粘连松解及连续被动活动治疗膝关节僵直疗效观察
作者：郭永智 刘树清
单位：解放军北京军区总医院，北京 100700
关键词：
现代康复000967
本院自1986～1999年对48例膝关节僵直的病人施行了伸膝装置粘连松解术，术后给予CPM机连续被动活动，取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1资料本组男36例，女12例，年龄9～56岁，病程7个月～6年。病因：股骨干骨折26例，股骨髁间骨折8例，髌骨骨折3例，胫骨平台骨折6例，左膝内侧副韧带损伤2例，膝关节滑膜切除术后3例。关节伸屈活动范围：2例达50°，3例达40°，其余均在30°以内，最小为5°，平均为23°。X线检查：膝关节骨性结构无畸形，关节面完整，间隙存在。
, 百拇医药
1.2方法(1)手术方法①股骨干骨折或股骨髁上骨折引起的膝关节伸直位僵硬。手术取前方“S”形切口，沿股骨骨膜表面松解股中间肌与股骨之间粘连。若股中间肌和髌上囊已经纤维化，则将其切除并注意保留股骨前面的纤维和骨膜覆盖。探查股四头肌扩张部，如有挛缩则在髌骨两侧横行切开扩张部及关节囊，并注意分离关节囊和股骨髁面之间及髌股关节面的粘连。手法屈曲膝关节，检查伸膝装置肌腱挛缩情况，在挛缩腱两侧不同平面部分切断一次延长，避免切断挛缩腱。再手法屈曲膝关节，松解关节内残留的粘连，使膝关节能屈曲到100°～120°，膝关节置于屈曲90°位，放置引流管后关闭切口。本组病例延长股中间肌4例，股直肌3例，股中间肌与髂胫束同时延长3例。②股骨髁间、髌骨、胫骨平台等膝关节内骨折及膝部软组织手术后，引起的膝关节伸直位僵硬。取髌骨内外两侧切口。切开扩张部和关节囊，切除有纤维变性的髌上囊，锐性分离髌股关节粘连和关节囊与两侧股骨髁的粘连。手法屈曲膝关节松解关节内残留粘连。如果膝关节屈曲过程中有回弹现象，则应考虑伸膝装置的粘连和股四头肌的挛缩。可用骨刀沿股骨骨膜表面将股中间肌的粘连分离直至股骨中段，并用手指伸入到股中间肌与股骨之间，屈曲膝关节，用手指触探股四头肌腱的挛缩情况。在不同平面部分切断股四头股腱挛缩部分，再用手法屈曲膝关节，反复推拿几次，使膝关节获得良好的被动屈曲活动。(2)术后处理：根据膝前的皮肤血运和皮肤切口的张力用长腿石膏托将膝关节固定于屈曲90°位或较小的度数。术后24h，白天将患肢放于CPM机上，持续被动活动膝关节。患肢活动角度从30°开始，逐渐增加，膝关节屈曲活动范围以不痛为原则。夜间继续用石膏托固定于屈曲位，10d后达到术中获得的屈曲度数。每日锻炼两次，每次2～4h。持续2周后在进行持续被动活动的同时进行膝关节的主动伸屈锻炼，4周后可进行一般的行走活动。
, 百拇医药
2 结果
本组病例出院时平均屈膝达86°，较术前增加71°。40例患者得到随访。最长随访期14年，最短1年。2例患者膝部髁间粉碎骨折，因病程长，粘连严重，随诊时关节活动度60°左右，较术前增加50°，余病例屈膝功能达90°～130°，平均115°。
3 讨论
3.1膝关节伸直位僵硬原因股骨骨折、关节内骨折、膝部软组织损伤引起伸膝装置挛缩，关节内、外粘连等因素造成[1]。从本组病历手术情况分析，股中间肌是影响膝关节功能的主要因素。股中间肌的纤维化、挛缩，股中间肌与肌骨之间粘连，严重影响膝关节的屈曲。同时由于膝关节的长期伸直位固定，使股四头肌及其肌腱、髌支持带发生挛缩，以及髌上囊、髌股关节等关节内的粘连，均影响膝关节的屈曲。因此手术过程中彻底松解粘连，充分改善膝关节解剖结构上的活动条件，对功能恢复具有相当重要的作用。
, http://www.100md.com
3.2术后应用CPM机对膝关节进行早期连续被动活动是恢复膝关节伸屈功能的关键手术松解后，膝关节可以屈曲到满意程度，但同时造成了新的创面，如不能进行早期的功能活动，可重新发生粘连和挛缩，早期应用CPM机活动，有效地防止了手术创面形成新的粘连和再挛缩，克服术后膝关节伸屈活动丢失现象，同时还能改善关节滑液循环，增加关节软骨营养，刺激关节软骨增生和周围组织的愈合[2]，为膝关节功能恢复提供了解剖学基础。
3.3松解术后膝关节固定角度膝关节僵直后，膝前软组织可发生挛缩，皮肤弹性及伸张性均较差，不能即时适应关节松解后达到的最大屈曲度数，过度屈曲固定膝关节，皮肤和软组织被牵拉，张力增大，使切口血运受到影响，导致切口裂开、感染等并发症。按照本组病例体会，术后可将膝关节固定于90°的屈曲位或以不影响髌前血运为度，固定于较小的度数比较安全。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1999.1630
[2]Salter RB,Parkinson RW,Albright JA.The bio logical effect of CPM on the healing of full-hickness defects inarticular cartilage[J].J Bone Joint Surg(Am),1980,62:1232
收稿日期：1999-12-13, http://www.100md.com
单位：解放军北京军区总医院，北京 100700
关键词：
现代康复000967
本院自1986～1999年对48例膝关节僵直的病人施行了伸膝装置粘连松解术，术后给予CPM机连续被动活动，取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1资料本组男36例，女12例，年龄9～56岁，病程7个月～6年。病因：股骨干骨折26例，股骨髁间骨折8例，髌骨骨折3例，胫骨平台骨折6例，左膝内侧副韧带损伤2例，膝关节滑膜切除术后3例。关节伸屈活动范围：2例达50°，3例达40°，其余均在30°以内，最小为5°，平均为23°。X线检查：膝关节骨性结构无畸形，关节面完整，间隙存在。
, 百拇医药
1.2方法(1)手术方法①股骨干骨折或股骨髁上骨折引起的膝关节伸直位僵硬。手术取前方“S”形切口，沿股骨骨膜表面松解股中间肌与股骨之间粘连。若股中间肌和髌上囊已经纤维化，则将其切除并注意保留股骨前面的纤维和骨膜覆盖。探查股四头肌扩张部，如有挛缩则在髌骨两侧横行切开扩张部及关节囊，并注意分离关节囊和股骨髁面之间及髌股关节面的粘连。手法屈曲膝关节，检查伸膝装置肌腱挛缩情况，在挛缩腱两侧不同平面部分切断一次延长，避免切断挛缩腱。再手法屈曲膝关节，松解关节内残留的粘连，使膝关节能屈曲到100°～120°，膝关节置于屈曲90°位，放置引流管后关闭切口。本组病例延长股中间肌4例，股直肌3例，股中间肌与髂胫束同时延长3例。②股骨髁间、髌骨、胫骨平台等膝关节内骨折及膝部软组织手术后，引起的膝关节伸直位僵硬。取髌骨内外两侧切口。切开扩张部和关节囊，切除有纤维变性的髌上囊，锐性分离髌股关节粘连和关节囊与两侧股骨髁的粘连。手法屈曲膝关节松解关节内残留粘连。如果膝关节屈曲过程中有回弹现象，则应考虑伸膝装置的粘连和股四头肌的挛缩。可用骨刀沿股骨骨膜表面将股中间肌的粘连分离直至股骨中段，并用手指伸入到股中间肌与股骨之间，屈曲膝关节，用手指触探股四头肌腱的挛缩情况。在不同平面部分切断股四头股腱挛缩部分，再用手法屈曲膝关节，反复推拿几次，使膝关节获得良好的被动屈曲活动。(2)术后处理：根据膝前的皮肤血运和皮肤切口的张力用长腿石膏托将膝关节固定于屈曲90°位或较小的度数。术后24h，白天将患肢放于CPM机上，持续被动活动膝关节。患肢活动角度从30°开始，逐渐增加，膝关节屈曲活动范围以不痛为原则。夜间继续用石膏托固定于屈曲位，10d后达到术中获得的屈曲度数。每日锻炼两次，每次2～4h。持续2周后在进行持续被动活动的同时进行膝关节的主动伸屈锻炼，4周后可进行一般的行走活动。
, 百拇医药
2 结果
本组病例出院时平均屈膝达86°，较术前增加71°。40例患者得到随访。最长随访期14年，最短1年。2例患者膝部髁间粉碎骨折，因病程长，粘连严重，随诊时关节活动度60°左右，较术前增加50°，余病例屈膝功能达90°～130°，平均115°。
3 讨论
3.1膝关节伸直位僵硬原因股骨骨折、关节内骨折、膝部软组织损伤引起伸膝装置挛缩，关节内、外粘连等因素造成[1]。从本组病历手术情况分析，股中间肌是影响膝关节功能的主要因素。股中间肌的纤维化、挛缩，股中间肌与肌骨之间粘连，严重影响膝关节的屈曲。同时由于膝关节的长期伸直位固定，使股四头肌及其肌腱、髌支持带发生挛缩，以及髌上囊、髌股关节等关节内的粘连，均影响膝关节的屈曲。因此手术过程中彻底松解粘连，充分改善膝关节解剖结构上的活动条件，对功能恢复具有相当重要的作用。
, http://www.100md.com
3.2术后应用CPM机对膝关节进行早期连续被动活动是恢复膝关节伸屈功能的关键手术松解后，膝关节可以屈曲到满意程度，但同时造成了新的创面，如不能进行早期的功能活动，可重新发生粘连和挛缩，早期应用CPM机活动，有效地防止了手术创面形成新的粘连和再挛缩，克服术后膝关节伸屈活动丢失现象，同时还能改善关节滑液循环，增加关节软骨营养，刺激关节软骨增生和周围组织的愈合[2]，为膝关节功能恢复提供了解剖学基础。
3.3松解术后膝关节固定角度膝关节僵直后，膝前软组织可发生挛缩，皮肤弹性及伸张性均较差，不能即时适应关节松解后达到的最大屈曲度数，过度屈曲固定膝关节，皮肤和软组织被牵拉，张力增大，使切口血运受到影响，导致切口裂开、感染等并发症。按照本组病例体会，术后可将膝关节固定于90°的屈曲位或以不影响髌前血运为度，固定于较小的度数比较安全。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1999.1630
[2]Salter RB,Parkinson RW,Albright JA.The bio logical effect of CPM on the healing of full-hickness defects inarticular cartilage[J].J Bone Joint Surg(Am),1980,62:1232
收稿日期：1999-12-13, http://www.100md.com