活血化瘀法治疗高血压性脑出血的进展
作者：李如奎 谭宏
单位：李如奎(上海市中医医院 上海 200071)；谭宏(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)
关键词：
浙江中西医结合杂志000901 近30年来，西医对于脑梗塞的病理生理和临床治疗有了较多进展，而对于脑出血治疗进展不多。与此同时，我国中医和中西医结合临床工作者根据中医的基本理论创用活血化瘀法治疗脑出血取得了可喜的成绩。
随着CT、MRI应用于临床后发现过去诊断为脑梗塞的病人可能有相当一部分是脑出血，而在50、60年代广泛开展缺血性中风急性期应用活血化瘀，从70、80年代起，各地陆续报道了应用活血化瘀法治疗脑外伤致颅内血肿以及高血压性脑出血。近10年来各地报道活血化瘀法治疗出血性中风的时间已从发病2周后才开始使用提前到急性期立即使用，出血量从10ml以下发展到30ml左右也应用活血或破血药，出血部位从幕上出血到各部位出血均使用。
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1 基础研究
虽然基础研究的报道不多，但已有的研究显示了脑出血和脑梗塞病人均有血液流变学异常，血粘度增高，尤其是血浆粘度、全血比粘度、低切、红细胞电泳、红细胞聚集指数等指标脑出血与脑梗塞无明显差异，而与健康人却有显著差异。还有报道94.3%的病人有球结膜微循环障碍。这些均说明高血压性脑出血病人也存在全身性的血瘀证。关于脑出血后机体凝血、抗凝、纤溶状态的研究，显示了脑出血急性期脑组织损伤后释放组织凝血活酶，使血中凝血酶活性升高，抗凝血酶(ATⅢ)消耗性降低，纤溶活性相对缓慢地代偿性升高。
发生高血压性脑出血的确切过程目前还无新的发现，下面两种可能性已被认识：①脑血管直接破损出血；②微动脉瘤破裂出血。因此高血压性脑出血无需用止血药。一般认为发病后20～30分钟即形成血肿，颅内压增高，当颅内压与出血处血管内压达到平衡时出血自止。有人在脑出血发病后6小时内进行的脑血管造影中，未观察到造影剂从破裂的血管外溢；用同位素51Cr标记的红细胞注入脑出血患者静脉，在血肿内未发现放射性标记的红细胞。说明高血压性脑出血发病后活动性出血的时间是很短的，可能在30分钟内或2小时内，而6小时内许多病人的出血可能已停止，24小时后继续出血者已极少见。这为我们使用活血化瘀中药提供了参考时间。
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关于血肿本身对周围脑组织产生的毒性介质，目前文献报道有两种，即凝血酶和血红蛋白。有人分别用等量血浆、血清、血细胞和全血，在立体定向下注入小鼠的基底节，24小时后杀死动物，测量其脑水肿和离子成分的变化。结果全血组动物有脑水分的增加和脑水肿，而血细胞、血清和血浆组均不产生脑水肿。但是在血浆中加入凝血酶后，则产生脑水肿。这表明脑内自体血液释放的凝血酶是血块周围脑水肿的主要原因。在高血压脑出血后早期24小时内，由于止凝血机制的激活，凝血酶的释放，会引起邻近脑水肿(脑出血后4小时即可见到脑水肿的出现)。以后红细胞溶解(在出血后3天左右达高峰)，释放游离血红蛋白及其降解产物和铁离子导致更广泛的脑血管痉挛和脑水肿。因此颅内血管痉挛、脑水肿、颅内压增高、脑血流下降形成恶性循环加重脑损害，严重影响病人预后。这可为我们应用活血化瘀法选择最佳时间窗提供参考。
2 临床研究
2.1 辨证施治 孙怡等报道45例脑出血患者通过辨证分为气虚血瘀、风邪入络、血瘀三组，分别用补阳还五汤加减(黄芪、川芎、赤芍、当归、红花、地龙、桂枝、川牛膝、桑枝、丹参)；大秦艽汤加减(生地、秦艽、羌活、黄芩、生石膏、黄柏、川芎、赤芍、当归、川牛膝、丹参、桑枝)；血瘀组以水蛭口服液为主治疗。疗效评定按中华全国中医学会1986年6月泰安会议制定的标准。结果：治愈率51.1%(23/45)，总有效率93.4%(42/45)，病死率6.6%(3/45)[7]。李蔚生报道用活血化瘀法治疗脑出血18例，在血瘀辨证的基础上分出气滞、腑实、气虚、阴虚、血瘀重症五型。辨证施治，30日为1疗程。结果：基本恢复3例，显效6例，好转5例，无效1例，死亡3例，显效率为50%，总有效率为77.77%，病死率16.66%(自定疗效标准)。此外，还有抓住脑出血急性期的主要矛盾，分实热血瘀(或腑实血瘀)与气虚血瘀两型，分别给予清热(通腑)化瘀和益气化瘀法治疗。
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2.2 主方用药 林亚明报道43例脑出血病人入院即予破瘀醒神汤或散剂(由炒水蛭、桃仁、红花、酒制大黄、白薇、石菖蒲等组成)治疗，并分别对兼有痰热、气虚、腑实、闭脱证等征象者加减用药，用1986年泰安会议标准评定结果，总有效率为79.1%(34/43)，明显高于对照组61.2%(30/49)，经统计学处理有显著性差异。杨万章报道用逐瘀化痰汤(由红参、水蛭、生南星、生附片、生大黄等组成)治疗脑出血急性期病人，对照组单用西药如甘露醇、速尿等减轻脑水肿及其他对症治疗，采用1986年第二次全国脑血管病学术会议制订的标准。结果：观察组基本痊愈4例，显著进步5例，进步14例，无变化2例，恶化1例，死亡1例，总有效率85.18%(23/27)；而对照组基本痊愈1例，显著进步3例，进步11例，无变化6例，恶化2例，死亡1例，总有效率62.50%(15/24)，经统计学处理有显著性差异。CT复查，发现治疗后颅内血肿量均较发病时明显缩小，而观察组与对照组治疗后与治疗前血肿量差值比较有显著性差异，即前者清除血肿的作用明显优于后者。此外，观察组治疗前血浆粘度、纤维蛋白原增高，治疗后改善，且有极显著差异，与对照组治疗前后的差值比较亦有显著差异。高利报道用自拟方定眩汤(由当归、川芎、赤芍、葛根、水蛭、升麻、天麻组成)为主配合西医基础疗法，对发病48小时以内住院的30例脑出血病人进行治疗，结果中西医结合组临床痊愈11例(占36.7%)，显效14例(占46.7%)，有效5例(占16.6%)，总有效率100%。西医组临床治愈4例(占20%)，显效7例(占35%)，有效4例(占20%)，无效5例(占25%)，总有效率为75%。两组比较，经统计学处理有显著差异。此外，还分别有人仿《伤寒论》中抵挡汤、《金匮要略》中的大黄蛰虫丸和《医林改错》中的补阳还五汤治疗脑出血取得一定的疗效。
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2.3 中成药 口服者较多以水蛭为主要成份，静脉给药以丹参为多，例如：脑血康是用水蛭提取加工成的中成药口服液制剂，有破血逐瘀的功效，谢道珍等报道了用脑血康治疗高血压性脑出血的临床对照研究。在脑血康治疗组180例患者中显效率为80.5%(145/180)，总有效率为90%(162/180)；而对照组的126例患者中，用药物治疗的66例病人，显效率为66.7%(44/66)，总有效率为81.8%(54/66)；用手术治疗的60例病人中显效率为61.7%(37/60)，总有效率为83.3%(50/60)。经统计学处理，脑血康治疗组与对照组疗效有非常显著差异。
沈伟平等报道用复方丹参注射液(每毫升含丹参、降香生药各1克)治疗脑出血。分为3组：“超早期”组(24小时内用药，共32例)，和“亚急性期”组(病情稳定后用药，共40例)应用复方丹参；西药对照组，急性期只用西医基础疗法(共47例)。结果显示：“超早期”组病死率最低，为18.8%(6/32)，亚急性组为47.5%(19/40)，西药组为46.8%(22/47)；1周内意识恢复率也是“超早期”组最高，为64.3%(18/28)，亚急性组为35.1%(13/37)，西药组为34.2%(14/41)；CT示血肿吸收1/2以上的病例数也是“超早期”组最高，为43.8%(14/32)，亚急性组为17.5%(7/40)，西药组为0%(0/47)；均具有统计学意义。李如奎等报道用丹参静滴治疗出血量在30ml以上的病人(丹参组和对照组各15例)，发病6～24小时内开始应用，并用甘露醇脱水降颅压，对症处理好各种并发症。通过有较严格对照的临床观察，疗效评定采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》。结果丹参组总有效率80%，高于对照组(P<0.01)；丹参组病死率为13.3%，低于对照组53.3%(P<0.01)。两组存活病例治疗14天CT复查血肿吸收情况，丹参组明显优于对照组(P<0.01)。治疗前两组血流变学指标无显著差异，治疗后丹参组血流变学指标有改善(P<0.05)，对照组无明显改善。
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应用大量甘露醇可使血液浓缩，加重高粘滞状态和高凝状态，加重脑出血后的缺血性损害，丹参可降低血粘度，抑制血小板聚集，改善微循环，并能调节纤溶系统，促进纤维蛋白降解及抗自由基作用，有利于减轻脑出血后的缺血性损害，有利于血肿吸收，与脱水剂合用有助于减轻脑水肿。
3 展 望
目前这一疗法尚处于发展阶段，需要进一步研究使之成熟。必须加强基础研究，进一步阐明高血压性脑出血的病理生理变化，选择好活血化瘀方药和剂型，深入研究其对出凝血机制干预的环节和程度，合适的剂量，应用的时间和疗程等。例如，丹参的作用比较温和而全面，水蛭(素)抑制凝血酶作用强，特异性高，选用何药更有效而安全，必须作更多的基础研究来比较。临床研究主要是严格对照，扩大样本，应逐步完善临床应用的指征、用药时间和方法、监测指标、疗程、疗效评价等常规的制订，同时需加强对可能产生的不良反应的观察。虽然至今未见有不良反应的报道，但临床上仍有引起再出血或血肿扩大的疑虑。以下情况可供参考：老年患者可能存在的血液系统异常，大多数研究报道认为老年人纤溶活性是低下的，因而容易发生血栓栓塞性疾病。但脑出血患者是否可能因各种原因引起纤溶亢进，超过机体对脑出血反应的需要而引起再出血或血肿扩大，尚需注意。肝功能异常，长期饮酒史，以及病前应用影响止凝血机制的药物等，均可能影响脑出血后的病理生理变化。因此，治疗前应作肝肾功能、出凝血时间、凝血酶元时间、纤维蛋白原、血小板等检查或监测。对于脑出血患者，首次CT检查后应严密观察病情变化，稳定患者的生命体征，24～48小时复查CT，若病情及血肿大小均稳定，可考虑于24～48小时开始丹参等活血化瘀疗法及甘露醇等脱水剂治疗，因为高血压性脑出血病人，即使不用活血化瘀法治疗，也存在着血肿扩大或再出血可能，而目前的研究资料表明大多发生在24小时以内。
收稿日期：1999-12-08
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单位：李如奎(上海市中医医院 上海 200071)；谭宏(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院)
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浙江中西医结合杂志000901 近30年来，西医对于脑梗塞的病理生理和临床治疗有了较多进展，而对于脑出血治疗进展不多。与此同时，我国中医和中西医结合临床工作者根据中医的基本理论创用活血化瘀法治疗脑出血取得了可喜的成绩。
随着CT、MRI应用于临床后发现过去诊断为脑梗塞的病人可能有相当一部分是脑出血，而在50、60年代广泛开展缺血性中风急性期应用活血化瘀，从70、80年代起，各地陆续报道了应用活血化瘀法治疗脑外伤致颅内血肿以及高血压性脑出血。近10年来各地报道活血化瘀法治疗出血性中风的时间已从发病2周后才开始使用提前到急性期立即使用，出血量从10ml以下发展到30ml左右也应用活血或破血药，出血部位从幕上出血到各部位出血均使用。
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1 基础研究
虽然基础研究的报道不多，但已有的研究显示了脑出血和脑梗塞病人均有血液流变学异常，血粘度增高，尤其是血浆粘度、全血比粘度、低切、红细胞电泳、红细胞聚集指数等指标脑出血与脑梗塞无明显差异，而与健康人却有显著差异。还有报道94.3%的病人有球结膜微循环障碍。这些均说明高血压性脑出血病人也存在全身性的血瘀证。关于脑出血后机体凝血、抗凝、纤溶状态的研究，显示了脑出血急性期脑组织损伤后释放组织凝血活酶，使血中凝血酶活性升高，抗凝血酶(ATⅢ)消耗性降低，纤溶活性相对缓慢地代偿性升高。
发生高血压性脑出血的确切过程目前还无新的发现，下面两种可能性已被认识：①脑血管直接破损出血；②微动脉瘤破裂出血。因此高血压性脑出血无需用止血药。一般认为发病后20～30分钟即形成血肿，颅内压增高，当颅内压与出血处血管内压达到平衡时出血自止。有人在脑出血发病后6小时内进行的脑血管造影中，未观察到造影剂从破裂的血管外溢；用同位素51Cr标记的红细胞注入脑出血患者静脉，在血肿内未发现放射性标记的红细胞。说明高血压性脑出血发病后活动性出血的时间是很短的，可能在30分钟内或2小时内，而6小时内许多病人的出血可能已停止，24小时后继续出血者已极少见。这为我们使用活血化瘀中药提供了参考时间。
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关于血肿本身对周围脑组织产生的毒性介质，目前文献报道有两种，即凝血酶和血红蛋白。有人分别用等量血浆、血清、血细胞和全血，在立体定向下注入小鼠的基底节，24小时后杀死动物，测量其脑水肿和离子成分的变化。结果全血组动物有脑水分的增加和脑水肿，而血细胞、血清和血浆组均不产生脑水肿。但是在血浆中加入凝血酶后，则产生脑水肿。这表明脑内自体血液释放的凝血酶是血块周围脑水肿的主要原因。在高血压脑出血后早期24小时内，由于止凝血机制的激活，凝血酶的释放，会引起邻近脑水肿(脑出血后4小时即可见到脑水肿的出现)。以后红细胞溶解(在出血后3天左右达高峰)，释放游离血红蛋白及其降解产物和铁离子导致更广泛的脑血管痉挛和脑水肿。因此颅内血管痉挛、脑水肿、颅内压增高、脑血流下降形成恶性循环加重脑损害，严重影响病人预后。这可为我们应用活血化瘀法选择最佳时间窗提供参考。
2 临床研究
2.1 辨证施治 孙怡等报道45例脑出血患者通过辨证分为气虚血瘀、风邪入络、血瘀三组，分别用补阳还五汤加减(黄芪、川芎、赤芍、当归、红花、地龙、桂枝、川牛膝、桑枝、丹参)；大秦艽汤加减(生地、秦艽、羌活、黄芩、生石膏、黄柏、川芎、赤芍、当归、川牛膝、丹参、桑枝)；血瘀组以水蛭口服液为主治疗。疗效评定按中华全国中医学会1986年6月泰安会议制定的标准。结果：治愈率51.1%(23/45)，总有效率93.4%(42/45)，病死率6.6%(3/45)[7]。李蔚生报道用活血化瘀法治疗脑出血18例，在血瘀辨证的基础上分出气滞、腑实、气虚、阴虚、血瘀重症五型。辨证施治，30日为1疗程。结果：基本恢复3例，显效6例，好转5例，无效1例，死亡3例，显效率为50%，总有效率为77.77%，病死率16.66%(自定疗效标准)。此外，还有抓住脑出血急性期的主要矛盾，分实热血瘀(或腑实血瘀)与气虚血瘀两型，分别给予清热(通腑)化瘀和益气化瘀法治疗。
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2.2 主方用药 林亚明报道43例脑出血病人入院即予破瘀醒神汤或散剂(由炒水蛭、桃仁、红花、酒制大黄、白薇、石菖蒲等组成)治疗，并分别对兼有痰热、气虚、腑实、闭脱证等征象者加减用药，用1986年泰安会议标准评定结果，总有效率为79.1%(34/43)，明显高于对照组61.2%(30/49)，经统计学处理有显著性差异。杨万章报道用逐瘀化痰汤(由红参、水蛭、生南星、生附片、生大黄等组成)治疗脑出血急性期病人，对照组单用西药如甘露醇、速尿等减轻脑水肿及其他对症治疗，采用1986年第二次全国脑血管病学术会议制订的标准。结果：观察组基本痊愈4例，显著进步5例，进步14例，无变化2例，恶化1例，死亡1例，总有效率85.18%(23/27)；而对照组基本痊愈1例，显著进步3例，进步11例，无变化6例，恶化2例，死亡1例，总有效率62.50%(15/24)，经统计学处理有显著性差异。CT复查，发现治疗后颅内血肿量均较发病时明显缩小，而观察组与对照组治疗后与治疗前血肿量差值比较有显著性差异，即前者清除血肿的作用明显优于后者。此外，观察组治疗前血浆粘度、纤维蛋白原增高，治疗后改善，且有极显著差异，与对照组治疗前后的差值比较亦有显著差异。高利报道用自拟方定眩汤(由当归、川芎、赤芍、葛根、水蛭、升麻、天麻组成)为主配合西医基础疗法，对发病48小时以内住院的30例脑出血病人进行治疗，结果中西医结合组临床痊愈11例(占36.7%)，显效14例(占46.7%)，有效5例(占16.6%)，总有效率100%。西医组临床治愈4例(占20%)，显效7例(占35%)，有效4例(占20%)，无效5例(占25%)，总有效率为75%。两组比较，经统计学处理有显著差异。此外，还分别有人仿《伤寒论》中抵挡汤、《金匮要略》中的大黄蛰虫丸和《医林改错》中的补阳还五汤治疗脑出血取得一定的疗效。
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2.3 中成药 口服者较多以水蛭为主要成份，静脉给药以丹参为多，例如：脑血康是用水蛭提取加工成的中成药口服液制剂，有破血逐瘀的功效，谢道珍等报道了用脑血康治疗高血压性脑出血的临床对照研究。在脑血康治疗组180例患者中显效率为80.5%(145/180)，总有效率为90%(162/180)；而对照组的126例患者中，用药物治疗的66例病人，显效率为66.7%(44/66)，总有效率为81.8%(54/66)；用手术治疗的60例病人中显效率为61.7%(37/60)，总有效率为83.3%(50/60)。经统计学处理，脑血康治疗组与对照组疗效有非常显著差异。
沈伟平等报道用复方丹参注射液(每毫升含丹参、降香生药各1克)治疗脑出血。分为3组：“超早期”组(24小时内用药，共32例)，和“亚急性期”组(病情稳定后用药，共40例)应用复方丹参；西药对照组，急性期只用西医基础疗法(共47例)。结果显示：“超早期”组病死率最低，为18.8%(6/32)，亚急性组为47.5%(19/40)，西药组为46.8%(22/47)；1周内意识恢复率也是“超早期”组最高，为64.3%(18/28)，亚急性组为35.1%(13/37)，西药组为34.2%(14/41)；CT示血肿吸收1/2以上的病例数也是“超早期”组最高，为43.8%(14/32)，亚急性组为17.5%(7/40)，西药组为0%(0/47)；均具有统计学意义。李如奎等报道用丹参静滴治疗出血量在30ml以上的病人(丹参组和对照组各15例)，发病6～24小时内开始应用，并用甘露醇脱水降颅压，对症处理好各种并发症。通过有较严格对照的临床观察，疗效评定采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》。结果丹参组总有效率80%，高于对照组(P<0.01)；丹参组病死率为13.3%，低于对照组53.3%(P<0.01)。两组存活病例治疗14天CT复查血肿吸收情况，丹参组明显优于对照组(P<0.01)。治疗前两组血流变学指标无显著差异，治疗后丹参组血流变学指标有改善(P<0.05)，对照组无明显改善。
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应用大量甘露醇可使血液浓缩，加重高粘滞状态和高凝状态，加重脑出血后的缺血性损害，丹参可降低血粘度，抑制血小板聚集，改善微循环，并能调节纤溶系统，促进纤维蛋白降解及抗自由基作用，有利于减轻脑出血后的缺血性损害，有利于血肿吸收，与脱水剂合用有助于减轻脑水肿。
3 展 望
目前这一疗法尚处于发展阶段，需要进一步研究使之成熟。必须加强基础研究，进一步阐明高血压性脑出血的病理生理变化，选择好活血化瘀方药和剂型，深入研究其对出凝血机制干预的环节和程度，合适的剂量，应用的时间和疗程等。例如，丹参的作用比较温和而全面，水蛭(素)抑制凝血酶作用强，特异性高，选用何药更有效而安全，必须作更多的基础研究来比较。临床研究主要是严格对照，扩大样本，应逐步完善临床应用的指征、用药时间和方法、监测指标、疗程、疗效评价等常规的制订，同时需加强对可能产生的不良反应的观察。虽然至今未见有不良反应的报道，但临床上仍有引起再出血或血肿扩大的疑虑。以下情况可供参考：老年患者可能存在的血液系统异常，大多数研究报道认为老年人纤溶活性是低下的，因而容易发生血栓栓塞性疾病。但脑出血患者是否可能因各种原因引起纤溶亢进，超过机体对脑出血反应的需要而引起再出血或血肿扩大，尚需注意。肝功能异常，长期饮酒史，以及病前应用影响止凝血机制的药物等，均可能影响脑出血后的病理生理变化。因此，治疗前应作肝肾功能、出凝血时间、凝血酶元时间、纤维蛋白原、血小板等检查或监测。对于脑出血患者，首次CT检查后应严密观察病情变化，稳定患者的生命体征，24～48小时复查CT，若病情及血肿大小均稳定，可考虑于24～48小时开始丹参等活血化瘀疗法及甘露醇等脱水剂治疗，因为高血压性脑出血病人，即使不用活血化瘀法治疗，也存在着血肿扩大或再出血可能，而目前的研究资料表明大多发生在24小时以内。
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