生理检查能诱发出具有血液动力学障碍的与临床相当的持续性室速或室颤，且药物治疗无效或不能耐受者；(4)在陈旧性心梗伴心衰患者中的非持续性室速，电生理检查能诱发，但I类抗心律失常药物无效者。
, 百拇医药
目前ICD电极系统有开胸植入系统及非开胸植入系统。早期多采用开胸植入方式，可以选择左侧开胸、左肋下开胸或剑突下开胸等方法，其标准电极结构包括一个经静脉插入上腔静脉的线圈电极和缝至心外膜的网状电极片组成一对除颤电极。非开胸的ICD系统在90年代迅速发展，根据除颤电极的构成大致可以分为三类：(1)以心内除颤电极为主的除颤系统；(2)皮下网状电极系统；(3)单极除颤系统，均可以通过静脉植入，或与皮下电极共同组成除颤电路。
植入ICD和随诊过程可发现一些并发症，与心脏起搏器基本相似。开胸手术并发症发生率达3%～5%，非开胸植入方式并发症发生率小于1%，并可以明显降低围手术期病死率。植入ICD的并发症主要包括：(1)与血管有关的并发症，主要是误穿锁骨下动脉和血气胸等。(2)囊袋并发症，主要为囊袋内出血、血肿和感染。(3)电极并发症，以心脏穿孔、电极移位、电极断裂为主。(4)与脉冲发生器有关的并发症，表现为除颤阈值不适当升高、电池提前耗竭、针对窦速或室上速的不适当放电、过度感知和诱发房颤等。
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3 ICD的随诊、程控和更换
患者出院前必须检查除颤功能，且半数以上同时接受抗心律失常药物治疗，以良好控制持续性或非持续性室性心动过速，ICD可以帮助消除“逃逸”室速。目前所有的ICD系统均可通过体外程控仪程控了解ICD的工作情况，另外也可用磁铁进行体外暂时程控，例如将磁铁置于脉冲发生器上暂时终止抗心动过速感知和治疗功能。患者在植入ICD后必须每3个月随访1次。通常进行非介入性的体外电池测量及整个ICD系统的评估，有时也需要介入性的(如心内导管)电生理随访。一般而言，随访时需了解随访过程中心脏事件发生的数目和性质、放电形式、病人反应、事件记录和储存间期等情况，并程控掌握起搏和感知功能、心室电极阻抗、心腔内心电图及除颤阈值等。
关于ICD的使用寿命，早期生产厂家规定的平均时间是20.4～24.8个月，随着体外程控的使用和工程技术的不断改进，使用寿命有所延长，目前可达6年。因为ICD电容需要周期性工作以保持其功能，必须定期测定充电时间，评估电池容量。绝大多数植入ICD系统的患者，当有证据表明电池耗竭时，如充电时间延长，均需要更换ICD。电池耗竭的指征是第2次磁铁试验的充电时间超过8个月时的1.2倍，说明ICD尚有3个月的监测寿命。大约50%的患者，更换脉冲发生器后发生过电击或抗心动过速起搏，提示这些患者对ICD的需要。对于植入ICD后从未发生过电击的患者，当电池耗竭时是否更换脉冲发生器应根据患者的具体情况决定。
目前资料表明ICD对于防止心源性猝死，明显优于抗心律失常药物和室速外科手术治疗，但由于价格昂贵、使用寿命较短等不足，限制其大量使用。通过改进工程技术，降低除颤阈值和延长电池寿命，或附加抗心律失常药物定时释放装置，将有助于ICD的推广应用。
(本期专题笔谈栏目的执行负责专家为中山医科大学孙逸仙纪念医院心内科王景峰副教授，特此志谢!), 百拇医药
单位：510120 广州市，中山医科大学大学孙逸仙纪念医院心内科
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实用医学杂志000907 心源性猝死是现代医学面临的一个重要问题，心电监测技术显示其主要原因是心室颤动。由Mirowski最早设计的埋藏式自动除颤器，为恶性室性心律失常的治疗提供了有效的治疗方法。埋藏式自动复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)可以在心律失常发生10～20 s内释放电能除颤，防止心源性猝死的发生。目前，ICD技术发展非常迅速，随着具有诊断和多种治疗功能的的新一代ICD开始在临床应用，其临床适应证不断拓展。1990年以来的多个大规模临床试验认为ICD对伴有恶性心律失常的冠心病和严重心力衰竭患者，具有良好的预防心源性猝死的作用。
1 ICD的结构和功能
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ICD系统主要包括两个部分：脉冲发生器和电极系统。早期的脉冲发生器体积较大，必须埋置在腹壁；而电极系统中含有心外膜电极，须开胸缝于心包或心外膜。在功能上，初期的ICD仅有高能除颤功能。新一代的ICD不仅具有体积小、重量轻，可埋置于胸壁的优点，而且电极系统简单，无须开胸手术，大大简化了安置过程，并具有低能量转复、高能量转复和除颤、抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏、信息储存和第二次确认等功能。心脏复律和除颤、抗心动过速起搏均依赖于ICD对室速和室颤的自动和精确识别。已有多种指标被用来自动识别室速和室颤，心率识别仍为最主要指标。预先在ICD设置室速和室颤的识别频率，当心动过速频率超过室速识别频率，则被ICD判断为室速；当心动过速或室颤频率超过室颤的识别频率，则被ICD判断为室颤，脉冲发生器即发出电脉冲终止室速或VF。新一代ICD应用概率密度函数，提高了室速或室颤识别的准确性。
2 ICD的植入技术
ICD植入最早的适应证是：顽固性室速或室颤，药物治疗无效，而且至少两次发生心脏停搏。随着第三代具有抗心动过速起搏功能的ICD的应用，适应证放宽。目前，根据AHA/ACC(1998年)的标准，适合ICD治疗的患者包括四类：(1)非可逆性的持续性室速或室颤所致的心跳骤停幸存者；(2)自发性持续性室速者；(3)原因不明的晕厥，电生理检查能诱发出具有血液动力学障碍的与临床相当的持续性室速或室颤，且药物治疗无效或不能耐受者；(4)在陈旧性心梗伴心衰患者中的非持续性室速，电生理检查能诱发，但I类抗心律失常药物无效者。
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目前ICD电极系统有开胸植入系统及非开胸植入系统。早期多采用开胸植入方式，可以选择左侧开胸、左肋下开胸或剑突下开胸等方法，其标准电极结构包括一个经静脉插入上腔静脉的线圈电极和缝至心外膜的网状电极片组成一对除颤电极。非开胸的ICD系统在90年代迅速发展，根据除颤电极的构成大致可以分为三类：(1)以心内除颤电极为主的除颤系统；(2)皮下网状电极系统；(3)单极除颤系统，均可以通过静脉植入，或与皮下电极共同组成除颤电路。
植入ICD和随诊过程可发现一些并发症，与心脏起搏器基本相似。开胸手术并发症发生率达3%～5%，非开胸植入方式并发症发生率小于1%，并可以明显降低围手术期病死率。植入ICD的并发症主要包括：(1)与血管有关的并发症，主要是误穿锁骨下动脉和血气胸等。(2)囊袋并发症，主要为囊袋内出血、血肿和感染。(3)电极并发症，以心脏穿孔、电极移位、电极断裂为主。(4)与脉冲发生器有关的并发症，表现为除颤阈值不适当升高、电池提前耗竭、针对窦速或室上速的不适当放电、过度感知和诱发房颤等。
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3 ICD的随诊、程控和更换
患者出院前必须检查除颤功能，且半数以上同时接受抗心律失常药物治疗，以良好控制持续性或非持续性室性心动过速，ICD可以帮助消除“逃逸”室速。目前所有的ICD系统均可通过体外程控仪程控了解ICD的工作情况，另外也可用磁铁进行体外暂时程控，例如将磁铁置于脉冲发生器上暂时终止抗心动过速感知和治疗功能。患者在植入ICD后必须每3个月随访1次。通常进行非介入性的体外电池测量及整个ICD系统的评估，有时也需要介入性的(如心内导管)电生理随访。一般而言，随访时需了解随访过程中心脏事件发生的数目和性质、放电形式、病人反应、事件记录和储存间期等情况，并程控掌握起搏和感知功能、心室电极阻抗、心腔内心电图及除颤阈值等。
关于ICD的使用寿命，早期生产厂家规定的平均时间是20.4～24.8个月，随着体外程控的使用和工程技术的不断改进，使用寿命有所延长，目前可达6年。因为ICD电容需要周期性工作以保持其功能，必须定期测定充电时间，评估电池容量。绝大多数植入ICD系统的患者，当有证据表明电池耗竭时，如充电时间延长，均需要更换ICD。电池耗竭的指征是第2次磁铁试验的充电时间超过8个月时的1.2倍，说明ICD尚有3个月的监测寿命。大约50%的患者，更换脉冲发生器后发生过电击或抗心动过速起搏，提示这些患者对ICD的需要。对于植入ICD后从未发生过电击的患者，当电池耗竭时是否更换脉冲发生器应根据患者的具体情况决定。
目前资料表明ICD对于防止心源性猝死，明显优于抗心律失常药物和室速外科手术治疗，但由于价格昂贵、使用寿命较短等不足，限制其大量使用。通过改进工程技术，降低除颤阈值和延长电池寿命，或附加抗心律失常药物定时释放装置，将有助于ICD的推广应用。
(本期专题笔谈栏目的执行负责专家为中山医科大学孙逸仙纪念医院心内科王景峰副教授，特此志谢!), 百拇医药