肘关节镜手术初步疗效报告
作者：崔国庆 敖英芳 于长隆 田得祥 王健全 余家阔 胡跃林 印钰 曲绵域
单位：100083北京大学第三医院运动医学研究所
关键词：肘关节；关节疾病；损伤严重度评分；关节镜检查；外科手术，内窥镜
中华骨科杂志000910
【摘要】目的初步报告肘关节镜对肘关节疾患的诊断、治疗效果。方法自1996年1月～2000年2月共施行肘关节镜手术19例，采用改良的HSS肘关节评分作为疗效评定标准，随访4.5个月～4.5年，平均8.6个月。结果优11例、良7例、失败1例，优良率为94.7%。患者满意程度调查结果显示，非常满意10例、满意8例、不满意1例，满意率94.7%。患者术后平均7d恢复日常生活活动，运动员平均2.5个月恢复专项训练，11例运动员及演员全部重返原专业。19例中3例术后发生并发症，桡神经损伤1例、游离体遗留2例。结论肘关节镜手术创伤小、恢复快、安全、可靠，术前进行详细检查、选择较安全的入路及规范操作是提高疗效、减少并发症的关键。
, http://www.100md.com
Preliminary report on arthroscopic treatment for elbow injuries and diseases
CUI Guoqing, AO Yingfang, YU Changlong, et al.
(Institute of Sports Medicine, the Third Hospital of Beijing University, Beijing 100083, China)
【Abstract】Objective To report the diagnostic and therapeutic effects of arthroscopic surgery on elbow sports injuries. Methods Nineteen patients with elbow diseases were treated by arthroscopic methods from January 1996 to February 2000. The modified HSS elbow rating scale was used as criteria of the efficacy. All patients were followed up for 4.5 months to 4.5 years (an average 8.6 months). Results Among nineteen patients, eleven had an excellent results, seven good, one poor, and satisfactory rate was 94.7 percent. Ten patients were satisfied greatly with the results,eight patients satisfied, one unsatisfied, the satisfactory rate was up to 94.7 percent according to the responses of questionnaire from the patients. The time resuming daily was in a medium of 7 days, and that for sports was in an average of 2.5 months. All the 11 cases of athletes and actors(actresses) resumed their previous seats. Complications occurred in 3 earlier cases, one had radial nerve temporary paralysis, the other two had residue loose bodies. Conclusion Elbow arthroscopic treatment is a reliable method with the advantages of minor trauma, quicker recovery and less traumatic manipulation. Careful pre-operative examination, selection of a safer portal of entry, and standard manipulation are very important points for the attainment of better results and less complications.
, 百拇医药
【Key words】Elbow joint; Joint diseases; Injury severity score; Arthroscopy; Surgical procedures,endoscopic
80年代中后期，国外对肘关节镜手术的临床应用，无论是从手术体位或是手术入路及适应证等方面均有了很大的发展，但国内目前仍处于起步阶段，尚无较为成熟的临床应用经验。我所自1996年1月～2000年2月间，共对19例肘关节疾病患者施行了关节镜手术，效果较为满意。
临床资料
一、一般资料
本组19例患者，男15例，女4例；年龄9～60岁，平均23.4岁。病程:4d～3年，平均14个月。职业:运动员及演员11例，非运动员8例(均为体育爱好者)。
, http://www.100md.com 二、临床表现
19例均表现有肘部肿痛、关节活动受限，其中伴绞锁者14例，抬臂无力者1例。术前关节活动度，伸直角度平均13.8°，屈曲角度平均119.1°。所有患者术前均行X线检查，其中12例经CT检查确诊。术前诊断:化脓性肘关节炎1例，肱骨小头剥脱性骨软骨炎5例(伴游离体形成3例)，骨关节病伴游离体形成7例，肘关节游离体2例，肱骨小头骨软骨炎伴肱、桡关节滑膜嵌入1例，类风湿性关节炎1例，肘关节僵硬2例。
三、手术方法
(一)术前准备:19例中3例行臂丛麻醉，16例行全身麻醉。术中体位:13例为侧卧位(图1)，患肢置于特制的肘托之上，使肘关节更为稳定，同时可使肘关节屈曲90°，便于术中对肘关节前间隙进行操作。肘托上放置一软垫，以防上臂神经受压；另6例分别采用仰卧位悬吊(3例)和俯卧位(3例)。本组患者，3例行辅助小切口(2～3cm)关节镜手术，16例行全关节镜术。关节镜为直径2.7mm的30°镜(美国Smith-Nephew公司)。
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图1 侧卧位，患侧肘关节屈曲90°
置于特制的肘托之上
(二)操作方法:常规消毒、铺无菌巾后置防水巾，确认肘关节屈曲90°，然后用消毒标记笔标记肱骨内、外上髁、桡骨头及尺骨鹰嘴尖，用标尺准确测量切口位置并进行标记。关节穿刺于外直入路进行，注入生理盐水20～40ml，使关节腔彻底充盈；皮肤切口选择内上入路，于内上髁上2cm、肌间隔前方用11号刀片切开皮肤0.5～1cm，止血钳钝性分离至深筋膜，以免损伤皮下神经。然后用钝头棒带套管，紧贴肱骨前面，沿桡骨头方向穿刺入关节，插入关节镜，对肘关节前方结构进行观察。对需进行镜下手术者(如游离体取出、滑膜切除等)，在直视下用止血钳钝性分离至深筋膜，行外上入路，于外上髁上2cm、前1～2cm穿刺。如果游离体较大，应将关节镜移至外上入路，再经内上入路取出游离体较为安全。当病变位于肘关节后部，需观察肱、桡关节后侧，滑车及尺骨鹰嘴关节面、鹰嘴窝等结构时，则同法行外直入路，于肱骨外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴之间的软垫区穿刺，插入关节镜。如需施行镜下手术(如游离体取出、骨赘切除等)应加行后直(鹰嘴尖上3cm)或后外侧入路(鹰嘴尖上3cm，外1cm，肱三头肌腱的外缘)进行操作。本组19例均行关节镜手术，手术医生固定。
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四、疗效评定标准
由专人完成随访。参照HSS肘关节评分系统[1](表1)并加以改良后进行术后疗效评定。评分标准:术后症状、功能及关节活动范围改善在33分以上者为优，在23～33分者为良，低于23分者为失败。同时请患者对手术满意程度进行选择(表1)。
表1 改良肘关节HSS评分 症状及体征
分值
症状及体征
分值
Ⅰ 症状
Ⅳ 肌力(10分)
A 疼痛(30分)
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1 要提2.3kg重物，屈曲90°
10
1 无疼痛史
30
2 要提0.9kg重物，屈曲90°
8
2 弯曲时不痛
15
3 可抗重力屈曲
5
3 弯曲时稍痛
10
, http://www.100md.com 4 不能屈曲
0
4 弯曲时中度痛
5
Ⅴ 屈曲挛缩(6分)
5 弯曲时严重痛
0
1 可完全伸直
6
6 休息时不痛
15
2 伸进受限小于15°
5
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7 休息时稍痛
10
3 15°～45°
4
8 休息时中度痛
5
4 45°～90°
2
9 休息时重度疼痛
0
5 挛缩超过90°
0
B 绞锁(10分)
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Ⅵ 伸直挛缩(6分)
1 无绞锁
10
1 屈曲受限小于15°(全135°中)
6
2 偶尔绞锁,对生活、工作稍有影响
5
2 屈曲角度小于125°
4
3 频繁绞锁，严重影响工作、生活
0
3 屈曲角度小于100°
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2
Ⅱ 功能(20)
4 小于80°
0
A
Ⅶ 旋前(4分)
1 弯曲活动30min
8
1 大于60°
4
2 弯曲活动15min
6
2 30°～60°(含60°)
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3
3 弯曲活动5min
4
3 15°～30°(含30°)
2
4 肘关节废用
0
4 小于0°
0
B (适用于非运动员患者)
Ⅷ 旋后(4分)
1 肘关节活动不受限
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12
1 大于60°
4
2 仅可娱乐活动
10
2 45°～60°(含60°)
3
3 仅限家务活动和工作
8
3 15°～45°(含30°)
2
4 有独立生活能力
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6
4 小于0°
0
5 肘关节废用
0
手术满意程度：
C (适于运动员患者)
★非常满意
1 可从事高水平竞技比赛
12
★满意
2 可正常训练
10
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★不满意
3 影响训练50%以下
8
ADL恢复时间：
4 影响训练50%以上
4
工作恢复时间：
5 不能正常训练
0
训练恢复时间：
Ⅲ 伸、屈范围(20分)
竞技比赛恢复时间：
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每降低7度1分
结果
一、关节镜下病理所见
19例患者中，化脓性关节炎1例；类风湿性滑膜炎1例；骨关节病伴骨赘(图2)及游离体形成7例；肱骨小头剥脱性骨软骨炎6例，同时伴有肱、桡关节滑膜嵌入5例(图3)，伴游离体形成3例(图4，5)，伴桡骨头软骨损伤4例(图6)；滑车或桡骨头软骨损伤伴游离体形成各1例；肘关节纤维性粘连带形成2例(图7)，伴大面积软骨损伤、骨赘及游离体形成1例。
图2 鹰嘴窝骨赘增生镜下表现
图3 膜状滑膜嵌入镜下表现
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图4 肱骨小头软骨剥脱成为游离体，卡于肱、桡关节之间
图5 尺骨半月切迹无软骨区游离体，表面平坦
图6 肱骨小头剥脱性骨软骨炎，肱骨小头和
桡骨头软骨均有损伤，伴肱、桡关节滑膜炎
图7 肘关节僵硬，镜下可见鹰嘴窝粗大的粘连带
二、疗效评定结果
19例患者随访4.5个月～4.5年，平均8.6个月。疼痛由术前的平均13.7分，改善至平均28分；在14例有绞锁症状者中，11例症状完全消失，3例偶有轻度绞锁征象。肘关节功能评分由术前的平均9.1分，提高至近20分；肘关节活动度，伸直角度平均达4.3°，屈曲角度平均为132.9°。按改良HSS评分标准,优11例、良7例、失败1例，优良率达94.7%。对患者手术满意程度调查结果显示，非常满意10例、满意8例、不满意1例，满意率为94.7%。约68.4%(13/19)的患者在术后7d左右恢复日常生活与活动，11例运动员及演员，在2周～8个月(平均2.5个月)恢复专项训练，全部重返原专业。
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本组有3例患者因手术定位不准确及术前存在多个游离体而发生桡神经损伤(1例)和游离体遗留(2例)。前者为国家级运动员，术中俯卧位，牵引重量为2kg，因手术入路定位不精确，致术中牵拉或挫伤桡神经。目前已术后1年11个月，腕、指关节背伸肌力近5级，已完全恢复全量训练并参加全国比赛。后2例，1例游离体位于尺骨半月切迹无软骨区，1例于前关节囊内，2例均有多个游离体，已分别随访11个月和12.5个月，目前尚无症状。
讨论
肘关节镜的应用始于1931年[2]，但其临床应用发展缓慢。直至80年代中后期，Andrews等[3]提出，在施行关节镜手术时患者应仰卧位，经前外侧、前内侧及后外侧入路，此时方才界定了肘关节镜手术操作的规范化标准，从此肘关节镜进入了迅速发展的时代。随着临床经验的积累、手术体位和入路的不断改进，肘关节镜手术适应证亦不断扩大，目前已成为治疗肘关节疾患安全而微创的手术，并使桡神经一过性损伤发生率降至0.2%～0.6%[4]。
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肘关节镜的手术适应证:(1)不明原因的肘关节疼痛，而术前又难以明确诊断者，如滑膜嵌入、软骨损伤等；(2)游离体取出；(3)骨赘切除，如鹰嘴、鹰嘴窝等;(4)剥脱性骨软骨炎及软骨损伤的清理；(5)滑膜切除，诸如类风湿性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等，以及化脓性关节炎的冲洗清理术；(6)肘关节挛缩或粘连需行松解术者，但若粘连严重，影响穿刺安全者，则不宜施行肘关节镜手术；(7)桡骨头切除术；(8)网球肘；(9)肘关节内骨折。对有严重肘关节僵硬、肘关节骨或软组织解剖结构严重扭曲、变异或局部感染者，因手术安全性较差被视为肘关节镜手术的禁忌证[3]。
我们自1996年1月开展肘关节镜手术以来，初期，手术切口均采用2～3cm小切口，同时辅以关节镜检查，现在技术条件已逐渐成熟则改用全关节镜下手术。肘关节镜手术具有以下优点:(1)手术效果好，患者恢复快，一般于术后7d左右即可恢复日常生活与活动，运动员多在4～10周恢复训练；(2)手术切口小，创伤小，一般4个小切口，即可完成全关节手术，尤其适用于前后关节腔均需清理的病例；(3)对肘关节损伤及病变范围观察全面，诊断较为确切。如肱骨小头剥脱性骨软骨炎，一般常合并有桡骨头软骨损伤及肱、桡关节滑膜嵌入，手术时这些伴发病变在镜下清晰可见[4]，可一并清除。
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对肘关节镜手术时患者体位的改进，经历了仰卧位、俯卧位、侧卧位的发展过程，自1992年，O＇Driscoll和Morrey发展了侧卧位技术以来，肘关节镜手术的优越性更是显而易见。
实施肘关节镜手术时必须注意:(1)术前进行详细的物理检查，确定诱发疼痛的动作，便于术中确定原因。如本组有1例滑膜嵌入，当前臂旋前外翻挤压时疼痛、不能用力，但旋后外翻时无痛。关节镜下可见旋前时桡骨头回缩至环状韧带内，韧带边缘增生的膜状滑膜嵌入肱、桡关节内(图4)，挤压引起疼痛，而旋后时桡骨头旋出超过韧带上表面，将滑膜推出关节表面故疼痛消失。因而通过前臂旋前外翻挤压试验确诊的患者，手术效果良好。(2)术前须行CT检查，确定病变部位、游离体数目和位置，使关节镜手术的针对性更明确。普通X线检查由于骨组织重叠的原因，对病变部位观察困难，所以很难完全明确游离体的数目，判断准确率仅为75%[3]，尤其对滑车、半月切迹(图6，7)、鹰嘴窝和冠突窝的观察，CT检查常能更准确地判断游离体的数目和位置。本组2例游离体残留者即与术前未行CT检查、对游离体数目判断不准确有关，致手术清除不完全。(3)体位对保证手术成功很重要。当患者于侧卧位时，肘关节固定较仰卧位好，而且经后路手术操作方便。同时侧卧位对气道的管理比俯卧位更容易，患者耐受也好。(4)为避免术中操作损伤神经，术前应用标尺准确标记手术切口；选择安全切口，如内上、外上、外直及后直切口距神经最短距离均在6mm以上[3]；穿刺前先用生理盐水充盈关节腔；穿刺时肘关节屈曲90°；皮下用止血钳钝性分离，避免损伤皮神经；用钝头棒穿刺，避免使用锐性器械；减少器械进出次数等也是保证手术安全的关键。
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参考文献
1，Inglis AE,Pelllcci PM. Total elbow replacement. J Bone Joint Surg(Am),1980,62:1252- 1258.
2，Burman MS. Arthroscopy or the direct visualization of the joints: an experimental cadaveric study. J Bone Joint Surg, 1931, 13:669-695.
3，Andrews JR, St Pierre RK, Carson WG Jr. Arthroscopy of the elbow. Clin Sports Med, 1986, 5:653-662.
4，Baker CL Jr, Jones GL. Arthroscopy of the elbow. Am J Sports Med, 1999, 27:251- 264.
5，Clarke RP. Symptomatic, lateral synovial fringe(plica)of the elbow joint. Arthroscopy, 1988, 4:112-116.
(收稿日期:2000-03-04), http://www.100md.com
单位：100083北京大学第三医院运动医学研究所
关键词：肘关节；关节疾病；损伤严重度评分；关节镜检查；外科手术，内窥镜
中华骨科杂志000910
【摘要】目的初步报告肘关节镜对肘关节疾患的诊断、治疗效果。方法自1996年1月～2000年2月共施行肘关节镜手术19例，采用改良的HSS肘关节评分作为疗效评定标准，随访4.5个月～4.5年，平均8.6个月。结果优11例、良7例、失败1例，优良率为94.7%。患者满意程度调查结果显示，非常满意10例、满意8例、不满意1例，满意率94.7%。患者术后平均7d恢复日常生活活动，运动员平均2.5个月恢复专项训练，11例运动员及演员全部重返原专业。19例中3例术后发生并发症，桡神经损伤1例、游离体遗留2例。结论肘关节镜手术创伤小、恢复快、安全、可靠，术前进行详细检查、选择较安全的入路及规范操作是提高疗效、减少并发症的关键。
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Preliminary report on arthroscopic treatment for elbow injuries and diseases
CUI Guoqing, AO Yingfang, YU Changlong, et al.
(Institute of Sports Medicine, the Third Hospital of Beijing University, Beijing 100083, China)
【Abstract】Objective To report the diagnostic and therapeutic effects of arthroscopic surgery on elbow sports injuries. Methods Nineteen patients with elbow diseases were treated by arthroscopic methods from January 1996 to February 2000. The modified HSS elbow rating scale was used as criteria of the efficacy. All patients were followed up for 4.5 months to 4.5 years (an average 8.6 months). Results Among nineteen patients, eleven had an excellent results, seven good, one poor, and satisfactory rate was 94.7 percent. Ten patients were satisfied greatly with the results,eight patients satisfied, one unsatisfied, the satisfactory rate was up to 94.7 percent according to the responses of questionnaire from the patients. The time resuming daily was in a medium of 7 days, and that for sports was in an average of 2.5 months. All the 11 cases of athletes and actors(actresses) resumed their previous seats. Complications occurred in 3 earlier cases, one had radial nerve temporary paralysis, the other two had residue loose bodies. Conclusion Elbow arthroscopic treatment is a reliable method with the advantages of minor trauma, quicker recovery and less traumatic manipulation. Careful pre-operative examination, selection of a safer portal of entry, and standard manipulation are very important points for the attainment of better results and less complications.
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【Key words】Elbow joint; Joint diseases; Injury severity score; Arthroscopy; Surgical procedures,endoscopic
80年代中后期，国外对肘关节镜手术的临床应用，无论是从手术体位或是手术入路及适应证等方面均有了很大的发展，但国内目前仍处于起步阶段，尚无较为成熟的临床应用经验。我所自1996年1月～2000年2月间，共对19例肘关节疾病患者施行了关节镜手术，效果较为满意。
临床资料
一、一般资料
本组19例患者，男15例，女4例；年龄9～60岁，平均23.4岁。病程:4d～3年，平均14个月。职业:运动员及演员11例，非运动员8例(均为体育爱好者)。
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19例均表现有肘部肿痛、关节活动受限，其中伴绞锁者14例，抬臂无力者1例。术前关节活动度，伸直角度平均13.8°，屈曲角度平均119.1°。所有患者术前均行X线检查，其中12例经CT检查确诊。术前诊断:化脓性肘关节炎1例，肱骨小头剥脱性骨软骨炎5例(伴游离体形成3例)，骨关节病伴游离体形成7例，肘关节游离体2例，肱骨小头骨软骨炎伴肱、桡关节滑膜嵌入1例，类风湿性关节炎1例，肘关节僵硬2例。
三、手术方法
(一)术前准备:19例中3例行臂丛麻醉，16例行全身麻醉。术中体位:13例为侧卧位(图1)，患肢置于特制的肘托之上，使肘关节更为稳定，同时可使肘关节屈曲90°，便于术中对肘关节前间隙进行操作。肘托上放置一软垫，以防上臂神经受压；另6例分别采用仰卧位悬吊(3例)和俯卧位(3例)。本组患者，3例行辅助小切口(2～3cm)关节镜手术，16例行全关节镜术。关节镜为直径2.7mm的30°镜(美国Smith-Nephew公司)。
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图1 侧卧位，患侧肘关节屈曲90°
置于特制的肘托之上
(二)操作方法:常规消毒、铺无菌巾后置防水巾，确认肘关节屈曲90°，然后用消毒标记笔标记肱骨内、外上髁、桡骨头及尺骨鹰嘴尖，用标尺准确测量切口位置并进行标记。关节穿刺于外直入路进行，注入生理盐水20～40ml，使关节腔彻底充盈；皮肤切口选择内上入路，于内上髁上2cm、肌间隔前方用11号刀片切开皮肤0.5～1cm，止血钳钝性分离至深筋膜，以免损伤皮下神经。然后用钝头棒带套管，紧贴肱骨前面，沿桡骨头方向穿刺入关节，插入关节镜，对肘关节前方结构进行观察。对需进行镜下手术者(如游离体取出、滑膜切除等)，在直视下用止血钳钝性分离至深筋膜，行外上入路，于外上髁上2cm、前1～2cm穿刺。如果游离体较大，应将关节镜移至外上入路，再经内上入路取出游离体较为安全。当病变位于肘关节后部，需观察肱、桡关节后侧，滑车及尺骨鹰嘴关节面、鹰嘴窝等结构时，则同法行外直入路，于肱骨外上髁、桡骨头、尺骨鹰嘴之间的软垫区穿刺，插入关节镜。如需施行镜下手术(如游离体取出、骨赘切除等)应加行后直(鹰嘴尖上3cm)或后外侧入路(鹰嘴尖上3cm，外1cm，肱三头肌腱的外缘)进行操作。本组19例均行关节镜手术，手术医生固定。
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四、疗效评定标准
由专人完成随访。参照HSS肘关节评分系统[1](表1)并加以改良后进行术后疗效评定。评分标准:术后症状、功能及关节活动范围改善在33分以上者为优，在23～33分者为良，低于23分者为失败。同时请患者对手术满意程度进行选择(表1)。
表1 改良肘关节HSS评分 症状及体征
分值
症状及体征
分值
Ⅰ 症状
Ⅳ 肌力(10分)
A 疼痛(30分)
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1 要提2.3kg重物，屈曲90°
10
1 无疼痛史
30
2 要提0.9kg重物，屈曲90°
8
2 弯曲时不痛
15
3 可抗重力屈曲
5
3 弯曲时稍痛
10
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0
4 弯曲时中度痛
5
Ⅴ 屈曲挛缩(6分)
5 弯曲时严重痛
0
1 可完全伸直
6
6 休息时不痛
15
2 伸进受限小于15°
5
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7 休息时稍痛
10
3 15°～45°
4
8 休息时中度痛
5
4 45°～90°
2
9 休息时重度疼痛
0
5 挛缩超过90°
0
B 绞锁(10分)
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Ⅵ 伸直挛缩(6分)
1 无绞锁
10
1 屈曲受限小于15°(全135°中)
6
2 偶尔绞锁,对生活、工作稍有影响
5
2 屈曲角度小于125°
4
3 频繁绞锁，严重影响工作、生活
0
3 屈曲角度小于100°
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2
Ⅱ 功能(20)
4 小于80°
0
A
Ⅶ 旋前(4分)
1 弯曲活动30min
8
1 大于60°
4
2 弯曲活动15min
6
2 30°～60°(含60°)
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3
3 弯曲活动5min
4
3 15°～30°(含30°)
2
4 肘关节废用
0
4 小于0°
0
B (适用于非运动员患者)
Ⅷ 旋后(4分)
1 肘关节活动不受限
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12
1 大于60°
4
2 仅可娱乐活动
10
2 45°～60°(含60°)
3
3 仅限家务活动和工作
8
3 15°～45°(含30°)
2
4 有独立生活能力
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4 小于0°
0
5 肘关节废用
0
手术满意程度：
C (适于运动员患者)
★非常满意
1 可从事高水平竞技比赛
12
★满意
2 可正常训练
10
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★不满意
3 影响训练50%以下
8
ADL恢复时间：
4 影响训练50%以上
4
工作恢复时间：
5 不能正常训练
0
训练恢复时间：
Ⅲ 伸、屈范围(20分)
竞技比赛恢复时间：
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每降低7度1分
结果
一、关节镜下病理所见
19例患者中，化脓性关节炎1例；类风湿性滑膜炎1例；骨关节病伴骨赘(图2)及游离体形成7例；肱骨小头剥脱性骨软骨炎6例，同时伴有肱、桡关节滑膜嵌入5例(图3)，伴游离体形成3例(图4，5)，伴桡骨头软骨损伤4例(图6)；滑车或桡骨头软骨损伤伴游离体形成各1例；肘关节纤维性粘连带形成2例(图7)，伴大面积软骨损伤、骨赘及游离体形成1例。
图2 鹰嘴窝骨赘增生镜下表现
图3 膜状滑膜嵌入镜下表现
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图4 肱骨小头软骨剥脱成为游离体，卡于肱、桡关节之间
图5 尺骨半月切迹无软骨区游离体，表面平坦
图6 肱骨小头剥脱性骨软骨炎，肱骨小头和
桡骨头软骨均有损伤，伴肱、桡关节滑膜炎
图7 肘关节僵硬，镜下可见鹰嘴窝粗大的粘连带
二、疗效评定结果
19例患者随访4.5个月～4.5年，平均8.6个月。疼痛由术前的平均13.7分，改善至平均28分；在14例有绞锁症状者中，11例症状完全消失，3例偶有轻度绞锁征象。肘关节功能评分由术前的平均9.1分，提高至近20分；肘关节活动度，伸直角度平均达4.3°，屈曲角度平均为132.9°。按改良HSS评分标准,优11例、良7例、失败1例，优良率达94.7%。对患者手术满意程度调查结果显示，非常满意10例、满意8例、不满意1例，满意率为94.7%。约68.4%(13/19)的患者在术后7d左右恢复日常生活与活动，11例运动员及演员，在2周～8个月(平均2.5个月)恢复专项训练，全部重返原专业。
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本组有3例患者因手术定位不准确及术前存在多个游离体而发生桡神经损伤(1例)和游离体遗留(2例)。前者为国家级运动员，术中俯卧位，牵引重量为2kg，因手术入路定位不精确，致术中牵拉或挫伤桡神经。目前已术后1年11个月，腕、指关节背伸肌力近5级，已完全恢复全量训练并参加全国比赛。后2例，1例游离体位于尺骨半月切迹无软骨区，1例于前关节囊内，2例均有多个游离体，已分别随访11个月和12.5个月，目前尚无症状。
讨论
肘关节镜的应用始于1931年[2]，但其临床应用发展缓慢。直至80年代中后期，Andrews等[3]提出，在施行关节镜手术时患者应仰卧位，经前外侧、前内侧及后外侧入路，此时方才界定了肘关节镜手术操作的规范化标准，从此肘关节镜进入了迅速发展的时代。随着临床经验的积累、手术体位和入路的不断改进，肘关节镜手术适应证亦不断扩大，目前已成为治疗肘关节疾患安全而微创的手术，并使桡神经一过性损伤发生率降至0.2%～0.6%[4]。
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肘关节镜的手术适应证:(1)不明原因的肘关节疼痛，而术前又难以明确诊断者，如滑膜嵌入、软骨损伤等；(2)游离体取出；(3)骨赘切除，如鹰嘴、鹰嘴窝等;(4)剥脱性骨软骨炎及软骨损伤的清理；(5)滑膜切除，诸如类风湿性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等，以及化脓性关节炎的冲洗清理术；(6)肘关节挛缩或粘连需行松解术者，但若粘连严重，影响穿刺安全者，则不宜施行肘关节镜手术；(7)桡骨头切除术；(8)网球肘；(9)肘关节内骨折。对有严重肘关节僵硬、肘关节骨或软组织解剖结构严重扭曲、变异或局部感染者，因手术安全性较差被视为肘关节镜手术的禁忌证[3]。
我们自1996年1月开展肘关节镜手术以来，初期，手术切口均采用2～3cm小切口，同时辅以关节镜检查，现在技术条件已逐渐成熟则改用全关节镜下手术。肘关节镜手术具有以下优点:(1)手术效果好，患者恢复快，一般于术后7d左右即可恢复日常生活与活动，运动员多在4～10周恢复训练；(2)手术切口小，创伤小，一般4个小切口，即可完成全关节手术，尤其适用于前后关节腔均需清理的病例；(3)对肘关节损伤及病变范围观察全面，诊断较为确切。如肱骨小头剥脱性骨软骨炎，一般常合并有桡骨头软骨损伤及肱、桡关节滑膜嵌入，手术时这些伴发病变在镜下清晰可见[4]，可一并清除。
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对肘关节镜手术时患者体位的改进，经历了仰卧位、俯卧位、侧卧位的发展过程，自1992年，O＇Driscoll和Morrey发展了侧卧位技术以来，肘关节镜手术的优越性更是显而易见。
实施肘关节镜手术时必须注意:(1)术前进行详细的物理检查，确定诱发疼痛的动作，便于术中确定原因。如本组有1例滑膜嵌入，当前臂旋前外翻挤压时疼痛、不能用力，但旋后外翻时无痛。关节镜下可见旋前时桡骨头回缩至环状韧带内，韧带边缘增生的膜状滑膜嵌入肱、桡关节内(图4)，挤压引起疼痛，而旋后时桡骨头旋出超过韧带上表面，将滑膜推出关节表面故疼痛消失。因而通过前臂旋前外翻挤压试验确诊的患者，手术效果良好。(2)术前须行CT检查，确定病变部位、游离体数目和位置，使关节镜手术的针对性更明确。普通X线检查由于骨组织重叠的原因，对病变部位观察困难，所以很难完全明确游离体的数目，判断准确率仅为75%[3]，尤其对滑车、半月切迹(图6，7)、鹰嘴窝和冠突窝的观察，CT检查常能更准确地判断游离体的数目和位置。本组2例游离体残留者即与术前未行CT检查、对游离体数目判断不准确有关，致手术清除不完全。(3)体位对保证手术成功很重要。当患者于侧卧位时，肘关节固定较仰卧位好，而且经后路手术操作方便。同时侧卧位对气道的管理比俯卧位更容易，患者耐受也好。(4)为避免术中操作损伤神经，术前应用标尺准确标记手术切口；选择安全切口，如内上、外上、外直及后直切口距神经最短距离均在6mm以上[3]；穿刺前先用生理盐水充盈关节腔；穿刺时肘关节屈曲90°；皮下用止血钳钝性分离，避免损伤皮神经；用钝头棒穿刺，避免使用锐性器械；减少器械进出次数等也是保证手术安全的关键。
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参考文献
1，Inglis AE,Pelllcci PM. Total elbow replacement. J Bone Joint Surg(Am),1980,62:1252- 1258.
2，Burman MS. Arthroscopy or the direct visualization of the joints: an experimental cadaveric study. J Bone Joint Surg, 1931, 13:669-695.
3，Andrews JR, St Pierre RK, Carson WG Jr. Arthroscopy of the elbow. Clin Sports Med, 1986, 5:653-662.
4，Baker CL Jr, Jones GL. Arthroscopy of the elbow. Am J Sports Med, 1999, 27:251- 264.
5，Clarke RP. Symptomatic, lateral synovial fringe(plica)of the elbow joint. Arthroscopy, 1988, 4:112-116.
(收稿日期:2000-03-04), http://www.100md.com