婴幼儿先心术后的呼吸道管理
作者：惠慰 陈张根 贾兵
单位：上海医科大学附儿童 医院心血管中心，200032
关键词：婴幼儿；先天性心脏病；外科手术；呼吸道管理
中国急救医学000906 [摘 要] 目的 探讨婴幼儿先心术后呼吸道管理。方法 收治婴幼儿先心术后病例96例，平均年龄16±7.8个月，平均体重10±5.2千克。 其 中93例接受Ⅰ期根治术，3例接受姑息性手术。术后呼吸机通气采用定容或西门子300的压力 调节定容模式(PRVC)。部分病例术后接受吸入一氧化氮(NO)和外源性肺表面活性物质(PS)治 疗。结果 术后呼吸机辅助时间3.5～84小时，平均8.6小时。ICU 期间呼吸道感染率8.2%(8/96)，肺不张发生率7.2%(7/96)。术后近期死亡率6.2%(6/9 6)，死亡原因低心排综合征3例、严重感染2例、出血1例。结论 婴 幼儿先心术后呼吸道管理有其自身特点，抓住这些特点就可以使手术的死亡率、并发症的发 生率进一步下降，从而获满意的疗效。
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[中图分类号] R 726.19；R 541.1 [文献标识 码] A [文章编号] 1002-1949(2000)09-0519 -02
Postoperative respiratory management of infants with congenital heart diseases
HUI Wei,CHEN Zhang-gen,JIA Bing.Cardiovascular Center,Children′s Hos pital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032，China
[Abstract] Objective To discuss the postoperative respiratory manag ement of infants with congenital heart diseases(CHD).Methods Our ICU received 96 post-cardiac operation patients aged less than 3 y ears old.Mean age was 16±7.8 months,mean body weight was 10±5.2 kg.Correctiv e operation was done in 93 cases while the other 3 cases received palliative pro cedure.Postoperative ventilating modes included volume control(VC),pressure regu lated volume control (PRVC).Some cases also received inhaled nitric oxide and ex ogenous pulmonary surfactant.Results Ventilating time varie d from 3.5 hours to 84 hours,with the mean time 8.6 hours.During the ICU stage,t he respiratory infection rate was 8.2%(8/96).Pulmonary atelectasis was found in 7.2%(7/96) patients.Postoperative early mortality was 6.2%(/96) attributed to lo w cardiac output in 3,severe infection in 2 and bleeding in 1.Conclus ions The infants with congenital heart diseases have their own charact ers in postoperative respiratory management.Manipulating according to these char acters will lead to a more satisfied outcome.
, 百拇医药
[Key words] Infant; Congenital heart defects; Operation ; Respiratory management
婴幼儿先天性心脏病术后呼吸系统的并发症是直接影响手术预后的重要因素。由于婴幼儿呼吸系统在出生后尚处于不断发育完善的过程中，其心脏术后呼吸道管理呈现出与年长儿不同 的 特点。本文总结了我科心脏外科监护室从1997年4月至1999年4月收治的婴幼儿心脏术后病例 96例的呼吸道管理资料，对有关术后呼吸机的使用、肺表面活性物质及吸入一氧化氮的运用 进行了探讨。
1 材料和方法
1997年4月至1999年4月心脏外科监护室共收治婴幼儿先心术后病例96例，平均年龄16±7.8 个 月，平均体重10±5.2 kg。体重最轻为3千克，年龄最小为47天。病种包括室间隔缺损伴肺 动脉高压、完全或部分性房室隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法络四联症、全肺或 部分肺静脉异位引流、动脉单干、三房心、右室双出口等。93例行Ⅰ期根治术，3例行姑息 性手术。术后控制性机械通气一般采用定容模式，近期部分病例使用西门子300的压力调节 定容模式(pressure regulated volume control)。停机指征包括患儿循环稳定，自主呼吸 活跃有力，吸入氧浓度0.4前提下血氧分压大于70 mmHg，血二氧化碳分压小于45 mmHg(如 患儿有躁动可放宽)，无大量呼吸道分泌物，无液、气胸。镇静肌松药使用指 征包括需要继续机械通气，患儿的躁动影响呼吸循环功能，轻度过度通气难以奏效，使用原 则为肌松药、麻醉药、镇静药交替使用。术后常规予青霉素和先锋5号预防感染，严重的感 染应用头孢第二、三代药物或根据药敏选择。反应性肺动脉高压病例常规予镇静、延长 机械通气时间、过度通气使PCO2维持在25～30 mmHg和应用扩血管药物，上述措施无效 予吸入一氧化氮。
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2 结果
术后呼吸机辅助时间3.5～84小时，平均8.6小时，停机均为一次成功，无再插管。31%(30 例)的患儿停机前血氧分压低于90 mmHg。术后近期死亡率6.2%(6/96)，死亡原因为低心排 综合征(3例)、严重感染(2例)、出血(1例)。住ICU 2天～2周，平均4.6天。ICU期间呼 吸道感染率8.2%(8/96)，机械通气不足2天者为6%，大于2天者为15%。痰培养显示病原菌 为草绿色链球菌(3例)、肺炎克雷伯杆菌(2例)、奈瑟氏菌(1例)，绿脓杆菌(1例)，鲍氏不动 杆菌和大肠杆菌混合感染(1例)。肺不张发生率7.2%(7/96)，气胸和纵膈气肿2.1%(2/96 )。
3 讨论
3.1 呼吸机的运用
3.1.1 使用模式 大多选用定容模式，也就是按预设的潮气量或分钟通气量供气。然而 定容模式也有其固有的缺陷，例如供气压力不稳定，供气压力易偏高，容易造成肺部气压伤 ，甚至气胸、纵隔气肿等，而婴幼儿的肺脏比较娇嫩，研究表明人类肺脏在生后2岁才逐步 发育成熟，在此以前过高的供气压力更易造成包括支气管肺发育不良等严重并发症。至于 定压模式虽然有供气压力稳定、安全的优点，但如果出现肺顺应性下降、气道梗阻等情况往 往不能保证通气量。虽然一些呼吸机配备了压力、通气量的监测系统，但终究不能从根本上 解决上述矛盾。我们ICU近期使用的呼吸机SV300，能够提供崭新的兼有定容和定压模式 优点的通气模式，从而很好解决了这个问题。在SV300的PRVC模式下呼吸机经常根据气道阻 力、肺顺应性等参数调整自己的供气压力，每次调整为3 cmH2O，使其总是以最小的供气 压力完成预设的潮气量。
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3.1.2 肌松药的使用和停机指征 多数人士认为心脏手术后重危儿宜保持镇静，使其 不致因烦躁引起心肺状况恶化，从而能够逐步从手术打击中恢复[1]。我们也发 现随着呼吸机辅助通气时间的延长，患者呼吸道感染的发生率明显上升，本组资料显示术后 48小时内停机和48小时以后停机两组的呼吸道感染发生率有显著差异。虽然呼吸道感染最终 大多得到控制，但其进一步延长了患儿的呼吸机辅助时间，影响了术后恢复，部分患儿因此 而心肺功能恶化，出现顽固性肺动脉高压或进而造成败血症，危及患儿生命。此外延长呼吸 机辅助时间还会导致呼吸机依赖，增加婴幼儿发生继发性支气管肺发育不良等并发症的危险 。同时婴幼儿尤其是新生儿中枢神经系统尚未发育成熟，自身觉醒水平不高，加上肝脏代谢 功能、肾脏排泄功能相对较差易致药物蓄积，多次运用镇静药物后往往造成其长时间没有自 主呼吸而人为延长呼吸机使用时间。再者我们发现婴幼儿先心术后成功停机前的平均血氧分 压往往较低，与呼吸机轻微的对抗就能使其经皮氧分压下降(这可能是因为小年龄患者卵圆 孔未闭的比例大，胸腔压力的暂时升高可导致一过性经房水平的右向左分流)，但这并不妨 碍顺利停机，相反这些患儿停机以后血氧分压往往会较前增高。因此我们认为婴幼儿先心手 术后应做到①严格控制镇静肌松药物的用量和使用次数；②考虑停机指征时应综合分析， 不能仅靠血气结果作决定。
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3.2 吸入一氧化氮的局限性
根据我科以往数例治疗的经验和文献报道，吸入一氧化氮对于先心术后肺动脉高压的防治是 安 全有效的[2]。由于一氧化氮气体是选择性的肺动脉扩张剂，对体循环影响甚小， 所以较通常的扩血管药物有着很大的优势。一般对于术后反应性肺高压，低浓度的一氧化氮 即能产生显著的效果。然而本组1例患儿吸入一氧化氮浓度至40 ppm，肺动脉压仅轻微下降 。分 析原因可能与其肺部严重的炎症有关。炎症造成肺小血管受压、闭塞，炎症也可影响一氧化 氮的弥散，对由此引起的肺循环阻力增高吸入一氧化氮效果欠佳[3]。所以心脏术 后肺动脉高压的防治需要采用综合措施，尤其对于术后反应性肺高压较多的婴幼儿，防治呼 吸道感染是其中重要的一环。
3.3 肺表面活性物质的运用 尽管研究表明先心体外循术后肺表面活性物质明显降低 [4]，其主要发生机制：①体外循环时补体激活、血小板和粒细胞聚集以及自由基的脂 质过氧化损伤肺泡Ⅱ型细胞，导致肺表面活性物质合成或释放减少；②体外循环时血浆蛋白 尤其是纤维蛋白原和纤维蛋白单体、细胞膜脂类、游离血红蛋白均可作为肺表面活性物质的 抑制物而降低其活性，然而体外循环术后真正需要外源性肺表面活性物质治疗的并不多。外 源性肺表面活性物质的运用指征仍然是临床上值得探讨的问题。通过本组1例的成功运用和 以往一些病例的使用，我们的体会：①外源性肺表面活性物质的应用指征应该包括有引起 内源性肺表面活性物质严重缺乏的病因如灌注肺、大量输血、长时间体外循环等，一般的治 疗措施不能改善患者的低氧血症，患者的呼吸机通气压力异常升高、肺顺应性进行性下降， 胸片提示呼吸窘迫综合征样改变。②尽早运用外源性肺表面活性物质是治疗成功的关键。肺 表面活性物质的缺乏使肺泡表面张力增大而肺泡萎陷，萎陷的肺泡使通气-血流比率失调造 成低氧血症，持续的低氧血症又可以使肺泡功能进一步下降导致恶性循环。如果不于早期给 予替代治疗及时阻断这一恶性循环，外源性肺表面活性物质将很难进入萎陷的肺泡发挥作用 。本组这例病人就是在出现通气压力异常升高，血氧分压逐步下降后及时给予替代治疗而获 得成功。
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4 结论
婴功儿先心术后呼吸道管理有其自身特点，婴幼儿呼吸系统易受机械通气损伤，易受环境影 响，易感染，抓住这些特点，综合运用一些先进的治疗技术和管理手段就可以使手术的死亡 率、并发症的发生率进一步下降，从而获得满意的疗效。
[参考文献]
[1]Sumner E,Stark J.Postoperative Care[M].In：Surgery for Congenital Heart Defects.2nd Edition(Stark J,Leal M,eds),1994.167.
[2]Zobel G.Inhaled nitric oxide in infants and childeren after op en heart surgery[J].J Cardiovasc Surg，1998，39:79-86.
[3]徐卓明，苏肇伉.小儿先天性心脏病肺动脉高压的治疗进展[J].国外医学 心血管疾病分册，1998，3：143-146.
[4]邢泉生，张善通.体外循环后肺表面活性物质与肺功能的关系[J].中华胸 心血管外科杂志，1998，1：7-9.
[收稿：1999-07-22，修回：2000-03-08], 百拇医药
单位：上海医科大学附儿童 医院心血管中心，200032
关键词：婴幼儿；先天性心脏病；外科手术；呼吸道管理
中国急救医学000906 [摘 要] 目的 探讨婴幼儿先心术后呼吸道管理。方法 收治婴幼儿先心术后病例96例，平均年龄16±7.8个月，平均体重10±5.2千克。 其 中93例接受Ⅰ期根治术，3例接受姑息性手术。术后呼吸机通气采用定容或西门子300的压力 调节定容模式(PRVC)。部分病例术后接受吸入一氧化氮(NO)和外源性肺表面活性物质(PS)治 疗。结果 术后呼吸机辅助时间3.5～84小时，平均8.6小时。ICU 期间呼吸道感染率8.2%(8/96)，肺不张发生率7.2%(7/96)。术后近期死亡率6.2%(6/9 6)，死亡原因低心排综合征3例、严重感染2例、出血1例。结论 婴 幼儿先心术后呼吸道管理有其自身特点，抓住这些特点就可以使手术的死亡率、并发症的发 生率进一步下降，从而获满意的疗效。
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[中图分类号] R 726.19；R 541.1 [文献标识 码] A [文章编号] 1002-1949(2000)09-0519 -02
Postoperative respiratory management of infants with congenital heart diseases
HUI Wei,CHEN Zhang-gen,JIA Bing.Cardiovascular Center,Children′s Hos pital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032，China
[Abstract] Objective To discuss the postoperative respiratory manag ement of infants with congenital heart diseases(CHD).Methods Our ICU received 96 post-cardiac operation patients aged less than 3 y ears old.Mean age was 16±7.8 months,mean body weight was 10±5.2 kg.Correctiv e operation was done in 93 cases while the other 3 cases received palliative pro cedure.Postoperative ventilating modes included volume control(VC),pressure regu lated volume control (PRVC).Some cases also received inhaled nitric oxide and ex ogenous pulmonary surfactant.Results Ventilating time varie d from 3.5 hours to 84 hours,with the mean time 8.6 hours.During the ICU stage,t he respiratory infection rate was 8.2%(8/96).Pulmonary atelectasis was found in 7.2%(7/96) patients.Postoperative early mortality was 6.2%(/96) attributed to lo w cardiac output in 3,severe infection in 2 and bleeding in 1.Conclus ions The infants with congenital heart diseases have their own charact ers in postoperative respiratory management.Manipulating according to these char acters will lead to a more satisfied outcome.
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[Key words] Infant; Congenital heart defects; Operation ; Respiratory management
婴幼儿先天性心脏病术后呼吸系统的并发症是直接影响手术预后的重要因素。由于婴幼儿呼吸系统在出生后尚处于不断发育完善的过程中，其心脏术后呼吸道管理呈现出与年长儿不同 的 特点。本文总结了我科心脏外科监护室从1997年4月至1999年4月收治的婴幼儿心脏术后病例 96例的呼吸道管理资料，对有关术后呼吸机的使用、肺表面活性物质及吸入一氧化氮的运用 进行了探讨。
1 材料和方法
1997年4月至1999年4月心脏外科监护室共收治婴幼儿先心术后病例96例，平均年龄16±7.8 个 月，平均体重10±5.2 kg。体重最轻为3千克，年龄最小为47天。病种包括室间隔缺损伴肺 动脉高压、完全或部分性房室隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法络四联症、全肺或 部分肺静脉异位引流、动脉单干、三房心、右室双出口等。93例行Ⅰ期根治术，3例行姑息 性手术。术后控制性机械通气一般采用定容模式，近期部分病例使用西门子300的压力调节 定容模式(pressure regulated volume control)。停机指征包括患儿循环稳定，自主呼吸 活跃有力，吸入氧浓度0.4前提下血氧分压大于70 mmHg，血二氧化碳分压小于45 mmHg(如 患儿有躁动可放宽)，无大量呼吸道分泌物，无液、气胸。镇静肌松药使用指 征包括需要继续机械通气，患儿的躁动影响呼吸循环功能，轻度过度通气难以奏效，使用原 则为肌松药、麻醉药、镇静药交替使用。术后常规予青霉素和先锋5号预防感染，严重的感 染应用头孢第二、三代药物或根据药敏选择。反应性肺动脉高压病例常规予镇静、延长 机械通气时间、过度通气使PCO2维持在25～30 mmHg和应用扩血管药物，上述措施无效 予吸入一氧化氮。
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2 结果
术后呼吸机辅助时间3.5～84小时，平均8.6小时，停机均为一次成功，无再插管。31%(30 例)的患儿停机前血氧分压低于90 mmHg。术后近期死亡率6.2%(6/96)，死亡原因为低心排 综合征(3例)、严重感染(2例)、出血(1例)。住ICU 2天～2周，平均4.6天。ICU期间呼 吸道感染率8.2%(8/96)，机械通气不足2天者为6%，大于2天者为15%。痰培养显示病原菌 为草绿色链球菌(3例)、肺炎克雷伯杆菌(2例)、奈瑟氏菌(1例)，绿脓杆菌(1例)，鲍氏不动 杆菌和大肠杆菌混合感染(1例)。肺不张发生率7.2%(7/96)，气胸和纵膈气肿2.1%(2/96 )。
3 讨论
3.1 呼吸机的运用
3.1.1 使用模式 大多选用定容模式，也就是按预设的潮气量或分钟通气量供气。然而 定容模式也有其固有的缺陷，例如供气压力不稳定，供气压力易偏高，容易造成肺部气压伤 ，甚至气胸、纵隔气肿等，而婴幼儿的肺脏比较娇嫩，研究表明人类肺脏在生后2岁才逐步 发育成熟，在此以前过高的供气压力更易造成包括支气管肺发育不良等严重并发症。至于 定压模式虽然有供气压力稳定、安全的优点，但如果出现肺顺应性下降、气道梗阻等情况往 往不能保证通气量。虽然一些呼吸机配备了压力、通气量的监测系统，但终究不能从根本上 解决上述矛盾。我们ICU近期使用的呼吸机SV300，能够提供崭新的兼有定容和定压模式 优点的通气模式，从而很好解决了这个问题。在SV300的PRVC模式下呼吸机经常根据气道阻 力、肺顺应性等参数调整自己的供气压力，每次调整为3 cmH2O，使其总是以最小的供气 压力完成预设的潮气量。
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3.1.2 肌松药的使用和停机指征 多数人士认为心脏手术后重危儿宜保持镇静，使其 不致因烦躁引起心肺状况恶化，从而能够逐步从手术打击中恢复[1]。我们也发 现随着呼吸机辅助通气时间的延长，患者呼吸道感染的发生率明显上升，本组资料显示术后 48小时内停机和48小时以后停机两组的呼吸道感染发生率有显著差异。虽然呼吸道感染最终 大多得到控制，但其进一步延长了患儿的呼吸机辅助时间，影响了术后恢复，部分患儿因此 而心肺功能恶化，出现顽固性肺动脉高压或进而造成败血症，危及患儿生命。此外延长呼吸 机辅助时间还会导致呼吸机依赖，增加婴幼儿发生继发性支气管肺发育不良等并发症的危险 。同时婴幼儿尤其是新生儿中枢神经系统尚未发育成熟，自身觉醒水平不高，加上肝脏代谢 功能、肾脏排泄功能相对较差易致药物蓄积，多次运用镇静药物后往往造成其长时间没有自 主呼吸而人为延长呼吸机使用时间。再者我们发现婴幼儿先心术后成功停机前的平均血氧分 压往往较低，与呼吸机轻微的对抗就能使其经皮氧分压下降(这可能是因为小年龄患者卵圆 孔未闭的比例大，胸腔压力的暂时升高可导致一过性经房水平的右向左分流)，但这并不妨 碍顺利停机，相反这些患儿停机以后血氧分压往往会较前增高。因此我们认为婴幼儿先心手 术后应做到①严格控制镇静肌松药物的用量和使用次数；②考虑停机指征时应综合分析， 不能仅靠血气结果作决定。
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3.2 吸入一氧化氮的局限性
根据我科以往数例治疗的经验和文献报道，吸入一氧化氮对于先心术后肺动脉高压的防治是 安 全有效的[2]。由于一氧化氮气体是选择性的肺动脉扩张剂，对体循环影响甚小， 所以较通常的扩血管药物有着很大的优势。一般对于术后反应性肺高压，低浓度的一氧化氮 即能产生显著的效果。然而本组1例患儿吸入一氧化氮浓度至40 ppm，肺动脉压仅轻微下降 。分 析原因可能与其肺部严重的炎症有关。炎症造成肺小血管受压、闭塞，炎症也可影响一氧化 氮的弥散，对由此引起的肺循环阻力增高吸入一氧化氮效果欠佳[3]。所以心脏术 后肺动脉高压的防治需要采用综合措施，尤其对于术后反应性肺高压较多的婴幼儿，防治呼 吸道感染是其中重要的一环。
3.3 肺表面活性物质的运用 尽管研究表明先心体外循术后肺表面活性物质明显降低 [4]，其主要发生机制：①体外循环时补体激活、血小板和粒细胞聚集以及自由基的脂 质过氧化损伤肺泡Ⅱ型细胞，导致肺表面活性物质合成或释放减少；②体外循环时血浆蛋白 尤其是纤维蛋白原和纤维蛋白单体、细胞膜脂类、游离血红蛋白均可作为肺表面活性物质的 抑制物而降低其活性，然而体外循环术后真正需要外源性肺表面活性物质治疗的并不多。外 源性肺表面活性物质的运用指征仍然是临床上值得探讨的问题。通过本组1例的成功运用和 以往一些病例的使用，我们的体会：①外源性肺表面活性物质的应用指征应该包括有引起 内源性肺表面活性物质严重缺乏的病因如灌注肺、大量输血、长时间体外循环等，一般的治 疗措施不能改善患者的低氧血症，患者的呼吸机通气压力异常升高、肺顺应性进行性下降， 胸片提示呼吸窘迫综合征样改变。②尽早运用外源性肺表面活性物质是治疗成功的关键。肺 表面活性物质的缺乏使肺泡表面张力增大而肺泡萎陷，萎陷的肺泡使通气-血流比率失调造 成低氧血症，持续的低氧血症又可以使肺泡功能进一步下降导致恶性循环。如果不于早期给 予替代治疗及时阻断这一恶性循环，外源性肺表面活性物质将很难进入萎陷的肺泡发挥作用 。本组这例病人就是在出现通气压力异常升高，血氧分压逐步下降后及时给予替代治疗而获 得成功。
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4 结论
婴功儿先心术后呼吸道管理有其自身特点，婴幼儿呼吸系统易受机械通气损伤，易受环境影 响，易感染，抓住这些特点，综合运用一些先进的治疗技术和管理手段就可以使手术的死亡 率、并发症的发生率进一步下降，从而获得满意的疗效。
[参考文献]
[1]Sumner E,Stark J.Postoperative Care[M].In：Surgery for Congenital Heart Defects.2nd Edition(Stark J,Leal M,eds),1994.167.
[2]Zobel G.Inhaled nitric oxide in infants and childeren after op en heart surgery[J].J Cardiovasc Surg，1998，39:79-86.
[3]徐卓明，苏肇伉.小儿先天性心脏病肺动脉高压的治疗进展[J].国外医学 心血管疾病分册，1998，3：143-146.
[4]邢泉生，张善通.体外循环后肺表面活性物质与肺功能的关系[J].中华胸 心血管外科杂志，1998，1：7-9.
[收稿：1999-07-22，修回：2000-03-08], 百拇医药