联合化疗治疗成人慢性难治性特发性血小板减少性紫癜
作者：季林祥 杨仁池 秦铁军 周世勇 魏嘉王 杨德光 姜尔烈
单位：300020 天津，中国医学科学院、中国协和医科大学血液学研究所、血液病医院
关键词：
中华血液学杂志000913 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种自身免疫性疾病，成年ITP患者多数发展为慢性，约80%的慢性ITP患者对肾上腺皮质激素和(或)脾切除治疗有效[1,2]。约20%的慢性ITP患者对上述两种方案均无效，这类患者即所谓慢性难治性ITP[2]，其治疗非常棘手。Figueroa等[3]于1993年报道用联合化疗治疗8例慢性难治性ITP获得较满意的疗效。我们于1994年开始联合应用长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZT)、高三尖杉酯碱(HHT)和泼尼松等5种药物(或减去其中一种药物)对连续收治的12例慢性难治性ITP患者进行了治疗，取得较为理想的疗效,现将结果报告如下。
, 百拇医药
对象和方法
1 慢性难治性ITP的诊断标准 参考George等[2]的标准略加修改:①血小板低于50×109/L；②病程大于6个月；③肾上腺皮质激素及脾切除治疗均无效；④无引起血小板减少的其它原因。
2 病例选择 除需满足以上标准外，患者需有较严重的皮肤和(或)粘膜出血，或血小板低于20×109/L。本组病例包括了1994年以来在我院连续诊治的满足以上条件的所有病例，共12例。
3 化疗方案 VCR 1～2mg/d,第1天；HHT 1～2mg/d,共 5～7d；泼尼松0.5～1.0mg*kg-1*d-1,共7d；CTX 100～200mg/d，共5～7d；AZT 100mg/d，共5～7d。每疗程间约间隔3周，根据外周血白细胞计数和骨髓涂片评价骨髓受抑制的程度。
, 百拇医药
4 疗效评价 按照第五届全国血栓与止血学术会议修订的标准评价。
结果
1 临床特点 本组病例的临床特点见表1。其中女性10例，男性2例，中位年龄42.5岁(18～68岁)。所有患者均有较严重的皮肤或粘膜出血，例11对泼尼松依赖，脾切除后仍然长期服用泼尼松，当泼尼松用量低于20mg/d时，就出现严重的鼻出血、牙龈出血等，血小板数也随即降至10×109/L以下。
表1 难治性ITP患者的临床特点 例号
年
龄
性别
出血
, 百拇医药 表现
化疗前
病程
化疗前治疗方案
1
50
女
月经过多
>8个月
P、IVIg、VCR、脾切除
2
30
女
, 百拇医药
月经过多
>3年
P、IVIg、VCR、脾切除
3
49
女
月经过多
>9年
P、IVIg、VCR、脾切除
4
55
女
口腔血泡
, 百拇医药
牙龈出血
>4年
P、IVIg、VCR、脾切除
5
68
男
口腔血泡
>6个月
P、IVIg、VCR、脾切除、CTX
6
18
女
鼻出血
, 百拇医药
牙龈出血
>7年
P、IVIg、VCR、脾切除
7
26
女
月经过多
>7年
P、IVIg、脾切除
8
23
女
月经过多
, 百拇医药
>1年
P、IVIg、VCR、脾切除
9
42
女
月经过多
>2年
P、IVIg、VCR、脾切除
10
50
女
月经过多
>3年
, 百拇医药
P、脾切除
11
43
女
月经过多
>2年
P、脾切除
12
29
男
鼻出血
>1年
P、IVIg、VCR、脾切除、肝素
, 百拇医药
牙龈出血
CTX、MTX、CsA
注：P：泼尼松；IVIg：静脉用人血丙种球蛋白；VCR：长春新碱；CTX：环磷酰胺；MTX ：甲氨蝶呤；CsA：环孢菌素
2 疗效 如表2所示，12例患者中有7例获得显效,其中例2和例5基本治愈；3例获得良效；1例进步；1例(例7)无效。
表2 难治性ITP患者的治疗效果 例号
化疗
方案
疗
程
治疗前BPC
, http://www.100md.com
(×109/L)
治疗后BPC
正常时间(d)
最高BPC
(×109/L)
持续
时间
1
CHAOP
1
20
11
, 百拇医药 170
>7个月
2
HOP
2
CHOP
1
10
34
230
>5年
3
CHAOP
2
, http://www.100md.com
11
2
151
>9个月
4
CHAOP
3
4
1
171
25d
5
CAOP
1
, 百拇医药
13
2
425
>2年
6
CAOP
1
10
4
286
>1年
7
CAOP
1
, 百拇医药
CHAOP
4
5
28
18 d
8
CHAOP
1
16
8
180
>8个月
9
CAOP
, 百拇医药
1
11
20
166
>3个月
10
CHAOP
1
24
60
>2个月
11
CHAOP
, 百拇医药 2
20
4
180
15 d
12
CHAOP
5
1
40
20 d
注：C：环磷酰胺；H：高三尖杉酯碱；A：硫唑嘌呤；O：长春新碱；P：泼尼松
3 不良反应 例1和例4出现手指麻木，例7出现脱发，无一例发生骨髓抑制。
, 百拇医药
4 随访结果 中位随访时间8.5(3～63)个月, 例7于结束化疗3个月后死于脑出血。
讨论
为了准确评价联合化疗的疗效，本组病例疗程的确定以下列两点作为依据，即血小板计数和患者的依从性。我们设定6个疗程(约为半年)若无效即停止联合化疗，是否合理有待进一步观察。参 考 文 献
1，Yang RC, Han ZC. Pathogenesis and management of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Int J Hematol, 2000,71:18-24.
2，George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura:a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood, 1996,88:3-40.
3，Figueroa M, Gehlsen J, Hammond D, et al. Combination chemotherapy in refractory immune thrombocytopenic purpura. N Eng J Med, 1993,328:1226-1229.
(收稿日期：2000-02-17), http://www.100md.com
单位：300020 天津，中国医学科学院、中国协和医科大学血液学研究所、血液病医院
关键词：
中华血液学杂志000913 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种自身免疫性疾病，成年ITP患者多数发展为慢性，约80%的慢性ITP患者对肾上腺皮质激素和(或)脾切除治疗有效[1,2]。约20%的慢性ITP患者对上述两种方案均无效，这类患者即所谓慢性难治性ITP[2]，其治疗非常棘手。Figueroa等[3]于1993年报道用联合化疗治疗8例慢性难治性ITP获得较满意的疗效。我们于1994年开始联合应用长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZT)、高三尖杉酯碱(HHT)和泼尼松等5种药物(或减去其中一种药物)对连续收治的12例慢性难治性ITP患者进行了治疗，取得较为理想的疗效,现将结果报告如下。
, 百拇医药
对象和方法
1 慢性难治性ITP的诊断标准 参考George等[2]的标准略加修改:①血小板低于50×109/L；②病程大于6个月；③肾上腺皮质激素及脾切除治疗均无效；④无引起血小板减少的其它原因。
2 病例选择 除需满足以上标准外，患者需有较严重的皮肤和(或)粘膜出血，或血小板低于20×109/L。本组病例包括了1994年以来在我院连续诊治的满足以上条件的所有病例，共12例。
3 化疗方案 VCR 1～2mg/d,第1天；HHT 1～2mg/d,共 5～7d；泼尼松0.5～1.0mg*kg-1*d-1,共7d；CTX 100～200mg/d，共5～7d；AZT 100mg/d，共5～7d。每疗程间约间隔3周，根据外周血白细胞计数和骨髓涂片评价骨髓受抑制的程度。
, 百拇医药
4 疗效评价 按照第五届全国血栓与止血学术会议修订的标准评价。
结果
1 临床特点 本组病例的临床特点见表1。其中女性10例，男性2例，中位年龄42.5岁(18～68岁)。所有患者均有较严重的皮肤或粘膜出血，例11对泼尼松依赖，脾切除后仍然长期服用泼尼松，当泼尼松用量低于20mg/d时，就出现严重的鼻出血、牙龈出血等，血小板数也随即降至10×109/L以下。
表1 难治性ITP患者的临床特点 例号
年
龄
性别
出血
, 百拇医药 表现
化疗前
病程
化疗前治疗方案
1
50
女
月经过多
>8个月
P、IVIg、VCR、脾切除
2
30
女
, 百拇医药
月经过多
>3年
P、IVIg、VCR、脾切除
3
49
女
月经过多
>9年
P、IVIg、VCR、脾切除
4
55
女
口腔血泡
, 百拇医药
牙龈出血
>4年
P、IVIg、VCR、脾切除
5
68
男
口腔血泡
>6个月
P、IVIg、VCR、脾切除、CTX
6
18
女
鼻出血
, 百拇医药
牙龈出血
>7年
P、IVIg、VCR、脾切除
7
26
女
月经过多
>7年
P、IVIg、脾切除
8
23
女
月经过多
, 百拇医药
>1年
P、IVIg、VCR、脾切除
9
42
女
月经过多
>2年
P、IVIg、VCR、脾切除
10
50
女
月经过多
>3年
, 百拇医药
P、脾切除
11
43
女
月经过多
>2年
P、脾切除
12
29
男
鼻出血
>1年
P、IVIg、VCR、脾切除、肝素
, 百拇医药
牙龈出血
CTX、MTX、CsA
注：P：泼尼松；IVIg：静脉用人血丙种球蛋白；VCR：长春新碱；CTX：环磷酰胺；MTX ：甲氨蝶呤；CsA：环孢菌素
2 疗效 如表2所示，12例患者中有7例获得显效,其中例2和例5基本治愈；3例获得良效；1例进步；1例(例7)无效。
表2 难治性ITP患者的治疗效果 例号
化疗
方案
疗
程
治疗前BPC
, http://www.100md.com
(×109/L)
治疗后BPC
正常时间(d)
最高BPC
(×109/L)
持续
时间
1
CHAOP
1
20
11
, 百拇医药 170
>7个月
2
HOP
2
CHOP
1
10
34
230
>5年
3
CHAOP
2
, http://www.100md.com
11
2
151
>9个月
4
CHAOP
3
4
1
171
25d
5
CAOP
1
, 百拇医药
13
2
425
>2年
6
CAOP
1
10
4
286
>1年
7
CAOP
1
, 百拇医药
CHAOP
4
5
28
18 d
8
CHAOP
1
16
8
180
>8个月
9
CAOP
, 百拇医药
1
11
20
166
>3个月
10
CHAOP
1
24
60
>2个月
11
CHAOP
, 百拇医药 2
20
4
180
15 d
12
CHAOP
5
1
40
20 d
注：C：环磷酰胺；H：高三尖杉酯碱；A：硫唑嘌呤；O：长春新碱；P：泼尼松
3 不良反应 例1和例4出现手指麻木，例7出现脱发，无一例发生骨髓抑制。
, 百拇医药
4 随访结果 中位随访时间8.5(3～63)个月, 例7于结束化疗3个月后死于脑出血。
讨论
为了准确评价联合化疗的疗效，本组病例疗程的确定以下列两点作为依据，即血小板计数和患者的依从性。我们设定6个疗程(约为半年)若无效即停止联合化疗，是否合理有待进一步观察。参 考 文 献
1，Yang RC, Han ZC. Pathogenesis and management of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Int J Hematol, 2000,71:18-24.
2，George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura:a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood, 1996,88:3-40.
3，Figueroa M, Gehlsen J, Hammond D, et al. Combination chemotherapy in refractory immune thrombocytopenic purpura. N Eng J Med, 1993,328:1226-1229.
(收稿日期：2000-02-17), http://www.100md.com